Зубная боль, отдающая в челюсть и ухо

Чувствительность лица, зубов и височно-нижнечелюстного сустава идёт по одному нерву — тройничному. Зубы нижней челюсти, область перед ухом и часть наружного слухового прохода делят одну и ту же его ветвь. На сигнале, который доходит до мозга, нет ярлыка «вот этот зуб»: мозг знает область, но не знает точку. То, что источник и место, где боль чувствуется, не совпадают, и называют отражённой болью.

Вторая причина — в устройстве самого зуба. В тонкой связке, которая крепит зуб к кости, есть волокна, сообщающие положение; именно поэтому, надавив на зуб пальцем, Вы не ошибётесь, какой это зуб. В пульпе внутри зуба таких волокон нет: при воспалении нерв говорит только «боль», адреса он не даёт. Отсюда и то, что пациент с глубоким кариесом не может показать больной зуб и даже указывает на нижнюю челюсть, тогда как проблема оказывается на верхней.

Карта отражения известна. Нижние жевательные зубы отправляют боль в ухо и угол челюсти; нижние передние отдают в подбородок. Верхние жевательные и малые жевательные зубы отражаются в висок, щёку и под глаз. Через среднюю линию отражение не переходит: зуб справа не заставит болеть левое ухо. Поэтому у пациента с болью в ухе и чистым осмотром лор-врача следующий адрес — нижние жевательные зубы той же стороны.

Одна из самых узнаваемых причин боли, отдающей в ухо, — наполовину прорезавшийся зуб мудрости. Под капюшон десны, оставшийся над зубом, попадают остатки пищи и бактерии, и область воспаляется. Боль расходится из задней части челюсти в ухо, глотать становится труднее, а рот открывается не полностью. Если к этой картине добавились температура, отёк лица или шеи либо трудность при глотании, не ждите записи на приём: сразу отправляйтесь в отделение неотложной помощи.

Височно-нижнечелюстной сустав расположен в сантиметре перед слуховым проходом. Боль в суставе, лежащем так близко, ощущается как ушная, и пациенты сначала идут к лор-врачу. У этой картины есть собственные признаки: утренняя усталость челюсти, звук при открывании рта, устающие от жевания виски и боль, которая в течение дня то нарастает, то стихает. Самый частый фактор, который её подпитывает, — ночное сжимание зубов; сглаженные жевательные поверхности и есть его подпись во рту.

Корни верхних задних зубов упираются в дно верхнечелюстной пазухи; у части пациентов кость между ними тонка, как бумага. Когда пазуха воспаляется, вокруг этих корней возникает давление и боль ощущается так, будто идёт от зубов. Отличить несложно: при боли из пазухи разом становятся чувствительными несколько верхних задних зубов, боль усиливается при наклоне вперёд, рядом с ней идёт заложенность носа. При боли из зуба резко на холод отвечает один-единственный зуб.

Вот признаки, которые мы ищем на осмотре. Пункты первого списка говорят, что источник — зуб и что лечение этого зуба боль прекратит. Пункты второго списка говорят, что источник лежит вне зуба; в такой картине удаление зуба боль не снимет, а здоровый зуб отнимет.

Цель этой последовательности — не лечение, а поиск адреса. При отражённой боли лечение, начатое не на том зубе, и боль не снимет, и здоровый зуб погубит; поэтому непроверенного зуба мы не трогаем.

1. 1

   Собираем историю боли

   На решение влияют то, когда боль началась, чем усиливается (холод, сладкое, накусывание, открывание рта, наклон вперёд), сколько держится после того, как раздражитель убран, и будит ли она Вас ото сна. Одна только история заметно сужает круг возможностей.

2. 2

   Проверяем зубы по одному

   Холодовая проба, лёгкое постукивание и проба на накусывание пытаются воспроизвести боль. Мы проверяем не только тот зуб, на который указали Вы, но и соседние, и зубы противоположной челюсти: при отражённой боли названный зуб и проблемный зуб совпадать не обязаны.

