Was ist die Toronto-Prothese, und worin unterscheidet sie sich von der herausnehmbaren Prothese und der Zirkonbrücke?

Diese Prothese läuft in Praxen unter mehreren Namen: Toronto-Brücke, Hybridprothese, festsitzende Vollprothese aus Metall und Kunststoff. Gemeint ist dasselbe. Auf die Implantate werden zuerst Abutments gesetzt, darauf sitzt ein Metallgerüst, das den Kiefer in ganzer Länge überspannt. Das Gerüst wird entweder gegossen oder computergestützt aus einem Titanblock gefräst. Darauf werden vorgefertigte Kunststoffzähne aufgestellt und rosafarbener Kunststoff ergänzt, der an die Stelle des verlorenen Zahnfleischs und Knochens tritt. Herausnehmen lässt sich dieses Teil nicht; die Schraubenkanäle werden mit Komposit verschlossen, und bei Bedarf löst die Zahnärztin oder der Zahnarzt die Schrauben und nimmt die Prothese heraus. Zwei Dinge bestimmen sie: Das Gerüst ist aus Metall, die Kaufläche aus Kunststoff.

Der Unterschied zur herausnehmbaren Prothese liegt nicht im Material, sondern darin, woher der Halt kommt. Eine herkömmliche Vollprothese stützt sich auf Zahnfleisch und Gaumen; die Toronto-Prothese leitet die Last über die Implantate in den Knochen, bedeckt im Oberkiefer den Gaumen nicht und beseitigt im Unterkiefer das Problem des Wackelns. In einer systematischen Übersichtsarbeit zu zahnlosen Patientinnen und Patienten wird berichtet, dass implantatgetragene Prothesen, festsitzend wie herausnehmbar, die Lebensqualität gegenüber der herkömmlichen Vollprothese deutlich verbessern. Dieselbe Übersichtsarbeit nennt auch den Tausch: Festsitzende Prothesen sind beim Kauen und beim Biss überlegen, ihre Pflege ist aber verwickelter; bei den herausnehmbaren ist die Reinigung leicht, die Abnutzung dagegen schwieriger.

Der Unterschied zur Zirkonbrücke liegt dagegen unmittelbar im Material. Die Kaufläche der Toronto-Prothese ist Kunststoff: Sie kann sich abnutzen und brechen, dafür lässt sie sich reparieren. Monolithisches Zirkonoxid ist eine einteilige Keramik; sie nutzt sich kaum ab, doch wenn ihr Körper bricht, ist die Reparatur schwierig. Die Dachübersicht, die sieben systematische Übersichtsarbeiten zusammenführt, zeigt den Unterschied in Zahlen: Bei verblendeten Gerüsten aus Zirkonoxid werden Abplatzungen der Verblendung in 15 bis 35 Prozent berichtet, Brüche des Gerüsts bleiben unter 5 Prozent, und monolithisches Zirkonoxid sowie verschraubte Gerüste zeigen eine niedrigere Rate technischer Komplikationen.

Auch der Vergleich von Metall und Kunststoff untereinander ist angestellt worden. In der systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse, die fünf Studien zusammenträgt, findet sich zwischen festsitzenden Vollprothesen aus Metall und Kunststoff und solchen aus Metall und Keramik kein bedeutsamer Unterschied im Risiko, das Implantat oder die Prothese zu verlieren. Der Unterschied liegt woanders: In der Gruppe mit Metall und Kunststoff fällt das Risiko, auf Ebene des Implantats eine Periimplantitis zu entwickeln, bedeutsam höher aus. Der absolute Unterschied dazwischen beträgt 6,9 Prozentpunkte; ein Bild, das bei Metall und Keramik etwa bei fünf von hundert Implantaten auftritt, zeigt sich bei Metall und Kunststoff also bei etwa zwölf. Diese Zahl wird je Implantat gezählt, nicht je Person. Auch die periimplantäre Mukositis, der Rückgang des Zahnfleischs, die Abnutzung und der Bruch der Verblendung scheinen bei Metall und Kunststoff häufiger. Dieses Ergebnis stammt aus einer einzigen Metaanalyse mit fünf eingeschlossenen Studien, und in der Zusammenfassung steht nicht, wie viele dieser Studien in die Berechnung zur Periimplantitis eingingen; überdies ergibt es sich aus der Zusammenführung vergleichender Studien, nicht randomisierter Versuche. Die Richtung ist klar, die Sicherheit begrenzt.

