Pod żuchwą puchnie mi przy jedzeniu: czy to kamień ślinowy?

Ślinianka podżuchwowa to gruczoł wielkości orzecha włoskiego, który leży po wewnętrznej stronie żuchwy, tuż nad jej dolnym brzegiem. Wytwarzana przez nią ślina płynie cienkim przewodem (przewodem Whartona) do małego ujścia pod językiem, za zębami przednimi. W spoczynku gruczoł wydziela niewiele; na widok jedzenia, przy jego zapachu, a zwłaszcza gdy do ust trafia coś kwaśnego, wydzielanie wyraźnie rośnie.

Jeśli w przewodzie tkwi kamień, dolegliwości ujawniają się właśnie przy tym wzroście. MSD Manuals pisze, że zatykające przewód kamienie wywołują obrzęk i ból gruczołu, zwłaszcza po jedzeniu pobudzającym wydzielanie. NHS opisuje, że przy całkowitej niedrożności ból pojawia się w trakcie jedzenia i trwa godzinę lub dwie. Przy częściowej niedrożności ślina powoli się przesącza i obrzęk schodzi; dlatego dolegliwość przychodzi i odchodzi, a przy niektórych posiłkach w ogóle się nie pojawia. Część kamieni nie daje żadnych objawów i wychodzi przypadkiem na zdjęciu RTG zrobionym z innego powodu.

Wiadomo też, czemu kamienie powstają najczęściej właśnie tutaj. MSD Manuals podaje, że około 80% kamieni tworzy się w śliniance podżuchwowej, większość pozostałych w śliniance przyusznej przed uchem, a 1% w śliniance podjęzykowej; mniej więcej co czwarty chory ma więcej niż jeden kamień. Kamienie składają się głównie z fosforanu wapnia i wytrącają się tam, gdzie ślina zalega. To samo źródło opisuje zaleganie śliny u osób wyniszczonych, odwodnionych, jedzących mało albo przyjmujących leki zmniejszające wydzielanie śliny (antycholinergiczne) i dodaje, że utrzymujące się lub nawracające kamienie czynią gruczoł podatnym na zakażenie. NHS pisze z kolei, że przyczyna kamieni nie jest do końca znana i dlatego nie ma pewnego sposobu, by im zapobiec.

Żeby ten cykl uchwycić w domu, wystarczy prosta próba. Na czczo, kiedy obrzęku nie ma, porównaj obie strony pod żuchwą w lustrze i palcami. Potem ssij plasterek cytryny albo kwaśnego cukierka bez cukru i przez kolejne minuty obserwuj stronę, po której pojawia się obrzęk. Zatkany gruczoł często szybko odpowiada na taki bodziec napięciem i uczuciem pełności. Zanotuj przy kilku posiłkach tego samego dnia, w której minucie zaczął się obrzęk i ile trwało jego ustępowanie. Taki zapis nie jest diagnozą, ale dla lekarza będzie najcenniejszą informacją. Jeśli obrzęk zupełnie nie zmienia się przy jedzeniu, opisany tu obraz do ciebie nie pasuje; wtedy lepiej sięgnąć po stronę o odróżnianiu innych obrzęków pod żuchwą.

Miejsce, w którym tkwi kamień, decyduje zarówno o objawach, jak i o leczeniu. Kamienie w końcowym odcinku przewodu, przy ujściu w jamie ustnej, bywają widoczne albo wyczuwalne pod językiem jako twardy punkt; MSD Manuals pisze, że kamień można czasem wyczuć w badaniu dna jamy ustnej oburącz. Kamienie w miejscu, gdzie przewód wychodzi z gruczołu (we wnęce), albo w samym gruczole są zwykle większe i nie widać ich od strony jamy ustnej. W koreańskim badaniu obejmującym 428 operacji kamienie w gruczole i we wnęce okazały się istotnie większe od tych w przednim i środkowym odcinku przewodu.

W sprawie badań obrazowych trzeba znać jeden szczegół: USG jest badaniem pierwszego wyboru, ale nie pokazuje każdego kamienia. MSD Manuals podaje, że czułość USG waha się w zależności od badania od 60% do 95%. W serii 68 chorych z Filadelfii, u których kamienie potwierdzono endoskopowo, u 48 osób z wykonanym USG badanie to pokazało 65% kamieni, a tomografia 98%; większość kamieni przeoczonych w USG leżała w przednim odcinku przewodu. Czyste USG przy wyraźnym obrzęku przy jedzeniu nie musi więc oznaczać, że kamienia nie ma. Według tego samego źródła 90% kamieni podżuchwowych widać na zdjęciu RTG, za to 90% kamieni w śliniance przyusznej jest na nim niewidocznych.

Zatkany gruczół, który długo nie może się opróżnić, może ulec zakażeniu. NHS wymienia ból, zaczerwienienie albo ropę wokół kamienia oraz wysoką gorączkę jako objawy zakażenia. MSD Manuals opisuje bakteryjne zapalenie ślinianki jako gorączkę, dreszcze, jednostronny ból i obrzęk, twardy i tkliwy gruczoł, zaczerwienioną skórę nad nim i ropę wypływającą z ujścia przewodu przy uciśnięciu gruczołu; pisze też, że taki obraz występuje zwłaszcza u osób z suchością w ustach, odwodnionych i przewlekle chorych, a jeśli powstanie ropień, trzeba go opróżnić.

