Mein Zahn schmerzt, aber auf dem Röntgenbild ist nichts zu sehen: Kann es ein Riss im Zahn oder eine Wurzelfraktur sein?

Ein herkömmliches Röntgenbild hält fest, wie stark der Strahl auf seinem Weg durch den Zahn abgeschwächt wird. Ein Riss ist dagegen meist ein haarfeiner Spalt; solange der Strahl nicht in dessen Richtung verläuft, überdeckt ihn die Dichte des übrigen Zahns, und auf dem Bild bleibt keine Spur. Deshalb sieht man auf dem Röntgenbild oft nicht den Riss selbst, sondern seine Folgen: Knochenverlust um die Wurzel, einen Entzündungsschatten an der Wurzelspitze. In der Registerstudie zu Zähnen mit Riss, die das nationale zahnärztliche Praxisforschungsnetzwerk der USA mit 209 Zahnärztinnen und Zahnärzten durchführte und in der 2.858 Patientinnen und Patienten drei Jahre lang beobachtet wurden, waren nur 2 % der mit bloßem Auge sichtbaren Risse auch auf dem Röntgenbild erkennbar. Der Satz „Auf dem Röntgenbild ist nichts zu sehen“ sagt also nicht, dass es keinen Riss gibt, sondern dass das Röntgenbild diese Frage nicht beantworten kann.

Dieselbe Studie hat auch eine verbreitete Annahme ins Wanken gebracht. Beim Stichwort Riss im Zahn denkt man zuerst an den scharfen Schmerz, der in dem Moment kommt, in dem Sie nach dem Zubeißen loslassen; auch die Übersichtsarbeit im Japanese Dental Science Review beschreibt ihn als typisches Merkmal eines Zahns mit Riss. In der Registerstudie reagierten jedoch 37 % der Zähne mit Schmerz auf Kälte und 16 % auf Aufbiss; bei 13 % trat der Schmerz spontan auf. Die Autoren bezeichnen das als den überraschendsten Befund der Studie. Pressen oder Knirschen, die Tatsache, dass es sich um einen Molaren handelte, und ein Riss an der nach hinten weisenden Fläche des Zahns waren mit Beschwerden verbunden.

Die Einteilung, die die meisten Übersichtsarbeiten verwenden, stammt von der American Association of Endodontists und ordnet Längsrisse im Zahn fünf Gruppen zu. Die erste sind Haarrisse, die auf den Zahnschmelz beschränkt bleiben; sie verursachen keine Schmerzen. Die zweite ist die Höckerfraktur: ein Riss, der an der Kaufläche beginnt, ins Dentin vordringt, im Bereich des Zahnhalses endet und einen Höcker abtrennt. Die dritte ist der Zahn mit Riss im engeren Sinn: ein unvollständiger Bruch, der von der Kaufläche zur Wurzel hin verläuft und den Zahn noch nicht in zwei Teile getrennt hat. Die klinische Übersichtsarbeit beschreibt diese Gruppe als die häufigste und zugleich als die mit dem wechselhaftesten Verlauf. Die vierte ist der gespaltene Zahn, bei dem der Riss den Zahn vollständig in zwei Teile getrennt hat. Die fünfte ist die vertikale Wurzelfraktur: ein Bruch, der längs in der Wurzel verläuft. In den ersten drei Gruppen bleibt der Zahn meist erhalten; bei den letzten beiden verschiebt sich das Gespräch meist von der Rettung des Zahns zu der Frage, was an seine Stelle tritt.

Die Diagnose stellt kein einzelner Test; Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt fügt mehrere Hinweise zusammen. Beim Aufbisstest werden die Höcker einzeln belastet, und es wird die Stelle gesucht, an der beim Loslassen der Schmerz kommt; die Übersichtsarbeit schreibt auch, dass dieser Test das Risiko birgt, den Riss weiter voranzutreiben. Der Kältetest zeigt den Zustand des Nervs. Wird starkes Licht durch den Zahn geschickt, unterbricht der Riss das Licht. Ein Farbstoff zeigt, wo der Riss liegt, aber nicht, wie tief er reicht. Dieselbe Übersichtsarbeit hält fest, dass Risse unter 18 Mikrometer Breite mit bloßem Auge schwer zu erkennen sind und deshalb ein Mikroskop verwendet wird. In der Registerstudie waren Karies, Aufbissschmerz, ein auf dem Röntgenbild sichtbarer Riss und spontaner Schmerz die wichtigsten Befunde, die die Zahnärztinnen und Zahnärzte zu einer Behandlung bewogen.

