In meinem Kiefer wurde eine Zyste gefunden: Kann ich ein Implantat bekommen, und wann?

Eine Kieferzyste ist ein abgekapselter Hohlraum im Knochen mit flüssigem oder halbflüssigem Inhalt; ein Tumor ist dagegen eine feste Gewebemasse aus abnormen Zellen. Die Patientenseite der Cleveland Clinic schreibt, dass die große Mehrheit dieser Veränderungen gutartig ist, viele keine Beschwerden machen und sie häufig zufällig auf einem Zahnröntgenbild entdeckt werden. Die häufigste Form ist die Zyste, die sich an der Wurzelspitze eines abgestorbenen oder entzündeten Zahns bildet; an zweiter Stelle unter den odontogenen Zysten steht die follikuläre Zyste, die um die Krone eines im Kiefer verbliebenen, nicht durchgebrochenen Zahns entsteht. Dieselbe Quelle führt Zysten und Tumoren in einer gemeinsamen Liste und schreibt, dass die Art durch eine Biopsie bestimmt wird; von diesen Tumoren kann das langsam wachsende Ameloblastom im Unterkiefer in bis zu 20 % der Fälle wiederkehren. Deshalb stellt nicht das Bild die sichere Diagnose, sondern die Biopsie oder die Untersuchung des entfernten Gewebes unter dem Mikroskop.

Wie häufig solche Zufallsbefunde sind, zeigt eine Studie aus der Schweiz. An der Universität Bern wurden 404 DVT-Aufnahmen ausgewertet, die für die Implantatplanung angefertigt worden waren, und in 82 % fand sich mindestens ein Zufallsbefund, im Mittel 1,9 Befunde pro Aufnahme. Am häufigsten war eine Verdickung der Kieferhöhlenschleimhaut. Zysten an der Wurzelspitze über fünf Millimeter und andere odontogene Zysten fanden sich jeweils bei etwa 1 % der Patientinnen und Patienten; in keiner der 404 Aufnahmen wurde ein bösartiger Tumor gefunden. Einen zusätzlichen zahnärztlichen Behandlungsbedarf lösten die Befunde in 31 % aus, eine Überweisung an eine andere Fachrichtung in 5 %. Eine Zyste im DVT ist also meist ein beherrschbarer Befund, aber kein Detail, das man übergehen sollte.

Die odontogene Keratozyste nimmt in diesem Bild einen eigenen Platz ein. Ihr Anteil an den Kieferzysten wird in veröffentlichten Serien mit 2 bis 21,8 % angegeben, im Archiv der Hacettepe-Universität mit 14,8 %. Am häufigsten tritt die Keratozyste im hinteren Unterkiefer und im aufsteigenden Unterkieferast auf. Wegen ihres aggressiven Verhaltens, ihrer hohen Rezidivrate und der nachgewiesenen Genveränderungen hatte die Weltgesundheitsorganisation sie 2005 den Tumoren zugeordnet und keratozystischer odontogener Tumor genannt. In der Klassifikation von 2017 kehrte sie zu den Zysten zurück; begründet wurde das damit, dass sie sich auch mit weniger aggressiven Behandlungen zurückbilden kann und die mit ihr in Verbindung gebrachten genetischen Veränderungen auch in anderen Zysten vorkommen, die keine Tumoren sind. Die 1976 vorgeschlagene und bis heute zitierte Erklärung, wie Rezidive entstehen, nennt drei Wege: Die Zystenwand wurde nicht vollständig entfernt, aus zurückgebliebenen kleinen Satellitenzysten entwickelt sich eine neue Zyste, oder in der Nachbarregion bildet sich eine neue Zyste.

Eine einzelne Zahl für die Rezidivrate lässt sich nicht nennen, und schon das ist eine Information. In der Literatur, die die 2024 im Journal of Maxillofacial and Oral Surgery veröffentlichte Studie zusammenträgt, reichen die Raten von 2,5 bis 62 %; in Serien, in denen die Zyste nur entfernt wurde, von 17 bis 56 %, und wenn die Entfernung mit einer vorherigen Verkleinerung der Zyste oder einer chemischen Zusatzbehandlung wie der Carnoy-Lösung kombiniert wurde, von 1 bis 8,7 %. In der eigenen Serie derselben Studie mit 180 Patientinnen und Patienten trat die Zyste innerhalb von fünf Jahren bei 27,2 % erneut auf. Vier Merkmale sagten ein Rezidiv unabhängig voraus: eine Ausdehnung ins Weichgewebe, eine durchbrochene äußere Knochenschicht, ein mehrkammeriges Bild auf der Aufnahme und Satellitenzysten in der feingeweblichen Untersuchung. Dass die Zahlen so weit streuen, liegt an unterschiedlichen Behandlungsverfahren, Nachbeobachtungszeiten und Arten der Berichterstattung; randomisierte Studien, die die Verfahren direkt vergleichen, gibt es nicht.