Jest jeszcze stan, który nie jest tematem tej strony, ale nie wolno go pomylić z kamieniem: zakażenie szerzące się od zęba. Zakażenie wychodzące od dolnych trzonowców również potrafi spowodować obrzęk pod żuchwą, tyle że nie przychodzi on i nie odchodzi z jedzeniem; jest stały, coraz twardszy i coraz większy. NHS przy ropniu zęba wymienia trudność w oddychaniu, mówieniu albo przełykaniu, duży obrzęk w jamie ustnej, trudność w otwieraniu ust, obrzęk lub ból oka i nagłe zaburzenia widzenia jako powody, żeby dzwonić pod 999 albo jechać na SOR; w Turcji oznacza to numer 112.

Na pierwszej liście są sposoby, które można przez kilka dni stosować w domu. Jeśli pasuje do ciebie choćby jeden punkt z drugiej listy, przestań czekać w domu.

Ta dolegliwość należy do laryngologa albo chirurga szczękowo-twarzowego. Dentysta może przeprowadzić pierwsze badanie, zobaczyć kamień na zdjęciu RTG i skierować dalej.

1. 1

   Najpierw wyklucza się objawy alarmowe

   Przy trudności w oddychaniu, mówieniu i przełykaniu, stwardnieniu dna jamy ustnej albo wysokiej gorączce ocena odbywa się na SOR.

2. 2

   Pytania o związek z jedzeniem

   Rozmowa dotyczy tego, przy którym posiłku zaczyna się obrzęk, ile trwa jego ustępowanie, jak często wraca i czy kiedyś wypadł już kamień. Warto pokazać notatki i zdjęcia zrobione w chwili obrzęku.

3. 3

   Badanie dna jamy ustnej oburącz

   Jedna ręka w ustach pod językiem, druga na zewnątrz pod żuchwą. Kamienie w przednim odcinku przewodu często wyczuwa się właśnie tak; przy uciśnięciu gruczołu sprawdza się, czy z ujścia przewodu wypływa ślina przejrzysta, mętna czy ropna.

4. 4

   Badania obrazowe

   Zwykle zaczyna się od USG. Jeśli USG nic nie wykazało, a dolegliwości trwają, zleca się tomografię albo rezonans magnetyczny; wiadomo, że USG potrafi przeoczyć kamienie zwłaszcza w przednim odcinku przewodu.

5. 5

   Pomiar wielkości i położenia kamienia

   To dwie informacje, od których zależy leczenie. Kamienie przy ujściu usuwa się małym nacięciem od strony jamy ustnej, małe kamienie w przewodzie endoskopowo, a duże kamienie w gruczole innymi metodami.

6. 6

   Leczenie i kontrola

   Przy zakażeniu najpierw antybiotyk i płyny, potem usunięcie kamienia. Po zabiegu sprawdza się, czy dolegliwości nie wracają.

Poniższe metody nie konkurują ze sobą; to, gdzie tkwi kamień i jak jest duży, rozstrzyga, która z nich jest odpowiednia. Dziś celem jest w miarę możliwości zachowanie gruczołu.

Poniżej decyzje, przez które przy tej dolegliwości najczęściej traci się czas albo gruczoł.

Czas zależy od wielkości kamienia i wybranej metody; poniższy przebieg to ogólne ramy.

1. Pierwsze dni domowych sposobów

   Małe i ruchome kamienie mogą w tym czasie wypaść. Gdy kamień wypadnie, obrzęk i ból przy jedzeniu się kończą.

2. Jeśli kamień zostaje na miejscu

   Obrzęk wraca przy każdym posiłku. NHS zaleca kontakt z lekarzem, jeśli kamień sam nie wypada i jest uciążliwy.

3. Po usunięciu kamienia

   W serii 43 chorych po średnio 24 miesiącach obserwacji 37 osób nie miało dolegliwości, 2 miały łagodne objawy niedrożności niewymagające leczenia, a u 4 z powodu nawracających zakażeń usunięto gruczoł.

4. W dłuższej perspektywie

   MSD Manuals zaznacza, że mniej więcej co czwarty chory ma więcej niż jeden kamień, a utrzymujące się lub nawracające kamienie czynią gruczoł podatnym na zakażenie. NHS pisze, że usunięte kamienie zwykle nie wracają, a jeśli wracają często, może być konieczne usunięcie gruczołu. Jeśli ten sam cykl wróci, zgłoś to wcześnie.

Nie podajemy tu jednej kwoty, bo za gruczołem, który puchnie przy jedzeniu, może stać zarówno mały kamień, który wypadnie w domu, jak i duży kamień wymagający usunięcia gruczołu. Zakres wyznaczają następujące pozycje:

Położenie i wielkość kamienia

Mały kamień przy ujściu przewodu i duży kamień w gruczole to zupełnie różne zabiegi.

Badania obrazowe

Często wystarcza USG; przy podejrzeniu przeoczonego kamienia dochodzi tomografia albo rezonans magnetyczny.

Wybrana metoda

Usunięcie od strony jamy ustnej, endoskopia, rozbijanie kamienia i usunięcie gruczołu wymagają innego sprzętu, znieczulenia i czasu.

Leczenie zakażenia

Jeśli gruczoł uległ zakażeniu, leczenie farmakologiczne i ewentualne opróżnienie ropnia to osobne pozycje.