Weil die digitale Volumentomografie (DVT) den Zahn dreidimensional zeigt, wirkt sie auf den ersten Blick wie das Werkzeug, das das Problem löst, doch ihre Grenzen sind deutlich. Die japanische Übersichtsarbeit schreibt, dass Risse unter 50 Mikrometer selbst mit geeigneten Einstellungen im DVT schwer zu erkennen sind und dass die Artefakte, die Füllungen im Bild erzeugen, die Beurteilung zusätzlich erschweren. Bei der vertikalen Wurzelfraktur sieht es etwas besser aus. Die 2024 in BMC Medical Imaging veröffentlichte Metaanalyse ermittelt eine Sensitivität von 0,51 für das herkömmliche Röntgenbild und von 0,70 für das DVT; grob gesagt erkennt das DVT von zehn tatsächlich gebrochenen Wurzeln sieben, das Röntgenbild fünf. In derselben Analyse zeigt sich bei der Neigung zu Fehlalarmen kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Verfahren, und 19 der 23 einbezogenen Studien wurden nicht im Mund, sondern an gezogenen Zähnen durchgeführt.

Bei wurzelgefüllten Zähnen wird es noch schwieriger: In einer Untergruppe derselben BMC-Analyse liegt die Sensitivität des DVT bei wurzelgefüllten Wurzeln bei 0,76, bei Wurzeln ohne Füllung bei 0,91. In der 2025 im International Journal of Dentistry veröffentlichten Metaanalyse, die hundert Laborstudien zusammenfasst, veränderte die Wurzelfüllung allein das Ergebnis nicht signifikant; den deutlichen Rückgang verursachte der Metallstift, mit dem die Sensitivität auf 0,56 sank, und auch unvollständige Brüche sind deutlich schwerer zu erkennen als vollständige (0,52 gegenüber 0,75). Aufnahmen mit kleinerer Voxelgröße, also mit höherer Auflösung, verbessern das Ergebnis bei Zähnen mit Stift. Die Autoren schreiben auch offen, dass sich die im Labor erreichte Bildqualität im Mund nicht erreichen lässt und dass gut angelegte Studien an echten Patientinnen und Patienten nötig sind. Für die Praxis bedeutet das: Ein unauffälliges DVT schließt einen Bruch nicht aus, und eine Linie, die wie ein Bruch aussieht, ist für sich allein noch kein Urteil.

Die vertikale Wurzelfraktur tritt überwiegend an wurzelbehandelten Zähnen auf. Die Übersichtsarbeit im Journal of Personalized Medicine schreibt, dass die berichtete Häufigkeit bei wurzelgefüllten Zähnen je nach Studie in einem sehr weiten Bereich zwischen 3,69 % und 25 % schwankt, und zählt übermäßigen Dentinabtrag, eine zu starke Erweiterung des Kanals bei der Vorbereitung für den Stift und zu hohen Druck beim Füllen des Wurzelkanals zu den Risikofaktoren. Sie verläuft leise: Starke Schmerzen sind selten, häufiger ist ein dumpfes Unbehagen. Ihr klinisches Kennzeichen ist eine schmale, tiefe Tasche an einer einzigen Stelle, die auf der Bruchlinie liegt (in 64 bis 93 % der Fälle), und eine Fistelöffnung, die eher nahe am Zahnfleischrand als an der Wurzelspitze liegt (in 35 bis 42 %). Typisch auf dem Röntgenbild ist ein Saum, der die Wurzel umgibt, oder ein Schatten, der an den Buchstaben J erinnert; bei 13 bis 14 % der Brüche ist auf dem Röntgenbild jedoch überhaupt kein Schatten zu sehen. Laut der Übersichtsarbeit ist der Goldstandard für die sichere Diagnose, den Bereich mit einem kleinen Eingriff freizulegen und den Bruch direkt zu sehen.

Dass eine vertikale Wurzelfraktur meist mit dem Verlust des Zahns endet, liegt nicht an der Größe des Bruchs, sondern an seiner Lage. Die Linie verläuft im Knochen entlang der Wurzeloberfläche und öffnet den Bakterien einen Weg, der sich nicht verschließen lässt; je weiter der Bruch fortschreitet, desto mehr Knochen baut sich um ihn herum ab. Wege wie das Kleben des Bruchs oder das Ziehen des Zahns, um ihn außerhalb des Mundes zu kleben und dann wieder einzusetzen, wurden versucht, doch die Evidenz stützt sich auf kleine Fallserien: In einer Serie von 26 Zähnen, bei denen das letztgenannte Verfahren angewendet wurde, waren nach einem Jahr 88,5 % und nach fünf Jahren 59,3 % der Zähne noch im Mund. Bei mehrwurzeligen Backenzähnen kann die Entfernung der gebrochenen Wurzel eine Möglichkeit sein. Die Übersichtsarbeit schreibt, dass die Langzeitergebnisse dieser Wege noch nicht bekannt sind.

