У шейки зуба, на уровне десны, появилась выемка: что это и нужно ли ставить пломбу?

Некариозное поражение шейки зуба — это убыль твёрдых тканей в части зуба, прилежащей к десне, не связанная с бактериальным налётом и кариесом. Эта область более открыта для стирания, потому что у шейки зуба эмаль очень тонкая и в какой-то точке заканчивается совсем. Поражения обычно видны в двух формах: клиновидные, или V-образные, выемки с острым внутренним углом и более широкие блюдцеобразные углубления с закруглённым дном. Классическое толкование связывает клиновидную форму с механическим трением, а блюдцеобразную с кислотной эрозией; но и это допущение, форма сама по себе причину не доказывает. Систематический обзор, который пересказывает работа в журнале Journal of Clinical and Experimental Dentistry, рассчитывает среднюю распространённость у взрослых в 46,7 %; по разным исследованиям она колеблется от 9,1 % до 93 % и выше после 30 лет. Больше всего страдают премоляры.

Причины собираются в три группы. Первая — кислота, то есть химическое растворение небактериального происхождения: цитрусовые и соки, газированные напитки, вино, часто применяемые кислые ополаскиватели, рефлюкс и желудочная кислота, попадающая в рот при расстройствах пищевого поведения. Заболевания и лекарства, уменьшающие слюну, этот эффект утяжеляют. Вторая — абразия, то есть повторяющееся трение извне, например от зубной щётки и пасты. Третья — абфракция: допущение, что жевательная нагрузка и сжимание изгибают зуб в области шейки, а этот изгиб открывает в эмали и дентине микротрещины и приводит к убыли тканей. Обзор в журнале Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry подчёркивает, что у большинства пациентов эти три процесса работают вместе и что выемку нельзя свести к одной причине.

Суть спора об абфракции вот в чём: лабораторные опыты и компьютерные модели показывают, что жевательная нагрузка накапливает напряжение у шейки зуба, но, по тому же обзору, немногочисленные клинические работы связи между нагрузкой и выемкой подтвердить не смогли. Не у каждого пациента с выемкой есть сжимание зубов, и не у каждого, кто сжимает зубы, есть выемка. Связь с такими факторами, как преждевременные контакты в смыкании и помехи при боковых движениях, слаба. Работа с оптической визуализацией наводит на мысль, что выемку запускает кислотное растворение в дентине, а жевательная нагрузка вносит вклад в её продвижение. Вывод обзора ясен: теория абфракции пока не доказана.

Поперечное исследование из Бразилии на 245 людях показывает эту неопределённость в поле. Выемка была у 46,6 % участников; у 64 % нашли признаки сжимания зубов, у 75 % площадки стирания, у 60 % кислотный характер питания. Однако ни один из этих признаков не показал статистически значимой связи с наличием выемки; сильная связь установилась только с возрастом старше 30 лет. У работы есть и границы: сжимание зубов определяли по косвенным признакам и по словам самого человека, а устройство её поперечное. И всё же практический вывод выходит такой: фраза «у Вас выемка, значит, Вы сжимаете зубы» это умозаключение, доказательствами не подкреплённое.

Связь между выемкой и чувствительностью яснее. Когда убыль тканей обнажает дентин, микроскопические канальцы внутри него открываются в среду полости рта, и холод, воздух или щётка вызывают короткую и резкую боль; в бразильской работе чувствительность тоже оказалась связана с выемкой. Обзор пишет, что эта чувствительность чаще всего может быть особенностью раннего периода, что зуб со временем закупоривает канальцы минералами и вырабатывает заместительный дентин и что жалоба способна понемногу слабеть. При не проходящей чувствительности первая ступень не пломба, а пасты против чувствительности, фторлак и средства, закупоривающие канальцы. По тому же обзору, композитные пломбы и пломбы из стеклоиономера, модифицированного смолой, поначалу чувствительность уменьшают, но за шесть месяцев у 20 % и 30 % пломб отмечали усилившуюся чувствительность к воздуху или к холодному.