Die Daten aus der Türkei sind in Bezug auf die Dauer der Nachsorge besonders aufschlussreich. In der Serie der Hacettepe-Universität, in der die Zyste entfernt und zusätzlich die umgebende Knochenoberfläche abgetragen wurde, trat die Zyste bei 14,8 % der 27 Patientinnen und Patienten, die im Mittel fünf Jahre beobachtet wurden, erneut auf. Das Rezidiv zeigte sich im Mittel nach 4,5 Jahren, zwischen 3 und 6 Jahren. Die Autoren schreiben, dass eine Keratozyste jederzeit wiederkehren kann, die meisten Rezidive aber in den ersten 5 bis 7 Jahren auftreten, und empfehlen, die Nachsorge auf mindestens 10 bis 15 Jahre auszudehnen. In derselben Serie lagen zwei der vier Rezidive im zahnlosen Kieferknochen; die Autoren führen sie auf eine unzureichende Erstoperation zurück. Für das Implantat ist die Bedeutung klar: Der zahnlose Knochen, in den das Implantat gesetzt wird, ist auch der Ort, an dem sich ein Rezidiv zeigen kann.

Mehrere Keratozysten werfen eine eigene Frage auf. Die Cleveland Clinic schreibt, dass diese Zysten ein Zeichen des Gorlin-Syndroms sein können, einer erblichen Erkrankung, die auch das Risiko für Hautkrebs erhöht. Auch die Hacettepe-Serie hat Patientinnen und Patienten mit mehreren gleichzeitigen Zysten und gesichertem Syndrom aus der Auswertung ausgeschlossen. Besteht der Verdacht auf das Syndrom, beschränkt sich die Nachsorge nicht auf den Kiefer, und auch der Implantatplan muss diese lange Nachsorge einrechnen.

Nach der Entfernung einer Zyste kann sich der Hohlraum von selbst mit Knochen füllen, doch das braucht Zeit. Die in Scientific Reports veröffentlichte koreanische Studie hat bei 44 Patientinnen und Patienten, denen eine Zyste entfernt wurde, das Volumen des Hohlraums auf DVT-Aufnahmen vor und nach der Operation gemessen. Die Aufnahmen stammen aus unterschiedlichen Zeitpunkten, dieselben Personen wurden nicht Jahr für Jahr verfolgt: Bei Aufnahmen nach 6 bis 12 Monaten war der Hohlraum im Mittel zu 33,5 % gefüllt, nach einem bis zwei Jahren zu 74,5 % und bei späteren Aufnahmen zu 74,2 %. Bei Zysten ab drei Kubikzentimetern war der verbleibende Hohlraum deutlich größer, und die äußere Kontur des Knochens hatte sich verändert; bei Menschen unter 30 Jahren und bei Frauen verlief die Heilung besser. Die Autoren schreiben, dass bei großen Zysten zusätzliche Maßnahmen wie Knochenersatzmaterial erwogen werden können. In einer weiteren, retrospektiven Studie aus Italien mit 73 Patientinnen und Patienten veränderte das Einbringen von Knochenersatzmaterial und Membran nach der Entfernung von Zysten an der Wurzelspitze im Oberkiefer die Knochenfüllung nach 12 Monaten nicht signifikant: ohne Knochenersatzmaterial im Mittel 75 %, mit Knochenersatzmaterial 82 %. In der italienischen Studie sinkt der Füllungsgrad mit zunehmender Größe der Zyste; in der koreanischen Studie war der Anteil von der Größe unabhängig, bei großen Zysten blieb der verbleibende Hohlraum aber im Volumen größer.

