Когда я пью воду, она выходит через нос: у меня сообщение между ртом и пазухой?

В задней части верхней челюсти, прямо над корнями жевательных и малых жевательных зубов, лежит воздушная полость, которую называют верхнечелюстной пазухой. Кость между этой полостью и корнями у одних людей тонка как бумага, у других корни прямо выступают внутрь пазухи. Удаление такого зуба способно оставить в дне лунки, где стоял корень, окно, открывающееся в пазуху. По обзору, собравшему хирургические варианты, около половины таких сообщений возникает после удаления верхних жевательных и малых жевательных зубов; остальные связаны с операциями по поводу кист и опухолей, с имплантами и поднятием дна пазухи и с травмой.

Заметить признак обычно нетрудно. Чаще всего описывают, как вода или суп при питье возвращаются через нос. Рядом могут идти: невозможность пить через трубочку, утечка воздуха с этой стороны при разговоре и звук, похожий на свист, гнусавость голоса, односторонние выделения из носа, постоянный странный привкус во рту и дым, выходящий через нос при курении. Всему этому вместе быть не обязательно; даже одной утечки жидкости достаточно, чтобы пойти к врачу.

Самое важное разграничение здесь связано со временем, и о нём в большинстве мест не рассказывают. Свежее называют ороантральным сообщением, а то, что выстлалось эпителием и превратилось в постоянный канал, — ороантральным свищом. В литературе сообщается, что, когда отверстие остаётся открытым дольше 48-72 часов, эпителий с краёв начинает мигрировать внутрь и в среднем за семь-восемь дней канал выстилается. Один раз выстлавшись, канал сам уже не закрывается: он становится туннелем, покрытым слизистой с обеих сторон, и, чтобы его закрыть, эту ткань приходится убирать хирургически. То есть прийти в первые дни и прийти на третьей неделе — это не одно и то же вмешательство.

Шанс на самостоятельное закрытие сильнее всего портит перепад давления. Сморкание, чихание с закрытым ртом, питьё через трубочку, курение, игра на духовом инструменте и погружение с аквалангом толкают воздух из пазухи к сгустку в лунке или тянут его; чем больше сгусток сдвигается, тем шире сообщение. Поэтому первые указания, которые дают пациенту, ожидающему закрытия, — это не лекарства, а правила поведения.

У ожидания есть тихая цена. В том же обзоре приводится, что при незакрытых широких сообщениях примерно у половины пациентов в течение 48 часов и примерно у девяти из десяти в течение двух недель развивается гайморит. Бактерии полости рта находят прямой вход в пазуху, и пазуха теряет способность себя очищать. После этой точки задача перестаёт быть закрытием одного отверстия и превращается ещё и в лечение воспалённой пазухи.

Решение в основном определяет ширина сообщения. В публикациях встречаются близкие друг к другу пороги: сообщается, что сообщения меньше двух миллиметров при сохранённом сгустке способны зажить сами, а сообщения шире трёх-четырёх миллиметров сами не закрываются и требуют закрытия. В том, где шва уже мало и нужен лоскут, публикации на одной миллиметровой границе не сходятся. Измерение врач делает зондом и по томограмме; это не то решение, которое принимают, глядя в зеркало.

Сторона вопроса, которая касается плана имплантации, такова: пока в дне пазухи есть открытое или только что закрытое окно, поднятие дна пазухи, то есть синус-лифтинг, в этом участке не делают. Сначала ждут, пока пазуха очистится, а закрытие крепко заживёт. Само по себе это тоже статья задержки. В методе, который мы применяем у пациентов, потерявших не один зуб, а многие, импланты держатся за плотный наружный слой в глубине челюсти, и поднятие дна пазухи в большинстве случаев в повестку не встаёт; те, кому это подходит, возвращаются домой в конце трёх клинических дней с несъёмными зубами. Что верно в Вашем случае, показывает томограмма.

Два списка ниже решения не принимают, они показывают, к какой стороне Вы ближе. Точное разграничение делают осмотр, измерение зондом и томограмма.

Это проблема одного зуба, и её лечение — дело врача, который Вас лечил, или челюстно-лицевого хирурга. Порядок ниже показывает, чего ждать от первого осмотра до подтверждения закрытия.