Когда восстановление нужно, главная задача в том, чтобы пломба удержалась. Обзор, опубликованный в журнале BDJ Open, относит пломбы в этой области к самым недолговечным: потеря сцепления, окрашивание края и несоответствие края встречаются часто. Причины известны: в выемке чаще всего нет ни углубления, ни эмали, которые механически удержали бы пломбу, дентин за годы уплотнился, то есть стал склерозированным, и адгезив держится на нём с трудом, а у края десны трудно управлять влагой. Какой материал лучше, тоже не ясно. Метаанализ 2020 года в журнале Heliyon нашёл, что стеклоиономерные пломбы значимо лучше композита по удержанию; а метаанализ 2025 года в журнале Journal of Clinical and Experimental Dentistry, собравший 18 рандомизированных работ, разницы между двумя материалами не нашёл. Сообщается, что для универсальных адгезивов протравливание кислотой результата за 18 и 36 месяцев наблюдения не меняет; а в единственной работе со сроком больше пяти лет группы с протравливанием дали результат лучше, и авторы оценивают определённость доказательств как низкую и среднюю.

Самое важное, что в этой картине упускают из виду, вот что: по данным обзора, доказательств того, что пломба останавливает продвижение выемки, нет, и поэтому пломбу нельзя ставить как профилактическую меру. Там, где пломбу ставят, не занявшись причиной, видно, что поражение продолжает продвигаться, а пломба продолжает выпадать. Нет и доказательного руководства, которое говорило бы, когда выемки нужно восстанавливать. Вместо этого обзор предлагает шесть оснований: в выемке начался кариес, край ушёл под десну и стал недоступен для очистки, убыль тканей глубока настолько, что ослабляет зуб или приближается к нерву, чувствительность не проходит другими путями, зуб будет служить опорой протеза и человек хочет этого по эстетическим соображениям. Для выемок мельче одного миллиметра, не дающих симптомов и не создающих эстетической помехи, предлагаемый путь это наблюдение каждые 6–12 месяцев.

Выемку часто путают с рецессией десны. По определению Cleveland Clinic, рецессия это когда десна отходит от зуба и обнажает корень, и ушедшая десна обратно не возвращается. А выемка это убыль вещества самого зуба. Эти две вещи часто встречаются вместе, и вместе они усложняют план. Систематический обзор в журнале Journal of Periodontal and Implant Science передаёт, что наличие выемки делает результат операции по закрытию корня менее предсказуемым и повышает вероятность возврата рецессии; в работах, вошедших в обзор, корень удавалось закрыть в среднем от 69 % до 97 %, а при использовании соединительнотканного трансплантата край десны оставался устойчивее. Поскольку методики сильно различаются, авторы к твёрдому выводу не приходят.

Эта тема касается сохранения отдельных зубов и относится к области Вашего стоматолога; восстановление выемок и операции на десне мы на себя не берём. Зубы с выемками сами по себе не означают потери зубов. Нас тема касается только тогда, когда во рту уже потеряно несколько зубов или они стоят на пороге потери; в этом случае речь идёт не об отдельных выемках, а о плане для челюсти в целом.

Приведённое ниже разделение опирается на критерии, предложенные в обзоре. Поскольку твёрдого доказательного руководства нет, решение принимают вместе с Вашим врачом, глядя на Ваш зуб.

Приведённый ниже порядок показывает шаги, которые обычно проходят с человеком, у которого заметили выемку у шейки зуба. Задача сначала найти причину, а затем увидеть, продвигается выемка или нет.

1. 1

   Подробный расспрос

   Спрашивают, как часто Вы употребляете кислые напитки и еду, есть ли рефлюкс или расстройство пищевого поведения, принимаете ли лекарства, вызывающие сухость во рту, как Вы чистите зубы, сжимаете ли их, сталкиваетесь ли на работе с парами кислот или с хлорированной водой бассейна. Эти сведения показывают, какая причина весит больше.