Daten, die das Implantat nach einer Keratozyste direkt untersuchen, sind dagegen rar. Die im National Journal of Maxillofacial Surgery veröffentlichte Serie aus Indien umfasst 20 Patientinnen und Patienten, denen eine Keratozyste im hinteren Unterkiefer entfernt wurde; der Zystenhohlraum wurde ohne Knochenersatzmaterial der Heilung überlassen, und als sich genug Knochen gebildet hatte, wurden bei 19 Patientinnen und Patienten 48 Implantate gesetzt. In der fünfjährigen Nachbeobachtung trat keine Zyste erneut auf, bei einer Person ging ein Implantat verloren, wahrscheinlich wegen der Schwäche des neu gebildeten Knochens. Auch die Grenzen liegen offen: Es ist eine kleine, retrospektive Serie eines einzelnen Chirurgen, Raucherinnen und Raucher sowie Menschen mit Allgemeinerkrankungen wurden nicht aufgenommen, bei allen wurde das Abtragen der umgebenden Knochenoberfläche um die Carnoy-Lösung ergänzt, 3 der 20 Zysten gehörten zum orthokeratinisierten Typ mit geringer Rezidivneigung, und der Zeitpunkt der Implantation wird in der Zusammenfassung des Artikels mit dem sechsten Monat, im Methodenteil mit dem ersten Jahr angegeben. Eine Studie, die verschiedene Zeitpunkte der Implantation vergleicht, haben wir nicht gefunden. Die heutige praktische Linie richtet sich nicht nach einer Frist, sondern nach dem Knochen, der auf der Kontrollaufnahme zu sehen ist, und nach der bekannten Art der Zyste.

Für uns wird das Thema bedeutsam, wenn in einem Kiefer mit einer Zyste in der Vorgeschichte mehrere Zähne fehlen. Diagnose und Behandlung einer Zyste im Bereich eines einzelnen Zahns sind Sache Ihrer Zahnärztin oder Ihres Zahnarztes und einer Kieferchirurgin oder eines Kieferchirurgen. Fehlen dagegen viele Zähne, muss der Plan berücksichtigen, ob der Zystenbereich ausgeheilt ist, was im Pathologiebefund steht und dass die Nachsorge Jahre dauern wird. Gleich welches Implantatverfahren gewählt wird: Ein Zystenhohlraum, dessen Heilung nicht durch eine Aufnahme bestätigt ist, gilt nicht als Grundlage für ein Implantat.

Die folgende Unterscheidung zeigt die allgemeine Linie veröffentlichter Serien und der klinischen Praxis. Die Entscheidung trifft die Zahnärztin oder der Zahnarzt, die oder der Ihre Aufnahme und Ihren Pathologiebefund liest.

Die folgende Reihenfolge zeigt die Schritte, die im Allgemeinen gegangen werden, wenn im Kiefer eine Zyste gefunden wurde und später ein Implantat infrage kommt. Wie lange die Schritte dauern, hängt von Art und Größe der Zyste ab.

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   Die Auswertung der Aufnahme

   Im DVT wird beurteilt, wie die Veränderung begrenzt ist, ob sie ein- oder mehrkammerig ist, ob sie die äußere Knochenschicht durchbrochen hat und wie sie zu Nachbarzähnen, Nerv und Kieferhöhle liegt. Diese Angaben dienen der Planung der Behandlung, eine Diagnose stellen sie nicht.

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   Biopsie und Pathologie

   Die sichere Diagnose wird gestellt, indem das entnommene oder entfernte Gewebe unter dem Mikroskop untersucht wird. Lassen Sie sich eine Kopie des Befunds geben; wenn Jahre später eine andere Zahnärztin oder ein anderer Zahnarzt planen muss, wird das Ihr wertvollstes Dokument sein.

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   Die Behandlung der Zyste

   Die meisten Zysten werden in einer Sitzung entfernt. Bei großen Keratozysten wird zuerst ein Fenster angelegt, damit sich die Zyste verkleinert, und die eigentliche Entfernung erfolgt Monate später. Um das Rezidivrisiko zu senken, kann das Abtragen der Knochenoberfläche oder eine chemische Zusatzbehandlung ergänzt werden.

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   Die Kontrolle der Knochenfüllung

   Auf Kontrollaufnahmen wird geprüft, wie weit sich der Hohlraum gefüllt hat. Bei großen Zysten können der verbleibende Hohlraum und die veränderte Knochenkontur die Frage nach Knochenersatzmaterial aufwerfen.

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   Implantatplan und Nachsorgeplan gemeinsam

   Reicht der Knochen und ist die Art der Zyste bekannt, wird das Implantat geplant. Bei einer Keratozyste umfasst der Plan auch in den Jahren nach dem Implantat regelmäßige Röntgenkontrollen.

