Toronto protezi nedir, takma dişten ve zirkonyum köprüden farkı ne?

Bu protez kliniklerde birkaç adla dolaşır: Toronto köprüsü, hibrit protez, metal akrilik sabit tam çene protezi. Anlatılan şey aynı. İmplantların üzerine önce dayanaklar takılır, bunların üstüne çeneyi boydan boya geçen bir metal altyapı oturur. Altyapı ya dökümle çıkarılır ya da bilgisayar destekli frezelemeyle titanyum bir bloktan işlenir. Üzerine hazır akrilik dişler dizilir, kaybedilen diş eti ve kemiğin yerini alan pembe akrilik eklenir. Hasta bu parçayı çıkaramaz; vida delikleri kompozitle kapatılır, gerektiğinde hekim vidaları sökerek protezi çıkarır. Tanımlayıcı olan iki şey var: altyapı metal, çiğneme yüzeyi akrilik.

Çıkarılabilir protezle arasındaki fark malzemede değil, desteğin nereden alındığındadır. Klasik tam protez diş etine ve damağa dayanır; Toronto protezi yükü implantlar üzerinden kemiğe aktarır, üst çenede damağı kapatmaz, alt çenede oynama sorununu ortadan kaldırır. Tam dişsiz hastaları inceleyen sistematik derlemede implant destekli protezlerin, sabit ya da hareketli fark etmeksizin, klasik tam proteze göre yaşam kalitesini belirgin biçimde iyileştirdiği bildiriliyor. Aynı derleme takası da yazıyor: sabit protezler çiğneme ve kapanış tarafında üstün, ama bakımları daha karmaşık; çıkarılabilenlerde temizlik kolay, aşınma daha sorunlu.

Zirkonyum köprüyle arasındaki fark ise doğrudan malzemede. Toronto protezinin çiğneme yüzeyi akriliktir: aşınabilir ve kırılabilir, buna karşılık onarılabilir. Monolitik zirkonyum tek parça seramiktir; aşınması çok azdır, ama gövdesi kırıldığında onarımı zordur. Yedi sistematik derlemeyi birleştiren şemsiye derleme ayrımı rakamla gösteriyor: kaplamalı zirkonyum altyapılarda kaplama çatlağı %15 ile %35 arasında bildiriliyor, altyapı kırıkları %5'in altında kalıyor, monolitik zirkonyum ve vida tutuculu altyapılar ise daha düşük teknik komplikasyon oranı gösteriyor.

Metal akriliğin kendi karşılaştırması da yapılmış. Beş çalışmayı toplayan sistematik derleme ve meta analizde metal akrilik ile metal seramik sabit tam çene protezleri arasında implant kaybı ve protez kaybı riski bakımından anlamlı fark bulunmuyor. Fark başka yerde: metal akrilik grupta implant düzeyinde peri-implantitis gelişme riski anlamlı biçimde yüksek çıkıyor. Aradaki mutlak fark yüzde 6,9 puan; yani metal seramikte yüz implantın diyelim beşinde görülen bir tablo, metal akrilikte yaklaşık on ikisinde görülüyor. Bu sayı implanttan sayılıyor, hastadan değil. Peri-implant mukozit, diş eti çekilmesi, aşınma ve kaplama kırığı da metal akrilikte daha sık görünüyor. Bu sonuç beş çalışmanın dahil edildiği tek bir meta analizden geliyor ve o çalışmaların kaçının peri-implantitis hesabına girdiği özette yazmıyor; üstelik karşılaştırmalı çalışmaların birleştirilmesinden çıkıyor, randomize denemelerden değil. Yön belli, kesinlik sınırlı.

Kaç implant sorusunda literatür dörtle altı arasındaki farkı ölçmüş. Üst çeneyi inceleyen ve 53 çalışmayı kapsayan sistematik derleme ve meta analizde iki grup arasında implant sağkalımı, protez sağkalımı, mekanik ve biyolojik komplikasyonlar bakımından anlamlı fark yok. Tek anlamlı fark marjinal kemik kaybında: dört implantlı grupta kemik kaybı daha yüksek çıkıyor. Aynı çalışma frezelenmiş altyapı kullanımının ve implantların ön arka yönde yayılmış olmasının altı implantlı grupta daha yüksek implant sağkalımıyla ilişkili olduğunu bildiriyor. Yani sayı tek başına bir kalite ölçüsü değil.