Die andere Seite des Bildes ist ebenso wichtig: Die meisten Zähne mit Riss gehen nicht verloren. In der Registerstudie waren nach drei Jahren 98 % der Zähne noch im Mund, nur 3 % sind gebrochen, und 91 % dieser Brüche waren Teilbrüche wie der Verlust eines Höckers, die die Wurzel nicht betrafen. Für Zähne mit Riss, die eine Wurzelbehandlung brauchen, berichten zwei systematische Übersichtsarbeiten, die die Übersichtsarbeit in Clinical and Experimental Dental Research anführt, Überlebensraten zwischen 84,1 % und 88 % über 12 bis 60 Monate; eine rissbedingte Tasche vor der Behandlung gehört zu den Faktoren, die das Ergebnis am stärksten verschlechtern.

Mit unserem Arbeitsbereich überschneidet sich dieses Thema nur an einer schmalen Stelle. Diagnose und Behandlung eines einzelnen Zahns mit Riss sind Sache Ihrer eigenen Zahnärztin oder Ihres eigenen Zahnarztes oder einer Fachpraxis für Endodontie. Uns betrifft das Thema erst, wenn mehrere Zähne verloren gegangen sind oder kurz vor dem Verlust stehen; dann wird die Entscheidung über den einzelnen Zahn Teil eines Plans, der viele Zähne gemeinsam betrachtet.

Die folgende Unterscheidung zeigt die allgemeine Linie, die sich in den Übersichtsarbeiten und in der Registerstudie abzeichnet. Über Ihren Zahn entscheidet die Zahnärztin oder der Zahnarzt, die oder der ihn untersucht.

Die folgende Reihenfolge zeigt die Schritte, die bei einem Zahn mit unauffälligem Röntgenbild, aber anhaltenden Beschwerden im Allgemeinen gegangen werden. Ein Teil der Schritte ist im selben Termin erledigt; die sichere Diagnose steht manchmal erst fest, wenn die Füllung entfernt oder der Bereich freigelegt wurde.

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   Die Vorgeschichte des Schmerzes

   Kommt der Schmerz beim Zubeißen oder beim Loslassen, was bewirkt Kälte, hat der Zahn eine Wurzelbehandlung oder einen Stift, pressen Sie die Zähne aufeinander? Diese Antworten grenzen die Möglichkeiten stark ein.

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   Aufbiss- und Kältetest

   Die Höcker werden einzeln belastet, und es wird die Stelle gesucht, an der beim Loslassen der Schmerz kommt. Der Kältetest zeigt, ob der Nerv lebt. Probieren Sie den Aufbisstest nicht selbst zu Hause mit etwas Hartem aus; die Kraft kann den Riss weiter vorantreiben.

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   Licht, Farbstoff und Vergrößerung

   Licht, das durch den Zahn geschickt wird, wird am Riss unterbrochen, ein Farbstoff macht die Lage des Risses deutlicher, und das Mikroskop zeigt Linien, die das bloße Auge nicht erkennt. Keines dieser Mittel sagt für sich allein, wie tief der Riss reicht.

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   Taschenmessung

   Die Tasche wird rund um den Zahn Punkt für Punkt gemessen. Eine schmale Tasche, die an einer einzigen Stelle plötzlich tiefer wird, verstärkt den Verdacht auf eine Wurzelfraktur. Gibt es am Zahnfleisch eine Fistelöffnung, wird eine dünne Guttaperchaspitze hineingeschoben und ein Röntgenbild angefertigt; verläuft die Spitze parallel zur Wurzeloberfläche, liegt ein Bruch sehr nahe.

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   Röntgenbild und bei Bedarf DVT

   Das herkömmliche Röntgenbild zeigt die Entzündung an der Wurzelspitze und die Form des Knochenverlusts. Das DVT ist bei Wurzelfrakturen empfindlicher, aber Wurzelfüllung und Metallstift können im Bild Artefakte erzeugen.

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   Der direkte Blick

   Die sichere Antwort gibt oft erst die Entfernung der alten Füllung, nach der sich der Riss verfolgen lässt, und beim Verdacht auf eine Wurzelfraktur die Freilegung des Bereichs mit einem kleinen Eingriff, bei der die Wurzel zu sehen ist. In der Registerstudie fand sich bei 89 % der Zähne, die für eine Versorgung vorbereitet wurden, mindestens ein Riss auch im Dentin; der Plan kann sich in dieser Phase ändern.

