Что такое перикоронит и почему воспаляется десна над зубом мудрости?

Перикоронит — это воспаление мягкой ткани, окружающей коронку частично прорезавшегося зуба. Оставшийся над зубом участок десны называют оперкулумом, коротко — капюшоном десны. Узкая щель между капюшоном и зубом открыта для бактерий полости рта; остатки пищи попадают туда легко, а щётка не достаёт. В исследовании, которое приводит StatPearls, 95 % случаев перикоронита были связаны с зубами мудрости на нижней челюсти. Чаще всего он случается в возрасте 20–29 лет, когда зубы мудрости прорезаются.

Течение у перикоронита не всегда одинаковое, и определяет его положение зуба. Когда зуб дорезается и смыкается с зубом противоположной челюсти, капюшон чаще всего уходит сам; в литературе такую картину называют преходящим перикоронитом. Если зуб лежит наклонно или в челюсти нет для него места и прорезаться полностью он не может, капюшон остаётся насовсем, а воспаление возвращается с перерывами. Поэтому первое, на что смотрит Ваш врач, — сможет ли зуб прорезаться; от этого ответа и зависит план лечения.

Второй фактор, утяжеляющий картину, — зуб напротив. Отёкший капюшон при смыкании рта оказывается под верхним зубом мудрости, придавливается при каждом укусе и от этого отекает ещё сильнее. Если этот порочный круг продолжается, врач оценивает и верхний зуб; StatPearls отмечает, что удаление зуба-антагониста, придавливающего капюшон, может быть рассмотрено. Если Вы заметили, что боль заметно усиливается при накусывании, скажите об этом на осмотре.

Перикоронит идёт в двух формах. Острый перикоронит начинается быстро: сильная боль в задних зубах, покрасневшая и отёкшая десна, гнойное отделяемое, боль при глотании, ограниченное открывание рта, иногда температура и увеличенные лимфатические узлы на шее. Хронический перикоронит тише; по описанию Cleveland Clinic, он проявляется лёгкой, приходящей и уходящей болью вокруг задних зубов, запахом изо рта и неприятным вкусом. Приступы, вспыхивающие с перерывами, тоже считают частью хронической картины.

Опасная сторона перикоронита в том, что инфекция способна уйти в глубокие пространства позади нижней челюсти. StatPearls пишет, что трудность при глотании, невозможность открыть рот и отёк, выходящий за пределы полости рта, могут говорить о распространении инфекции в соседние глубокие пространства, а при запоздалой помощи под угрозой оказываются дыхательные пути. NHS тоже советует при зубном абсцессе не ждать, а обращаться в неотложную помощь тому, кому трудно дышать, говорить или глотать, у кого отёк дошёл до глаза, у кого во рту большой отёк или кто с трудом открывает рот. Если есть хотя бы один из этих признаков, не ждите приёма у стоматолога; идите в отделение неотложной помощи или звоните в скорую помощь (112).

Не всякая боль в области зуба мудрости — перикоронит. Работа 2021 года, собравшая рекомендации по ведению перикоронита и систематически изучившая назначение антибиотиков (Schmidt и соавторы), отмечает, что в разграничении нужно думать и о кариесе, воспалении пульпы, абсцессе у верхушки корня, застревании пищи между зубами и о расстройствах челюстного сустава, и что находка одного из них перикоронит не исключает. Тот же обзор советует делать снимок при тяжёлых, непроходящих или повторяющихся случаях, а также тогда, когда лечение не даёт ответа.

В вопросе об антибиотиках между практикой и рекомендацией заметная разница. В опросах, собранных тем же обзором, около 74 % стоматологов сообщили, что выписывают антибиотик при перикороните. Между тем шотландское руководство по назначению лекарств в стоматологии (SDCEP) говорит, что в большинстве случаев местного лечения достаточно, а антибиотик стоит рассматривать только при общем недомогании или при отёке, который держится несмотря на местное лечение. Если антибиотик Вам не выписали, это не значит, что лечение неполное: настоящее лечение здесь — очистка под капюшоном.

При перикороните есть два отдельных вопроса: как погасить приступ и должен ли этот зуб оставаться во рту. Ответ на первый почти для всех один — местная очистка. Для второго английский институт оценки медицинских технологий NICE в руководстве по зубам мудрости 2000 года, признавая, что неясно, в какой мере на решение должны влиять число и тяжесть приступов, даёт такой критерий: если приступ протекал не очень тяжело, первый сам по себе поводом для удаления не считается, а второй и последующие приступы — уместное основание для удаления. Списки ниже сводят вместе этот критерий и другие основания из руководства; решение принимает врач, который Вас осматривает.