Vida tutuculu olmanın en somut karşılığı geri alınabilirlik. Protez sökülebildiği için altındaki yüzey temizlenebiliyor, gevşeyen vida sıkılabiliyor, kırılan akrilik onarılabiliyor ve yapıştırıcı artığının diş etinin altında kalması gibi bir sorun doğmuyor. Şemsiye derleme vida tutuculu altyapıların daha düşük teknik komplikasyon oranı gösterdiğini yazıyor. Tutucu tipini genel olarak karşılaştıran literatür ise başka yöne bakıyor: 20 çalışmayı ve 8.989 implantı toplayan bir meta analizde marjinal kemik kaybı, protez komplikasyonu ve implant sağkalımı üçü de yapıştırılan restorasyonların lehine çıkıyor. İki bulguyu yan yana koymadan önce şunu bilmek gerekiyor: o meta analiz ağırlıklı olarak tekli kron ve kısa köprülerden besleniyor, tam çene protezlerinden değil. Kemik kaybındaki fark da 0,19 milimetre ve yazarların kendisi bu kadar küçük bir farkın klinikte karşılığı olmayabileceğini yazıyor. Toronto protezi tanım gereği vida tutuculudur; ona doğrudan bakan derlemeler bu tercihi destekliyor. Tutucu tipinin peri-implantitis riskini değiştirip değiştirmediği konusunda ise literatürü tarayan eleştirel derleme sonucu belirsiz buluyor.

Sağkalımın en toplu hâli şemsiye derlemede: protez sağkalımı 5 ile 15 yıl arasında %89,5 ile %96,8, implant sağkalımı %95,2 ile %99,2, vida gevşemesi %5 ile %15, peri-implantitis sıklığı %4 ile %18. Aralıkların bu kadar geniş olması tesadüf değil; derlemelerin takip süreleri ve sonuç tanımları birbirinden farklı. Asıl tabloyu ise komplikasyonların zamanla nasıl biriktiğine bakan derleme gösteriyor. Ortalama 9,5 yıl ağızda kalmış 281 sabit tam çene protezinde 653 komplikasyon olayı sayılmış; oran 100 restorasyon yılı başına %24,6. Hiç komplikasyon yaşamamış protezlerin oranı beş yılda %29,3, on yılda %8,6. Kaplama kırığı beş yılda %33,3, on yılda %66,6; vida kırığı %10,4 ve %20,8; doku büyümesi %13 ve %26; iki milimetreden fazla kemik kaybı %20,1 ve %40,3. Yazarların vurgusu şu: bu olaylar çoğu zaman implantın ya da protezin kaybına yol açmıyor, tamir ve bakım yükü olarak geri dönüyor.

Temizlik bu protez türünde ayrı bir başlık, çünkü fırçanın ulaşması gereken yer dişlerin arası değil, protezin diş etine bakan alt yüzeyi. Protezle diş eti arasında ara yüz fırçasının ve su akışının geçebileceği bir aralık bırakılmazsa, orada biriken tabaka her gün orada kalır. İmplant çevresindeki dokuyu inceleyen eleştirel derleme, protezin çıkış açısı ve dış hattı ile ağız bakımına erişimin kısıtlanmasının peri-implant mukozit ve peri-implantitis tablosunda rol aldığını, hatta dış hattın düzeltilmesinin yerleşmiş mukozitin tedavisine etkili bir ek olduğunu bildiriyor. Sabit tam çene protezi taşıyan hastalarla yapılan geri bildirim çalışmasında katılımcıların %16'sı ağız bakımının aşırı zaman aldığını, %14'ü protezin hacminin rahatsız ettiğini söylüyor; aynı çalışmada memnuniyet yine de bütün tasarımlarda yüksek çıkıyor.