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   Was Sie bei der Besprechung des Ergebnisses fragen sollten

   An welchem Höcker liegt der Riss, und wie weit reicht er? Wie viele Millimeter tief ist die Tasche, und betrifft sie nur eine Stelle? Lebt der Nerv? Gibt es im DVT Artefakte durch Füllung oder Stift? Welche Versorgung wird empfohlen, und warum? Wenn eine Zahnentfernung nötig ist, wie wirkt sich Abwarten auf den Knochen aus?

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   Wenn sich der Verlust auf mehrere Zähne erstreckt

   Die Entscheidung über einen einzelnen Zahn liegt bei Ihrer eigenen Zahnärztin oder Ihrem eigenen Zahnarzt. Fehlen in Ihrem Mund weitere Zähne oder gibt es andere, die sich nicht erhalten lassen, und geht es inzwischen darum, mehrere Zähne zu ersetzen, schicken Sie uns Ihr vorhandenes Panoramaröntgenbild oder DVT über das Formular; die Zahnärztin, die die Behandlung durchführt, beurteilt die Aufnahme, und wir schreiben Ihnen innerhalb von 24 Stunden. Das ist eine erste Einschätzung; die endgültige Entscheidung fällt nach der Untersuchung und dem DVT.

Welcher Weg richtig ist, bestimmen die Art des Risses und wie weit er reicht. Alle folgenden Entscheidungen trifft Ihre eigene Zahnärztin oder Ihr eigener Zahnarzt oder eine Fachpraxis für Endodontie.

Beim Zahn mit Riss geht das Risiko in zwei Richtungen: Ein unbemerkter Bruch kann fortschreiten, aber nicht jeder Riss muss behandelt werden. Die folgenden Punkte sind die häufigsten Fallen.

Der folgende Ablauf zeigt den allgemeinen Verlauf bei einem Zahn, bei dem ein Riss festgestellt und der Erhalt beschlossen wurde. Die Zeiträume hängen von der Person und dem durchgeführten Eingriff ab.

1. Die Tage der Diagnose

   Kauen Sie auf dieser Seite nichts Hartes. Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt kann zum Schutz des Zahns eine provisorische Krone einsetzen oder ein Band um den Zahn legen.

2. Die Zwischenphase

   Manche Zahnärztinnen und Zahnärzte beobachten den Zahn vor der endgültigen Versorgung einige Wochen mit einer provisorischen Krone. Verschwindet der Schmerz in dieser Zeit, spricht das dafür, dass sich der Nerv erhalten lässt; hält er an oder nimmt er zu, kommt eine Wurzelbehandlung zur Sprache.

3. Die ersten Monate nach der endgültigen Versorgung

   Eine kurzzeitige Kälteempfindlichkeit ist zu erwarten. Hält der Kälteschmerz länger an, kommt der Schmerz spontan oder weckt er Sie nachts, kann das zeigen, dass der Nerv betroffen ist; dann sollte der Zahn kontrolliert werden.

4. Im Lauf der Jahre

   In der Registerstudie zeigten sich die meisten Veränderungen an den Rissen in den ersten beiden Jahren. Regelmäßige Kontrollen und, falls Sie pressen, eine Aufbissschiene für die Nacht sind die Grundlage dieser Zeit.

Zahlen finden Sie hier nicht. Bei einem Zahn mit Riss hängt die Gesamtsumme davon ab, was die Diagnose ergibt und wie viele Schritte nötig sind, um zu ihr zu gelangen:

Die für die Diagnose nötigen Schritte

Ein Befund, der mit Untersuchung und herkömmlichem Röntgenbild klar wird, ist nicht dieselbe Arbeit wie ein Befund, der ein DVT, ein Mikroskop oder einen kleinen diagnostischen Eingriff erfordert.

Die Art der Versorgung

Füllung, Onlay und Vollkrone erfordern unterschiedlich viel Zeit, Material und Laborarbeit. Zu fragen, welche davon empfohlen wird und warum, ist der schnellste Weg, das Angebot zu verstehen.

Ob eine Wurzelbehandlung nötig ist

Bleibt der Nerv lebendig, endet die Arbeit mit der Versorgung; ist der Nerv betroffen, kommen eine Wurzelbehandlung und danach eine Krone hinzu.

Der Plan für die Lücke, falls der Zahn verloren geht

Wird der Zahn entfernt, ist die Lösung, die an seine Stelle tritt, eine eigene Planung. Erstreckt sich der Verlust auf mehrere Zähne, bekommt dieser Plan einen weit größeren Umfang als bei einem einzelnen Zahn.