Bei der Frage nach der Zahl der Implantate hat die Literatur den Unterschied zwischen vier und sechs gemessen. In der systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse zum Oberkiefer, die 53 Studien umfasst, besteht zwischen den beiden Gruppen kein bedeutsamer Unterschied beim Überleben der Implantate, beim Überleben der Prothese sowie bei mechanischen und biologischen Komplikationen. Der einzige bedeutsame Unterschied betrifft den marginalen Knochenverlust: In der Gruppe mit vier Implantaten fällt der Knochenverlust höher aus. Dieselbe Arbeit berichtet, dass die Verwendung eines gefrästen Gerüsts und eine Verteilung der Implantate in der Richtung von vorn nach hinten in der Gruppe mit sechs Implantaten mit einem höheren Überleben der Implantate zusammenhängen. Die Zahl allein ist also kein Maß für Qualität.

Die handfesteste Folge der Verschraubung ist die Rückholbarkeit. Weil sich die Prothese abnehmen lässt, kann die Fläche darunter gereinigt, eine gelockerte Schraube nachgezogen und gebrochener Kunststoff repariert werden, und ein Problem wie Reste von Zement unter dem Zahnfleisch entsteht nicht. Die Dachübersicht schreibt, dass verschraubte Gerüste eine niedrigere Rate technischer Komplikationen zeigen. Die Literatur, die die Art der Befestigung allgemein vergleicht, blickt dagegen in eine andere Richtung: In einer Metaanalyse, die 20 Studien und 8.989 Implantate zusammenträgt, fallen marginaler Knochenverlust, Komplikationen der Versorgung und Überleben der Implantate alle drei zugunsten der zementierten Restaurationen aus. Bevor man beide Befunde nebeneinanderstellt, muss man wissen: Jene Metaanalyse speist sich überwiegend aus Einzelkronen und kurzen Brücken, nicht aus Vollprothesen. Der Unterschied beim Knochenverlust beträgt zudem 0,19 Millimeter, und die Autoren selbst schreiben, dass ein so kleiner Unterschied in der Praxis womöglich keine Bedeutung hat. Die Toronto-Prothese ist ihrer Definition nach verschraubt; die Übersichtsarbeiten, die unmittelbar auf sie blicken, stützen diese Wahl. Ob die Art der Befestigung das Risiko einer Periimplantitis verändert, findet die kritische Übersichtsarbeit, die die Literatur durchsucht, dagegen unklar.

Am gesammeltsten steht das Überleben in der Dachübersicht: das Überleben der Prothese über 5 bis 15 Jahre bei 89,5 bis 96,8 Prozent, das Überleben der Implantate bei 95,2 bis 99,2 Prozent, die Lockerung der Schrauben bei 5 bis 15 Prozent, die Häufigkeit der Periimplantitis bei 4 bis 18 Prozent. Dass die Spannen so weit sind, ist kein Zufall; die Übersichtsarbeiten unterscheiden sich in ihren Nachbeobachtungszeiten und in ihren Definitionen der Ergebnisse. Das eigentliche Bild zeigt dagegen die Übersichtsarbeit, die betrachtet, wie sich die Komplikationen mit der Zeit ansammeln. An 281 festsitzenden Vollprothesen, die im Mittel 9,5 Jahre im Mund waren, wurden 653 Komplikationsereignisse gezählt; die Rate liegt bei 24,6 Prozent je 100 Restaurationsjahre. Der Anteil der Prothesen ohne jede Komplikation liegt nach fünf Jahren bei 29,3 Prozent und nach zehn Jahren bei 8,6 Prozent. Ein Bruch der Verblendung nach fünf Jahren bei 33,3 Prozent und nach zehn Jahren bei 66,6 Prozent; ein Schraubenbruch bei 10,4 und 20,8 Prozent; eine Gewebewucherung bei 13 und 26 Prozent; ein Knochenverlust von mehr als zwei Millimetern bei 20,1 und 40,3 Prozent. Die Autoren betonen: Diese Ereignisse führen meist nicht zum Verlust des Implantats oder der Prothese, sie kehren als Last an Reparatur und Pflege zurück.