Bu protez bir çenenin tamamı için konuşulur. Aşağıdaki ayrım konunun kimi ilgilendirdiğini, hangi durumlarda başka bir tasarımın öne geçtiğini gösteriyor.

Aşağıdaki akış genel yapım sırasını gösteriyor. İmplantların ne zaman yükleneceği ve adım sayısı kliniğe ve protokole göre değişir.

1. 1

   Dikey boşluğun ve implant konumlarının planlanması

   Tomografiyle kemiğin durumu, implantların nereye gireceği ve protez için ne kadar yükseklik kalacağı birlikte planlanır. İmplantların ön arka yönde yayılmış olması, üst çene sabit protezlerini inceleyen meta analizde daha yüksek implant sağkalımıyla ilişkili bulunan etkenler arasında.

2. 2

   İmplantların yerleştirilmesi ve dayanakların seçilmesi

   İmplantların üzerine protezi taşıyacak dayanaklar takılır; arka implantlar açılı yerleştirilmişse açılı dayanaklar kullanılır. Vida deliğinin dişin hangi yüzünden çıkacağı bu adımda belirlenir ve görünümü doğrudan etkiler.

3. 3

   Ölçü ya da dijital tarama ve altyapının üretilmesi

   Dayanakların konumu ölçüyle veya ağız içi taramayla kaydedilir, altyapı bu kayda göre dökülür ya da frezelenir. Ağızda denenirken aranan şey pasif oturmadır: altyapı vidaların hiçbirini zorlamadan yerine gitmelidir, aksi hâlde gerilim vidalara ve akriliğe aktarılır.

4. 4

   Diş dizimi provası ve pembe dokunun biçimlendirilmesi

   Dişlerin boyu, orta çizgi, dudak desteği ve kapanış ağızda denenerek ayarlanır. Aynı provada alt yüzeyin biçimi kararlaştırılır: diş etine bakan yüzey, fırçanın ve suyun geçebileceği bir aralık bırakacak şekilde şekillendirilir.

5. 5

   Vidalanma, teslim ve takip

   Protez üreticinin belirlediği torkla vidalanır, vida delikleri kapatılır, alt yüzey pürüzsüz kalacak biçimde cilalanır. Teslimin en önemli parçası hangi fırçanın nereden geçeceğinin ağızda gösterilmesidir. İlk aylarda tork gözden geçirilir, birinci yılda radyografik kemik seviyesi kaydedilir.

Karar iki soruda toplanıyor: destek nereden alınacak ve çiğneme yüzeyi hangi malzemeden olacak.

Aşağıdakiler literatürde en sık sayılan başlıklar. Çoğu protezin kaybına yol açmıyor; tamir randevusu ve bakım yükü olarak karşımıza çıkıyor.

Bu protezde sonucu belirleyen dönem teslimden sonra başlıyor. Aşağıdaki akış beklenen seyri ve kontrollerin neye baktığını gösteriyor.

1. İlk haftalar

   Konuşma birkaç gün içinde yerine oturur, dil yeni hacme alışır. Bu dönemde asıl iş temizlik alışkanlığının kurulmasıdır: alt yüzeyden ara yüz fırçasının geçirilmesi ve ağız duşunun kullanılması günlük rutine girmelidir.

2. Üçüncü ay ile birinci yıl arası

   Vidaların torku gözden geçirilir, gerekirse protez sökülüp alt yüzeyi temizlenir, diş etinin kanayıp kanamadığına bakılır. Kanama, temizliğin ulaşamadığı bir nokta olduğunun en erken işaretidir. Birinci yılda radyografik kemik seviyesi kaydedilir; bu görüntü sonraki yılların karşılaştırma çizgisidir.

3. Beşinci yıl ve sonrası

   Akrilik aşınması ve kapanışın alçalması bu dönemde gündeme gelir; bazı protezlerde dişlerin ya da akrilik katmanın yenilenmesi konuşulur. Uzun takipli derlemede hiç komplikasyon yaşamamış protezlerin oranı beş yılda %29,3, on yılda %8,6. Bu, protezlerin çoğunun kaybedildiği anlamına gelmiyor; çoğunun en az bir kez müdahale gördüğü anlamına geliyor.