2. 2

   Осмотр и запись

   Оценивают глубину выемки, её форму, есть ли кариес и связана ли она с рецессией десны. Шкалы стирания, например шкала Смита и Найта, оценивают убыль от 0 до 4 баллов: скажем, дефект мельче миллиметра получает 2 балла, от одного до двух миллиметров 3 балла, глубже двух миллиметров 4 балла.

3. 3

   Наблюдение за активностью

   Стандартные внутриротовые фотографии, гипсовые модели или измерения сравнивают во времени. В одном способе, который упоминает обзор, на поверхности делают очень тонкую царапину, а на следующем осмотре смотрят, стёрлась она или нет; если стёрлась полностью или частично, процесс может быть активным.

4. 4

   Работа с причиной

   В этот шаг входят изменения в питании и в привычке чистки зубов, направление к врачу при подозрении на рефлюкс и меры, увеличивающие слюноотделение. Доказательств того, что пришлифовывание смыкания предотвращает выемку, нет; это необратимое вмешательство, и при неверном выполнении оно способно повысить риск кариеса, стирания и чувствительности.

5. 5

   Снятие чувствительности

   Дома пробуют пасты против чувствительности, в клинике фторлак или средства, закупоривающие канальцы. Действенность лазеров обзор оценивает как неопределённую.

6. 6

   Решение о восстановлении

   Если есть одно из оснований для восстановления, выемку восстанавливают, убирая как можно меньше тканей. Если есть и рецессия десны, обзор советует ставить пломбу до операции и ориентируясь на планируемый уровень десны.

7. 7

   О чём можно спросить своего врача

   Сколько миллиметров выемка и записана ли она? Активна ли она и как мы будем её наблюдать? По какому основанию предлагают восстановление? Какой материал и почему? Что делать, если пломба выпадет? Если есть и рецессия десны, чем займутся сначала?

8. 8

   Если на повестке потеря нескольких зубов

   Уход за зубами с выемками дело Вашего врача. Если во рту уже отсутствует больше одного зуба или зубы в состоянии, при котором их не спасти, пришлите через форму панорамный снимок или томограмму, которые у Вас на руках; врач, который будет вести лечение, прочитает изображение, и мы напишем в течение 24 часов. Это предварительная оценка, окончательное решение принимают после осмотра и томограммы.

Ведение выемки не сводится к пломбе и чаще всего начинается без неё. Все эти темы обсуждают со своим стоматологом.

У выемки есть цена и у поспешного восстановления, и у небрежения. Ниже самые частые проблемы.

Приведённый ниже ход показывает общее течение на зубе, выемку которого наблюдают или восстановили. Частота и сроки меняются в зависимости от состояния зуба.

1. Первые дни после восстановления

   Возможна лёгкая чувствительность к холодному. Продолжайте чистить область мягкой щёткой, без нажима.

2. Первые шесть месяцев

   Следят за течением чувствительности. В работе, которую пересказывает обзор, в этот период у части пломб отмечали усилившуюся чувствительность к воздуху или к холодному; сохраняющуюся жалобу сообщите своему врачу.

3. Каждые 6–12 месяцев

   У наблюдаемых выемок проверяют глубину и активность, у восстановленных зубов край пломбы и её удержание. Фотографии, сделанные с одного и того же ракурса, облегчают сравнение.

4. С годами

   Пломбы в этой области со временем могут потребовать починки или замены. Чем лучше держат под контролем причины, тем дольше срок и у выемки, и у пломбы.

Цифр Вы здесь не найдёте. При выемках у шейки зуба объём плана определяют такие пункты:

Сколько зубов затронуто

Одна выемка и стирание, разошедшееся по многим зубам, это не одна и та же работа; число осмотров, процедур и восстановлений меняется соответственно.

Способы без пломбы или восстановление

Средства против чувствительности с наблюдением и пломба это разные объёмы. Спросите, что попробуют сначала.

Материал и методика

Стеклоиономер, композит или методики, в которых применяют оба, требуют разного времени и разных материалов.

Нужна ли операция на десне

Если есть и рецессия, операция по закрытию корня и соединительнотканный трансплантат заметно расширяют объём плана.