Перикоронит — проблема одного зуба; за диагнозом и лечением обращайтесь к своему стоматологу. Порядок ниже опирается на руководство SDCEP и на StatPearls и показывает, чего ждать от первого приёма до окончательного решения.

1. 1

   Осмотр и разграничение

   Врач смотрит на капюшон, на зуб напротив, на то, насколько открывается рот, и на лимфатические узлы шеи, спрашивает про температуру. Чтобы отделить боль от кариеса или абсцесса у верхушки корня, особенно при тяжёлых и повторяющихся случаях, он попросит сделать снимок.

2. 2

   Промывание и очистка под капюшоном

   Именно это местное лечение советует SDCEP: пространство под капюшоном промывают, а скопившийся налёт и остатки убирают инструментом. StatPearls перечисляет для промывания стерильные растворы, физиологический раствор или хлоргексидин, и относит местное обезболивание к вариантам контроля боли. В большинстве приступов облегчение начинается именно с этого шага.

3. 3

   Контроль боли

   StatPearls указывает, что при боли первый выбор — принимаемые внутрь противовоспалительные обезболивающие. Какое лекарство подходит Вам, скажет Ваш врач, который знает и остальные Ваши препараты.

4. 4

   Антибиотик — только если он нужен

   По SDCEP, при общем недомогании или при отёке, который держится несмотря на местное лечение, может быть назначен короткий, трёхдневный курс метронидазола; альтернатива — амоксициллин. Во время приёма метронидазола и как минимум 48 часов после его окончания алкоголь не употребляют; SDCEP говорит не назначать метронидазол тем, кто принимает варфарин; если Вы принимаете варфарин, обязательно скажите об этом.

5. 5

   Оценка зуба напротив

   Если верхний зуб мудрости накусывает капюшон, врач может предложить поправить или удалить этот зуб. Иначе капюшон, даже зажив, будет придавливаться при каждом жевании.

6. 6

   Окончательное решение после того, как приступ прошёл

   Когда отёк спал, положение зуба, число приступов и состояние соседнего зуба оценивают вместе. Варианты — наблюдение, иссечение капюшона, удаление или коронэктомия, оберегающая нерв.

Ниже варианты, которые Вы обсудите со своим врачом после того, как приступ утих. Что подойдёт, определяют положение зуба, близость корня к нерву и история приступов; идя на осмотр, облегчите себе дело такими вопросами: может ли этот зуб прорезаться полностью? накусывает ли верхний зуб мудрости капюшон? насколько корень близок к нерву нижней челюсти? есть ли на соседнем жевательном зубе кариес или потеря кости?

Лёгкий перикоронит может утихнуть за несколько дней; ниже то, с чем сталкиваются при приступах, которые откладывают или заглушают одними лекарствами.

Календарь ниже описывает то, что идёт после очистки под капюшоном у врача. По Cleveland Clinic, лёгкие случаи проходят за несколько дней, тяжёлые могут тянуться несколько недель; с лечением большинство картин выправляется за неделю-две.

1. Первый день после очистки

   По мере того как давление и скопление уменьшаются, боль слабеет. Cleveland Clinic советует полоскать рот тёплой подсоленной водой три-четыре раза в день; Ваш врач может посоветовать и ополаскиватель с хлоргексидином.

2. В течение нескольких дней

   Отёк и неприятный вкус отступают, рот открывается шире. Продолжайте бережно чистить заднюю область мягкой щёткой; под капюшоном зубочисткой не ковыряйте.

3. В течение недели-двух

   Большинство приступов за этот срок утихает. Если антибиотик назначен, завершите курс так, как сказал Ваш врач.

4. После того как приступ прошёл

   Запишитесь на контрольный приём ради окончательного решения. На нём оценивают положение зуба и историю приступов; если приступов было два, пришло время обсудить удаление.

Перикоронит — проблема одного зуба, и лечение планирует Ваш собственный стоматолог; суммы мы здесь не называем. Вот главное, от чего зависит, за сколько шагов закончится лечение и каким будет его объём:

Положение зуба

На прямо стоящем и прорезывающемся зубе может хватить местной очистки и наблюдения; на наклонном или ретинированном могут понадобиться удаление и более объёмная операция.

Нужна ли визуализация

Чаще всего достаточно панорамного снимка. Если корень выглядит близким к нерву, врач может попросить томограмму.

Выбранное окончательное решение

Иссечение капюшона, простое удаление, удаление со снятием кости и коронэктомия — разные вмешательства, и времени они занимают тоже по-разному.

Берут ли в работу и верхний зуб

Если верхний зуб мудрости, накусывающий капюшон, тоже требует вмешательства, план охватывает два зуба.

Тяжесть приступа

При распространяющейся инфекции сначала нужно взять приступ под контроль, при необходимости в больнице; окончательное вмешательство планируют уже после этого.