У меня под челюстью набухла железа: это лимфоузел или слюнная железа?

В треугольной области под челюстной костью рядом друг с другом лежат два разных образования. Первое — поднижнечелюстные лимфатические узлы: маленькие бобовидные структуры, которые фильтруют лимфу, идущую от полости рта, зубов, языка, губ и глотки, и в норме не превышают сантиметра. Второе — поднижнечелюстная слюнная железа: цельная железа, выводящая слюну на дно полости рта через отверстие под языком. От того, что именно набухло, зависит и вся история.

Лимфатический узел работает как система тревоги. Сам он не заболевает, он увеличивается, когда инфекция появляется в области, за которую он отвечает. NHS отмечает, что увеличенные узлы чаще всего появляются при обычных болезнях вроде простуды, воспаления миндалин, инфекций уха и горла и что увеличение, связанное с инфекцией, обычно само проходит за одну-две недели. Со стороны зубов картина та же: на странице NHS о зубном абсцессе увеличение узлов на шее числится среди его признаков. То есть железа под челюстью подаёт весть о зубе под ней.

У слюнной железы механизм совсем другой и связан с закупоркой. Когда в протоке слюнной железы вырастает камень из солей кальция, секрет не может выйти наружу, давление внутри железы растёт и железа набухает. По StatPearls, около 85 % таких камней образуется в поднижнечелюстной железе; в околоушной железе, что перед ухом, около 15 %, а в подъязычной и мелких железах меньше 5 %. Причина анатомическая: проток поднижнечелюстной железы идёт вверх, то есть поток движется против силы тяжести; секрет этой железы гуще и вязче; а его более щелочная реакция облегчает выпадение солей. Когда три обстоятельства сходятся, камень чаще всего садится именно здесь.

Отсюда вытекает простое разграничение, которое Вы можете сделать дома. Назовём его пробой едой. Сядьте за стол, лучше начните с чего-нибудь кислого или яркого на вкус, и следите за областью под челюстью. Припухлость, идущая от слюнной железы, в первые минуты еды быстро растёт, становится напряжённой и болезненной, а через час-другой после трапезы медленно спадает. NHS тоже пишет, что при полной закупорке боль во время еды усиливается и держится час-другой. Лимфатический узел такого цикла не даёт; от еды он не зависит и в течение дня остаётся примерно одинаковым.

Второе разграничение — рукой. Лимфатический узел при нажатии пальцем скользит под кожей, у него ясные границы, он размером с фасолину или виноградину и чаще всего чувствителен; если причина в инфекции, обычно увеличивается сразу несколько узлов. Слюнная же железа ощущается сразу под краем челюсти как цельная и разлитая полнота, границы у неё не такие чёткие, как у узла. Есть и ещё одна проверка, которую делает врач: осмотр двумя руками, когда одна рука во рту под языком, а другая снаружи. Если камень в передней части протока, его чаще всего удаётся так нащупать.

Понять эту картину помогает и размер камней. В StatPearls сообщается, что диаметр камней чаще всего лежит между 2 и 10 миллиметрами, а почти 8 % из них превышают 15 миллиметров. Часть мелких и подвижных камней выходит сама; поэтому первый подход — пить много воды, бережно массировать железу по ходу протока, усиливать слюноотделение жевательной резинкой без сахара или кислыми леденцами. NHS даёт здесь ясное предупреждение: не пользуйтесь ничем острым, чтобы достать камень, это ведёт к травме и инфекции.

И есть картина, которую надо отделить от обеих, по-настоящему неотложная. Инфекция, расходящаяся от нижних жевательных зубов, способна захватить поднижнечелюстное и подъязычное пространства разом; это называют ангиной Людвига. По StatPearls, 90 % случаев идёт от нижних вторых и третьих моляров, и картина может нарастать так быстро, что угрожает дыхательным путям. Отличительные признаки такие: двусторонний, деревянисто-плотный отёк под челюстью, язык, вытолкнутый вверх и вперёд, невозможность открыть рот, слюнотечение, охрипший голос, трудность при глотании и дыхании. В этой картине ждать некогда.