3. 3

   Снимок и трёхмерная визуализация

   Панорамный снимок показывает расстояние от кариеса до пульпы, воспаление у верхушки корня, положение ретинированного зуба мудрости и состояние дна пазухи. Трещины корня на обычном снимке не видны; при подозрении мы делаем конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ).

4. 4

   Осматриваем сустав челюсти и жевательные мышцы

   Измеряем, насколько открывается Ваш рот, надавливаем пальцем на область сустава, на височную и щёчную мускулатуру, смотрим, какой зуб при смыкании касается первым. Сглаженные жевательные поверхности выдают ночное сжимание.

5. 5

   При необходимости делаем пробу с обезболиванием

   Когда подозрение остаётся между двумя участками, обезболивают только один из них. Если боль прекращается, источник там; если держится, смотрят в другом месте. Эта проба не даёт провести необратимое лечение корневых каналов не на том зубе.

6. 6

   Если источник не зуб, направляем дальше

   Если картина оказывается связанной с пазухой, ухом или нервом, мы говорим об этом и направляем к нужному врачу. Задача стоматолога — не доказать, что боль идёт от зуба, а найти, откуда она идёт.

Единого лечения у этой жалобы нет: что является источником боли, то и лечат. Ниже — ответ на каждую из разобранных на странице картин.

Мы пишем это не для того, чтобы Вас напугать, а чтобы у любого врача, к которому Вы попадёте, Вы могли задать правильные вопросы. Если врач не рассказывает об этом сам, спросите Вы.

Срок зависит от источника. Календарь ниже — реалистичное течение тех картин, с которыми мы сталкиваемся чаще всего.

1. Первые два дня

   Обезболивающее подавляет боль, но не останавливает причину. В эти два дня не жуйте на больной стороне, держитесь подальше от очень холодных и очень горячих напитков, а ложась спать, немного приподнимите голову. Если зубная боль перешла за два дня, это уже не та картина, с которой ждут дома.

2. После лечения корневых каналов

   Пульсация, отдающая в ухо и челюсть, заметно отступает в первые 24 часа. Чувствительность при накусывании держится несколько дней и уменьшается сама.

3. Если зуб мудрости удалён

   Отёк и ограниченное открывание рта отступают после третьего дня, к концу первой недели челюсти становится легче. Боль, отдающая в ухо, за этот срок постепенно гаснет.

4. Если источник — сустав челюсти

   Календарь этой картины измеряется не днями, а неделями. С ночной капой и снижением нагрузки облегчение приходит за несколько недель; утренняя усталость челюсти уходит позже остальных признаков.

5. Если источник — синусит

   Большинство синуситов за четыре недели отступает само, и чувствительность зубов прекращается вместе с пазухой. Если прошло больше трёх недель, а улучшения нет, вернитесь к своему врачу. Если после того, как пазуха пришла в порядок, боль в том же зубе держится, источником с самого начала был зуб; вернитесь к стоматологу.

Мы не называем на этой странице единой суммы, потому что, пока источник не найден, неизвестен и объём работы: одна и та же жалоба у одного пациента заканчивается пломбой за один приём, у второго — лечением каналов, у третьего — ночной капой. Пришлите свой снимок, и мы письменно расскажем, что видим. Из чего складывается счёт:

Источник боли

Пломба, лечение каналов, удаление зуба мудрости, ночная капа и имплант — совершенно разные вмешательства. Сумма, названная до того, как определён источник, в клинике обречена измениться.

Объём визуализации

В части случаев хватает панорамного снимка. При трещине корня, определении положения ретинированного зуба и подозрении на пазуху КЛКТ обязательна.

Сколько зубов попадает в работу

План, построенный вокруг одного зуба, и план, охватывающий несколько зубов, считаются отдельно. У пациентов, пришедших с отражённой болью, картина часто выходит за пределы одного зуба.

Что встанет поверх зуба

Задний зуб после лечения каналов требует коронки; если поставлен имплант, на итог влияют материал несъёмного зуба над ним и работа зуботехнической лаборатории. Марку материала, который мы используем, мы сообщаем письменно с самого начала.