У меня отекло лицо: когда можно подождать, а когда идти в неотложную помощь?

Отёк лица чаще всего не начало истории, а её середина. Текст StatPearls, собравший данные об одонтогенных инфекциях лица и шеи, отмечает, что пациенты типично обращаются с отёком на лице или шее после одной-двух недель нарастающей зубной боли. То есть боль предупредила задолго до того, как появился отёк. Отёк означает, что гной перешёл кость вокруг зуба и вышел в мягкие ткани.

Куда пойдёт гной, определяет то, с какой стороны кости осталась верхушка корня, и это объясняет, в каком месте лица появится отёк. У верхнего клыка корень длинный, поэтому инфекция способна подняться к крылу носа и под глаз. На верхних жевательных зубах отёк чаще собирается в щеке. А на нижних жевательных решает, остались верхушки корней выше или ниже так называемой челюстно-подъязычной линии: если выше, инфекция уходит под язык, если ниже — под челюсть. Тот же текст сообщает, что инфекции, идущие от нижней челюсти, способны продвинуться в глубокие пространства шеи, а оттуда и в грудную полость.

Поэтому направление отёка важнее его величины. Болезненный отёк с ясными границами, остающийся в щеке, — картина, при которой нужно попасть к стоматологу в тот же день. А отёк, начинающий закрывать веко, спускающийся от края челюсти на шею или выталкивающий дно полости рта вверх, — совсем другая категория. Порога, который можно измерить линейкой, нет; смотреть надо на то, куда переместилась граница.

По поводу критериев неотложности есть ясный список, и его стоит запомнить. NHS говорит, что при зубном абсцессе человеку, которому трудно дышать, говорить или глотать, у которого отёк или болит глаз либо внезапно начались нарушения зрения, у которого во рту большой отёк и которому трудно открыть рот, нужно звонить в скорую помощь (112) или идти в отделение неотложной помощи. Тот же источник добавляет, что за руль в неотложную помощь садиться самому не надо: пусть Вас отвезут или вызовите скорую, и возьмите с собой лекарства, которые Вы принимаете.

Самая тяжёлая форма инфекции, расходящейся от нижних жевательных зубов, — ангина Людвига. По StatPearls, 90 % случаев идёт от нижних вторых и третьих моляров; картина захватывает поднижнечелюстное, подъязычное и подподбородочное пространства разом и угрожает дыхательным путям. Тот же источник приводит данные, что отёк структур дыхательных путей способен развиться в течение 30 минут после начала признаков и что смертность, превышавшая 50 % до эпохи антибиотиков, сегодня, с ведением дыхательных путей и антибиотиками, держится на уровне около 8 %. Признаки, по которым ставят диагноз: двусторонний, деревянисто-плотный отёк под челюстью, язык, вытолкнутый вверх, слюнотечение, невозможность открыть рот и охрипший голос.

Антибиотик в этой картине понимают неверно чаще всего. Кокрейновский обзор, изучавший острую зубную инфекцию у взрослых, сообщает, что антибиотик, добавленный к стоматологическому лечению, даёт очень малую разницу в боли и отёке или не даёт её вовсе и что достоверность доказательств низкая. Тот же обзор подчёркивает, что исследования, в котором антибиотик применяли бы сам по себе, без стоматологического лечения, не нашлось, и что лишнее применение вносит вклад в устойчивость. У пациента с признаками распространения, с температурой или с подавленным иммунитетом антибиотик — решение уместное; но антибиотик, выписанный сам по себе, без очистки источника, лишь выигрывает время.

Логика окончательного решения проста: гной выпускают, источник устраняют. NHS тоже пишет, что зубной абсцесс сам не проходит, что его лечение — это отток гноя и что, если источник в зубе, могут понадобиться лечение корневых каналов или удаление. Ни спадение отёка, ни прекращение боли этот шаг не заменяют; когда гной находит себе выход, боль тоже уменьшается, а инфекция остаётся на месте.

Два списка ниже разделяют, в какую дверь Вам идти при этой жалобе. Если есть хотя бы один пункт из нижнего списка, на верхний не смотрите.