Два списка ниже диагноза не ставят, они направляют Вас в нужную дверь. К какому бы списку Вы ни оказались ближе, если припухлость не отступает в ожидаемый срок, нужно показаться врачу.

Припухлость под челюстью — дело не одного врача: если источник в зубе, подключается стоматолог, если дело в слюнной железе или в самих узлах, подключается лор-врач. Порядок ниже показывает общий ход.

1. 1

   Сбор истории

   Первое разграничение делают ответы на вопросы, когда началась припухлость, меняется ли она во время еды, была ли до этого зубная боль или инфекция горла и есть ли температура. Обязательно скажите, если припухлость растёт во время еды и потом спадает; это самое ценное сведение.

2. 2

   Осмотр руками

   Оценивают размер припухлости, её плотность, подвижна ли она и болезненна ли. Если думают о слюнной железе, проводят осмотр двумя руками: одна во рту под языком, другая снаружи; камни в передней части протока чаще всего так и нащупываются.

3. 3

   Проверка полости рта и зубов

   Поскольку источником может быть зуб, зубы на той же стороне осматривают на кариес, переломы, глубокие карманы и абсцесс; при необходимости делают снимок. Воспаление вокруг полупрорезавшегося зуба мудрости тоже способно дать увеличение узла в этой области.

4. 4

   Визуализация

   Если думают о слюнном камне, первый выбор обычно ультразвук; при необходимости применяют томографию. Со стороны лимфатических узлов оценку планируют по находкам.

5. 5

   Лечение по источнику

   Если источник в зубе, лечение направляют на сам зуб, и узел после лечения зуба спадает сам. При камне сначала пробуют обильное питьё, массаж и меры, усиливающие слюноотделение; если камень не выходит, обсуждают эндоскопическое извлечение через проток или хирургические варианты.

Это не соперники друг другу; верным оказывается одно, в зависимости от того, откуда идёт припухлость.

Ниже самые частые ошибки при этой жалобе. Цель в том, чтобы Вы выбрали нужную дверь и не пропустили по-настоящему неотложное.

Срок зависит от источника. Промежутки ниже — часто встречающиеся варианты течения; план врача, который Вас осматривает, имеет преимущество.

1. Первые дни

   При увеличении лимфатического узла из-за инфекции узел чувствителен и может мешать при движениях шеи. Если источник — зуб или горло, основное лечение направляют туда.

2. Неделя

   NHS советует обратиться к врачу, если увеличенные узлы за неделю не уменьшились или продолжают расти. Это можно использовать как порог, на котором перестают наблюдать.

3. От одной до двух недель

   Отмечается, что увеличение узла, связанное с инфекцией, чаще всего за этот срок проходит само. Припухлость, не отступившую за это время, надо оценить заново.

4. При слюнном камне

   Когда камень выходит, припухлость и боль во время еды прекращаются. Пока камень на месте, припухлость повторяется при каждой трапезе; такой цикл сам собой не выправляется.

Единой суммы мы здесь не называем, потому что за припухлостью под челюстью может стоять и лимфатический узел, не требующий лечения, и слюнный камень, требующий операции, и зуб, который надо лечить. Вот позиции, определяющие объём:

Что оказалось источником

Узел, отвечающий на инфекцию горла, закупоренная слюнная железа и зуб с абсцессом — совершенно разные работы и область разных врачей.

Нужна ли визуализация

В части случаев осмотра достаточно; когда думают о камне или о зубном источнике, подключаются ультразвук, снимок или томография.

Объём работы со стороны зубов

Лечение корневых каналов, лечение карманов, удаление зуба мудрости и последующее закрытие промежутка несут разные объёмы.

Сколько зубов затронуто

За повторяющимися инфекциями чаще всего стоит не один зуб. План, построенный вокруг одного зуба, и план, охватывающий весь рот, в одном счёте не считают.