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   Was Sie Ihre Zahnärztin oder Ihren Zahnarzt fragen können

   Welche Art von Zyste steht im Befund, und falls es eine Keratozyste ist, ist sie parakeratinisiert oder orthokeratinisiert? Wurden Satellitenzysten gefunden? Wurde die Zyste in einem Stück entfernt, und gab es eine Zusatzbehandlung? Wie sieht der Kontrollplan aus? Wurde der Knochen im Implantatbereich durch ein DVT bestätigt? Ist eine Abklärung auf ein Syndrom nötig?

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   Fehlen mehrere Zähne, schicken Sie uns Ihre Aufnahme

   Denken Sie bei einem Kiefer mit einer Zyste in der Vorgeschichte und mehreren fehlenden Zähnen an Implantate, schicken Sie uns Ihr vorhandenes Panoramaröntgenbild oder DVT über das Formular, wenn vorhanden zusammen mit dem Pathologiebefund; die Zahnärztin, die die Behandlung durchführt, beurteilt die Aufnahme, und wir schreiben Ihnen innerhalb von 24 Stunden. Das ist eine erste Einschätzung; die endgültige Entscheidung fällt nach der Untersuchung und dem DVT.

Nach einer Zyste ist das Implantat nicht die einzige Möglichkeit, und meist wird es zusammen mit anderen Themen besprochen.

Eine Zyste in der Vorgeschichte schließt ein Implantat nicht aus, führt aber zu Problemen, wenn die Reihenfolge oder die Nachsorge übersprungen wird. Die häufigsten Fallen sind diese.

Der folgende Ablauf zeigt den allgemeinen Verlauf, wenn nach der Entfernung einer Zyste ein Implantat geplant ist. Die Zeiträume hängen von Art und Größe der Zyste und von Ihrem Alter ab.

1. Die ersten Wochen nach der Operation

   Das Weichgewebe schließt sich, Schwellung und Empfindlichkeit gehen zurück. Folgen Sie bei Ernährung und Mundhygiene den Anweisungen Ihrer Chirurgin oder Ihres Chirurgen; bei großen Hohlräumen werden Sie womöglich gebeten, harte Speisen zu meiden, die den Bereich belasten.

2. Das erste Jahr

   Der Hohlraum füllt sich langsam. In der koreanischen Studie hatte sich bei Aufnahmen zwischen 6 und 12 Monaten im Mittel ein Drittel gefüllt; in der italienischen Serie aus dem Oberkiefer lag die Füllung der Hohlräume ohne Knochenersatzmaterial nach 12 Monaten im Mittel bei 75 %. Das Tempo unterscheidet sich je nach Person und Zyste. Kontrollaufnahmen werden angefertigt, um sowohl die Füllung als auch ein mögliches Rezidiv zu verfolgen.

3. Das zweite Jahr

   Bis zu diesem Zeitpunkt ist der größte Teil der Füllung abgeschlossen. Über das Implantat wird nicht nach dem Kalender entschieden, sondern nach dem Knochen, der im Kontroll-DVT zu sehen ist.

4. Die Jahre nach dem Implantat

   Bei einer Keratozyste in der Vorgeschichte gehen die regelmäßigen Röntgenkontrollen weiter. Die Autoren der türkischen Serie empfehlen, die Nachsorge auf mindestens 10 bis 15 Jahre auszudehnen.

Zahlen finden Sie hier nicht. Bei einem Kiefer mit einer Zyste in der Vorgeschichte bestimmen diese Punkte den Umfang des Angebots:

Diagnose und Bildgebung

Biopsie, histopathologische Untersuchung und die Zahl der Kontroll-DVTs richten sich nach der Art der Zyste und der Dauer der Nachsorge.

In wie vielen Schritten die Zyste behandelt wird

Eine kleine Zyste, die in einer Sitzung entfernt wird, und eine große Keratozyste, die zuerst verkleinert und Monate später entfernt wird, sind nicht dieselbe Arbeit.

Ob Knochenersatzmaterial nötig ist

Kann man abwarten, bis sich der Hohlraum von selbst füllt, braucht es kein Material; bei großen Hohlräumen mit veränderter Kontur können Knochenersatzmaterial und Membran hinzukommen.

Zahl der Implantate und Art der Zähne

Wie viele Zähne fehlen, wie viele Implantate geplant sind und welche festsitzenden Zähne darauf angefertigt werden, sind die Posten, die die Gesamtsumme am stärksten bestimmen.