Лечение этой картины — дело Вашего собственного стоматолога или отделения неотложной помощи. Порядок ниже показывает, чего ждать от первой оценки до окончательного решения.

1. 1

   Проверка признаков распространения

   Первым делом смотрят не на диагноз, а на опасность: дыхание, глотание, речь, открывание рта, состояние дна полости рта, температура и общее состояние. Если хоть что-то из этого нарушено, дело начинается не в стоматологическом кресле, а в неотложной помощи.

2. 2

   Определение источника

   От какого зуба это идёт, определяют осмотром, пробой на жизнеспособность, измерением карманов и снимком. Любое вмешательство, сделанное до того, как найден источник, остаётся временным.

3. 3

   Отток гноя

   NHS отмечает, что лечение зубного абсцесса — это отток гноя. Отток делают изнутри зуба, маленьким разрезом на десне или через карман; как только давление падает, пульсирующая боль прекращается.

4. 4

   Устранение источника

   Если источник внутри зуба, делают лечение корневых каналов, если в десневом кармане — очистку кармана и поверхности корня, а если зуб спасти нельзя, его удаляют. Когда этот шаг пропускают, отёк возвращается.

5. 5

   Уместное применение антибиотика

   Если есть температура, признаки распространения или пациент с подавленным иммунитетом, в дело вступает антибиотик. Кокрейновский обзор сообщает, что антибиотик, добавленный к стоматологическому лечению, даёт очень малую разницу в боли и отёке или не даёт её вовсе; то есть антибиотик не вместо лечения, а рядом с ним, когда он нужен.

6. 6

   Контроль и планирование промежутка

   Нужно увидеть, что отёк отступил. Если зуб удалён, на той же встрече обсуждают, чем закрыть промежуток; откладывать это решение для кости в том участке не бесплатно.

После того как острая картина решена, главное решение — что делать с источником. Перечень начинается с самого щадящего.

Ниже неверные решения, с которыми мы при отёке лица сталкиваемся чаще всего. Мы пишем это для того, чтобы у любого врача, к которому Вы попадёте, Вы могли задать правильные вопросы.

Ход ниже относится к пути, который начинается с оттока гноя. Сроки у каждого свои, план врача, который Вас лечит, имеет преимущество.

1. Сразу после оттока

   Поскольку давление падает, пульсирующая боль быстро прекращается. Отёк на щеке спадает медленнее; заметного отступления ждут в течение нескольких дней.

2. Первые дни

   Советы NHS относятся к этому периоду: питайтесь мягкой пищей, избегайте очень горячей и очень холодной еды и питья, продолжайте чистить зубы мягкой щёткой, не превышайте рекомендованную дозу обезболивающего. Если назначен антибиотик, не бросайте его оттого, что стало легче.

3. Лечение источника

   Отток облегчает, но не лечит. Пока не завершены лечение корневых каналов, лечение кармана или удаление, картина закрытой не считается.

4. Закрытие промежутка

   Если зуб удалён, чем закрыть этот участок — отдельное решение. Если Ваша потеря ограничилась одним зубом, путь лежит к Вашему собственному стоматологу; если она охватила не один зуб, план строят на весь рот.

Единой суммы мы здесь не называем, потому что путь может закончиться одним дренированием, а может дотянуться до лечения каналов, удаления и последующего закрытия промежутка. Вот позиции, определяющие объём:

Тяжесть картины

Отёк, оставшийся в пределах щеки, и распространённая инфекция, требующая больничной оценки, в одном объёме не рассматриваются.

Где находится источник

При картине от верхушки корня работа — это лечение каналов, при картине от десневого кармана — очистка кармана и поверхности корня; сроки и число приёмов разные.

Можно ли спасти зуб

Лечение корневых каналов с коронкой поверх и удаление с последующим решением считают отдельно. Это решение даёт визуализация.

Сколько зубов затронуто

За повторяющимися инфекциями чаще всего стоит запущенная болезнь дёсен, и одним зубом она не ограничивается. План на один зуб и план, охватывающий весь рот, в одном счёте не считают.