Die Reinigung ist bei dieser Art von Prothese ein eigenes Thema, denn die Stelle, die die Bürste erreichen muss, ist nicht der Raum zwischen den Zähnen, sondern die zum Zahnfleisch gewandte Unterseite der Prothese. Wird zwischen Prothese und Zahnfleisch kein Spalt gelassen, durch den eine Interdentalbürste und ein Wasserstrahl hindurchkommen, bleibt der Belag, der sich dort ansammelt, jeden Tag an Ort und Stelle. Die kritische Übersichtsarbeit zum Gewebe rings um das Implantat berichtet, dass das Austrittsprofil und die Außenkontur der Prothese sowie ein eingeschränkter Zugang für die Mundpflege beim Bild der periimplantären Mukositis und der Periimplantitis eine Rolle spielen und dass die Korrektur der Außenkontur sogar eine wirksame Ergänzung zur Behandlung einer bestehenden Mukositis ist. In einer Studie mit Rückmeldungen von Menschen, die eine festsitzende Vollprothese tragen, sagen 16 Prozent der Teilnehmenden, die Mundpflege nehme übermäßig viel Zeit in Anspruch, und 14 Prozent, das Volumen der Prothese störe; in derselben Studie fällt die Zufriedenheit bei allen Konstruktionen dennoch hoch aus.

Über diese Prothese wird für einen ganzen Kiefer gesprochen. Die folgende Unterscheidung zeigt, wen das Thema betrifft und in welchen Situationen eine andere Konstruktion nach vorn rückt.

Der folgende Ablauf zeigt die allgemeine Reihenfolge der Herstellung. Wann die Implantate belastet werden und wie viele Schritte es sind, ändert sich je nach Praxis und Protokoll.

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   Die Planung der Höhe und der Positionen der Implantate

   Mit dem DVT werden der Zustand des Knochens, die künftigen Orte der Implantate und die Höhe, die für die Prothese bleibt, gemeinsam geplant. Dass die Implantate in der Richtung von vorn nach hinten verteilt sind, gehört in der Metaanalyse zu festsitzenden Prothesen im Oberkiefer zu den Faktoren, die mit einem höheren Überleben der Implantate zusammenhängen.

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   Das Setzen der Implantate und die Wahl der Abutments

   Auf die Implantate werden die Abutments gesetzt, die die Prothese tragen; sind die hinteren Implantate geneigt gesetzt, werden abgewinkelte Abutments verwendet. In diesem Schritt wird festgelegt, auf welcher Fläche des Zahns der Schraubenkanal austritt, und das wirkt sich unmittelbar auf das Aussehen aus.

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   Abdruck oder digitaler Scan und Herstellung des Gerüsts

   Die Lage der Abutments wird mit einem Abdruck oder einem Scan des Mundes festgehalten, und das Gerüst wird nach dieser Aufzeichnung gegossen oder gefräst. Bei der Anprobe im Mund wird die passive Passung gesucht: Das Gerüst muss an seinen Platz gehen, ohne eine der Schrauben zu zwingen, sonst wird die Spannung an Schrauben und Kunststoff weitergegeben.

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   Die Anprobe der Zahnaufstellung und die Formung des rosafarbenen Anteils

   Die Länge der Zähne, die Mittellinie, die Lippenstütze und der Biss werden durch eine Anprobe im Mund eingestellt. Bei derselben Anprobe wird über die Form der Unterseite entschieden: Die zum Zahnfleisch gewandte Fläche wird so gestaltet, dass ein Spalt bleibt, durch den Bürste und Wasser hindurchkommen.