1. 1

   Подтверждение того, что сообщение есть

   Врач осматривает лунку, проверяет, не идут ли с краёв пузырьки воздуха или пенистое отделяемое. Классический способ — проба с надуванием носа: ноздри зажимают и при открытом рте слегка выдыхают, отыскивая ход воздуха. Если маленькое зеркальце, поднесённое к сообщению, запотевает, это тоже показывает, что ход есть. Дома эту пробу не повторяйте; создаваемое ею давление способно поднять свежий сгусток.

2. 2

   Визуализация

   Панорамный снимок даёт первое представление; яснее всего состояние дна пазухи, ширину сообщения и наличие обломка корня, ушедшего в пазуху, показывает томограмма. Это же изображение выявляет и то, воспалена ли пазуха.

3. 3

   Раннее закрытие свежего сообщения

   Если с удаления прошли часы или несколько дней, цель — сохранить сгусток и сблизить края. При узких сообщениях может хватить шва и покрытия, удерживающего сгусток на месте; при более широких со стороны щеки готовят слизистый лоскут, сдвигают его на сообщение и подшивают.

4. 4

   Лечение пазухи

   Если пазуха уже инфицирована, закрыть одно отверстие недостаточно: в дело вступают антибиотик, средства, открывающие нос, и при необходимости эндоскопическое вмешательство лор-врача.

5. 5

   Закрытие ставшего хроническим свища

   В канале, выстланном эпителием, сначала убирают эту ткань, а затем участок укрывают здоровой тканью. Чаще всего в публикациях встречаются такие приёмы: смещённый слизистый лоскут со стороны щеки, ротационный лоскут с нёба и перемещение жирового тела щеки.

6. 6

   Подтверждение заживления и обновление плана

   То, что закрытие держится, понимают по прекращению утечки жидкости и по прочно закрывшейся ткани. После этого подтверждения заново оценивают, чем закрыть промежуток в этом участке и, если думают об импланте, какой план подходит.

Это не соперники друг другу; верным оказывается один, в зависимости от ширины сообщения, его возраста и состояния пазухи. Перечень начинается с самого щадящего.

Ниже то, что действительно может случиться, пока Вы ждёте самостоятельного закрытия сообщения. Мы пишем это для того, чтобы у любого врача, к которому Вы попадёте, Вы могли задать правильные вопросы.

Ход ниже относится к пути, который начинается с закрытия сообщения. Сроки у каждого свои, план врача, который Вас наблюдает, имеет преимущество.

1. Первые дни

   Чувствительность в области и некоторый отёк обычны. Питайтесь мягкой пищей, не жуйте на этой стороне, не полощите рот резкими движениями и принимайте назначенные лекарства без пропусков.

2. Первые две недели: правила давления

   Самое важное в этот период — не создавать перепада давления между пазухой и ртом. Не сморкайтесь, при чихании держите рот открытым, не пользуйтесь трубочкой, не курите, не играйте на духовых инструментах, не поднимайте тяжёлого. Если у Вас планируется перелёт или погружение с аквалангом, не делайте этого, не посоветовавшись со своим врачом.

3. Подтверждение закрытия

   Полное прекращение утечки жидкости и прочно закрывшаяся ткань показывают, что закрытие держится. Сроки контрольных приёмов определяет план наблюдения врача, который Вас лечит.

4. Возвращение к плану имплантации

   Если в этом участке думают об импланте, решение принимают по томограмме после того, как закрытие зажило и стало видно, что пазуха чиста. На этом же изображении выясняется, нужно ли поднимать дно пазухи.

Единой суммы мы здесь не называем, потому что при свежем сообщении дело может закончиться несколькими швами, а может включить и очистку пазухи, и операцию с лоскутом. Вот позиции, определяющие объём:

Ширина и возраст сообщения

Свежее и узкое сообщение и хронический свищ, выстланный эпителием, — не одно и то же вмешательство; во втором нужно убрать канал и подготовить лоскут.

Состояние пазухи

Если пазуха чиста, дело только в закрытии. Если воспаление засело или внутри лежит обломок корня, лечение пазухи входит отдельной позицией.

Объём визуализации

В части случаев достаточно панорамного снимка; чтобы уточнить ширину сообщения и то, что внутри пазухи, может понадобиться томограмма.

Чем потом закрывать этот промежуток

Что поставить на место отсутствующего зуба после того, как закрытие завершено, — отдельное решение; план на один зуб и план, охватывающий много отсутствующих зубов, в одном счёте не считают.