Przy piciu woda leci mi nosem: czy między jamą ustną a zatoką jest otwór?

W tylnej części szczęki, tuż nad korzeniami zębów trzonowych i przedtrzonowych, znajduje się przestrzeń powietrzna zwana zatoką szczękową. Kość między tą przestrzenią a korzeniami jest u niektórych osób cienka jak papier, a u innych korzenie wręcz wystają do wnętrza zatoki. Usunięcie takiego zęba może zostawić w dnie zębodołu okienko do zatoki. Według przeglądu omawiającego metody chirurgiczne mniej więcej połowa takich otworów powstaje po usunięciu górnych zębów trzonowych i przedtrzonowych; pozostałe wiążą się z operacjami torbieli i guzów, implantami albo zabiegami podniesienia dna zatoki oraz z urazami.

Objaw zwykle łatwo zauważyć. Najczęściej opisuje się wypływanie wody albo zupy nosem przy piciu. Mogą mu towarzyszyć: niemożność picia przez słomkę, ucieczka powietrza po tej stronie przy mówieniu i dźwięk przypominający świst, nosowe brzmienie głosu, jednostronny katar, stały dziwny smak w ustach i wydobywanie się dymu nosem przy paleniu. Nie muszą występować wszystkie naraz; już samo przeciekanie płynu jest wystarczającym powodem, by iść do lekarza.

Najważniejsze rozróżnienie dotyczy czasu i w większości źródeł się o nim nie wspomina. Świeży otwór nazywa się połączeniem ustno-zatokowym, a ten, który pokrył się nabłonkiem i przekształcił w trwały kanał, przetoką ustno-zatokową. W literaturze podaje się, że gdy otwór pozostaje otwarty dłużej niż 48–72 godziny, nabłonek z brzegów zaczyna wrastać do środka, a kanał zostaje wyścielony średnio po siedmiu, ośmiu dniach. Wyścielony kanał sam się już nie zamyka: staje się tunelem pokrytym błoną śluzową z obu stron, a do jego zamknięcia trzeba chirurgicznie usunąć tę tkankę. Wizyta w pierwszych dniach i wizyta w trzecim tygodniu to więc nie ten sam zabieg.

Szansę na samoistne zamknięcie psuje przede wszystkim różnica ciśnień. Wydmuchiwanie nosa, kichanie z zamkniętymi ustami, picie przez słomkę, palenie, gra na instrumentach dętych i nurkowanie wypychają albo zasysają powietrze z zatoki w stronę skrzepu w zębodole; gdy skrzep się rusza, otwór się powiększa. Dlatego pierwsze zalecenia dla pacjenta czekającego na zamknięcie to nie leki, tylko zasady zachowania.

Czekanie ma cichą cenę. W tym samym przeglądzie podano, że przy niezamkniętych szerokich otworach zapalenie zatok rozwija się u mniej więcej połowy pacjentów w ciągu 48 godzin, a u mniej więcej dziewięciu na dziesięciu w ciągu dwóch tygodni. Bakterie jamy ustnej mają bezpośredni dostęp do zatoki, a zatoka przestaje się sama oczyszczać. Od tego momentu zadanie nie sprowadza się już do zamknięcia jednego otworu, lecz obejmuje też leczenie zapalnie zmienionej zatoki.

O decyzji w dużej mierze przesądza szerokość otworu. W publikacjach pojawiają się zbliżone progi: otwory mniejsze niż dwa milimetry mogą zagoić się same, jeśli skrzep pozostanie na miejscu, natomiast otwory większe niż trzy, cztery milimetry same się nie zamykają i trzeba je zamknąć. Co do tego, przy jakiej szerokości szew przestaje wystarczać i potrzebny jest płat, publikacje nie zgadzają się co do jednej granicy w milimetrach. Pomiar wykonuje lekarz zgłębnikiem i na podstawie tomografii; tej decyzji nie da się podjąć, patrząc w lustro.

Ta sprawa dotyka też planu implantacji: gdy w dnie zatoki jest otwarte albo świeżo zamknięte okienko, w tej okolicy nie wykonuje się podniesienia dna zatoki, czyli sinus liftu. Najpierw czeka się, aż zatoka się oczyści, a zamknięcie solidnie się zagoi. Już samo to oznacza opóźnienie. U pacjentów, u których utrata nie ogranicza się do jednego zęba i brakuje wielu zębów, w stosowanej przez nas metodzie implanty opierają się na twardej zewnętrznej warstwie kości głęboko w szczęce, a podniesienie dna zatoki w większości przypadków nie wchodzi w grę; pacjenci, u których to wskazane, wracają do domu ze stałymi zębami po trzech dniach w klinice. To, która droga dotyczy ciebie, pokazuje tomografia.

Dwie poniższe listy nie rozstrzygają sprawy, tylko pokazują, do której sytuacji ci bliżej. Ostatecznie rozróżnia to badanie, pomiar zgłębnikiem i tomografia.

To problem dotyczący jednego zęba, a jego leczenie należy do lekarza, który usunął ząb, albo do chirurga szczękowo-twarzowego. Poniższa kolejność pokazuje, czego się spodziewać od pierwszego badania do potwierdzenia, że zamknięcie się utrzymało.