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   Verschrauben, Eingliedern und Nachsorge

   Die Prothese wird mit dem vom Hersteller vorgegebenen Drehmoment verschraubt, die Schraubenkanäle werden verschlossen, und die Unterseite wird so poliert, dass sie glatt bleibt. Der wichtigste Teil des Eingliederns ist, im Mund zu zeigen, welche Bürste wo hindurchgeführt wird. In den ersten Monaten wird das Drehmoment überprüft, im ersten Jahr wird das Knochenniveau im Röntgenbild festgehalten.

Die Entscheidung läuft auf zwei Fragen hinaus: Woher kommt der Halt, und aus welchem Material besteht die Kaufläche?

Das Folgende sind die Punkte, die in der Literatur am häufigsten genannt werden. Die meisten führen nicht zum Verlust der Prothese; sie begegnen uns als Reparaturtermin und als Last der Pflege.

Bei dieser Prothese beginnt die Zeit, die das Ergebnis bestimmt, nach dem Eingliedern. Der folgende Ablauf zeigt den erwarteten Verlauf und worauf die Kontrollen achten.

1. Die ersten Wochen

   Das Sprechen findet sich innerhalb weniger Tage wieder ein, die Zunge gewöhnt sich an das neue Volumen. Die eigentliche Arbeit in dieser Zeit besteht darin, die Reinigungsgewohnheit aufzubauen: Eine Interdentalbürste an der Unterseite entlangzuführen und eine Munddusche zu verwenden, muss zum täglichen Ablauf gehören.

2. Zwischen dem dritten Monat und dem ersten Jahr

   Das Drehmoment der Schrauben wird überprüft, bei Bedarf wird die Prothese abgenommen und ihre Unterseite gereinigt, und es wird nachgesehen, ob das Zahnfleisch blutet. Eine Blutung ist das früheste Zeichen dafür, dass es eine Stelle gibt, welche die Reinigung nicht erreicht. Im ersten Jahr wird das Knochenniveau im Röntgenbild festgehalten; diese Aufnahme ist die Vergleichslinie für die folgenden Jahre.

3. Das fünfte Jahr und danach

   Die Abnutzung des Kunststoffs und ein Absinken des Bisses kommen in dieser Zeit zur Sprache; bei manchen Prothesen wird über eine Erneuerung der Zähne oder der Kunststoffschicht gesprochen. In der Übersichtsarbeit mit langer Nachbeobachtung liegt der Anteil der Prothesen ohne jede Komplikation nach fünf Jahren bei 29,3 Prozent und nach zehn Jahren bei 8,6 Prozent. Das heißt nicht, dass die meisten Prothesen verloren gehen; es heißt, dass die meisten mindestens einmal behandelt wurden.

Zahlen finden Sie hier nicht. Dies sind die Punkte, die beim Vergleich zweier Angebote das Ergebnis wirklich verändern:

Material und Herstellungsweise des Gerüsts

Ob das Gerüst gegossen oder gefräst wird, verändert sowohl die Kosten als auch das Ergebnis. Die Verwendung eines gefrästen Gerüsts gehört in der Metaanalyse zu festsitzenden Prothesen im Oberkiefer zu den Faktoren, die mit einem höheren Überleben der Implantate zusammenhängen.

Zahl und Lage der Implantate und die Abutments

Auch wenn zwischen vier und sechs Implantaten kein Unterschied im Überleben gezeigt werden konnte, fällt der marginale Knochenverlust in der Gruppe mit vier Implantaten höher aus. Neben der Zahl geht auch ein, wie weit die Implantate in der Richtung von vorn nach hinten verteilt sind.

Das Material der Kaufläche

Kunststoff, Komposit und Keramik verhalten sich bei Abnutzung und Bruch verschieden, und auch ihre Reparatur ist unterschiedlich leicht. Lassen Sie sich schriftlich geben, welches Material angeboten wird und welcher Weg beschritten wird, wenn es erneuert werden muss.

Ob Nachsorge und Pflege enthalten sind

Fragen Sie von Anfang an, ob der Wechsel von Schrauben, die Reparatur des Kunststoffs, das Abnehmen und Reinigen der Prothese und die Kontrolltermine im Umfang enthalten sind. Die Daten, die zeigen, dass sich Komplikationen über die Jahre ansammeln, erklären, warum dieser Posten wichtig ist.