1. 1

   Potwierdzenie, że otwór istnieje

   Lekarz ogląda zębodół i sprawdza, czy z brzegów nie wydobywają się pęcherzyki powietrza albo pienisty wyciek. Klasyczną metodą jest próba nosowa: przy zatkanych nozdrzach i otwartych ustach pacjent delikatnie dmucha, a lekarz szuka przepływu powietrza. Jeśli małe lusterko przyłożone do otworu zaparowuje, to też świadczy o przejściu. Nie powtarzaj tej próby w domu; ciśnienie, które wytwarza, może oderwać świeży skrzep.

2. 2

   Obrazowanie

   Zdjęcie pantomograficzne daje pierwszy obraz; stan dna zatoki, szerokość otworu i to, czy do zatoki nie dostał się fragment korzenia, najwyraźniej pokazuje tomografia. To samo badanie pokazuje też, czy w zatoce toczy się stan zapalny.

3. 3

   Wczesne zamknięcie świeżego otworu

   Jeśli od ekstrakcji minęły godziny albo kilka dni, celem jest ochrona skrzepu i zbliżenie brzegów. Przy wąskich otworach może wystarczyć szew i opatrunek utrzymujący skrzep na miejscu; przy szerszych płat śluzówkowy przygotowany od strony policzka przesuwa się nad otwór i zszywa.

4. 4

   Leczenie zatoki

   Jeśli zatoka już uległa zakażeniu, samo zamknięcie otworu nie wystarczy: włącza się antybiotyk, lek udrażniający nos, a w razie potrzeby endoskopowy zabieg laryngologiczny.

5. 5

   Zamknięcie przewlekłej przetoki

   W kanale pokrytym nabłonkiem najpierw usuwa się tę tkankę, a potem pokrywa miejsce zdrową tkanką. Najczęściej opisywane w publikacjach techniki to płat śluzówkowy przesuwany od strony policzka, płat rotowany z podniebienia i przesunięcie ciała tłuszczowego policzka.

6. 6

   Potwierdzenie wygojenia i aktualizacja planu

   O tym, że zamknięcie się utrzymało, świadczy ustanie przeciekania płynu i solidne zamknięcie tkanki. Gdy zostanie to potwierdzone, ponownie ocenia się, jak uzupełnić lukę w tej okolicy i jaki plan jest odpowiedni, jeśli bierze się pod uwagę implant.

Te metody nie konkurują ze sobą; w zależności od szerokości otworu, czasu jego istnienia i stanu zatoki właściwa jest jedna z nich. Kolejność zaczyna się od najmniej inwazyjnej.

Poniżej opisujemy to, co naprawdę może się zdarzyć w czasie oczekiwania, aż otwór zamknie się sam. Piszemy o tym, żeby niezależnie od lekarza, do którego trafisz, móc zadać właściwe pytania.

Poniższy przebieg dotyczy drogi, która zaczyna się od zamknięcia otworu. Czas różni się w zależności od osoby, a pierwszeństwo ma plan lekarza, który cię prowadzi.

1. Pierwsze dni

   Tkliwość i pewien obrzęk w tej okolicy są normalne. Jedz miękkie potrawy, nie żuj po tej stronie, nie płucz ust gwałtownymi ruchami i przyjmuj przepisane leki bez pomijania dawek.

2. Pierwsze dwa tygodnie: zasady dotyczące ciśnienia

   W tym okresie najważniejsze jest, by nie wytwarzać różnicy ciśnień między zatoką a jamą ustną. Nie wydmuchuj nosa, kichaj z otwartymi ustami, nie używaj słomki, nie pal, nie graj na instrumentach dętych i nie dźwigaj ciężarów. Jeśli planujesz lot albo nurkowanie, nie rób tego bez konsultacji z lekarzem.

3. Potwierdzenie zamknięcia

   Całkowite ustanie przeciekania płynu i solidne zamknięcie tkanki pokazują, że zamknięcie się utrzymało. Terminy kontroli wyznacza plan lekarza, który cię leczy.

4. Powrót do planu implantacji

   Jeśli w tej okolicy bierze się pod uwagę implant, decyzję podejmuje się na podstawie tomografii, gdy zamknięcie się zagoi i widać, że zatoka jest czysta. Z tego samego badania wynika też, czy potrzebne jest podniesienie dna zatoki.

Nie podajemy tu jednej kwoty, bo leczenie świeżego otworu może skończyć się na kilku szwach, ale może też obejmować oczyszczenie zatoki i zabieg z użyciem płata. O zakresie decydują następujące czynniki:

Szerokość i czas istnienia otworu

Świeży, wąski otwór i przewlekła przetoka pokryta nabłonkiem to nie ten sam zabieg; w drugim przypadku trzeba usunąć kanał i przygotować płat.

Stan zatoki

Jeśli zatoka jest czysta, wystarczy zamknięcie. Jeśli rozwinął się stan zapalny albo jest w niej fragment korzenia, leczenie zatoki staje się osobną pozycją.

Zakres obrazowania

W niektórych przypadkach wystarcza zdjęcie pantomograficzne; do dokładnego określenia szerokości otworu i oceny wnętrza zatoki może być potrzebna tomografia.

Jak potem uzupełnić lukę

Po zamknięciu otworu to, czym zastąpić brakujący ząb, jest osobną decyzją; plan dla jednego zęba i plan obejmujący wiele brakujących zębów nie są rozliczane w ten sam sposób.