Obrzęk pod żuchwą: węzeł chłonny czy ślinianka?

W trójkątnym obszarze pod trzonem żuchwy obok siebie leżą dwie różne struktury. Pierwsza to węzły chłonne podżuchwowe: małe struktury w kształcie fasolki, zwykle nieprzekraczające centymetra, które filtrują chłonkę z okolicy jamy ustnej, zębów, języka, warg i gardła. Druga to ślinianka podżuchwowa: jednolity gruczoł wydzielniczy, który odprowadza ślinę na dno jamy ustnej przez ujście pod językiem. Od tego, która z nich puchnie, zależy cała dalsza historia.

Węzeł chłonny działa jak system alarmowy. Sam nie choruje, tylko powiększa się, gdy w obszarze, z którego zbiera chłonkę, toczy się zakażenie. NHS podaje, że powiększone węzły pojawiają się najczęściej przy powszechnych chorobach, takich jak przeziębienie, zapalenie migdałków oraz zakażenia ucha i gardła, a powiększenie związane z zakażeniem zwykle samo ustępuje w ciągu jednego do dwóch tygodni. Od strony zębów obraz jest taki sam: na stronie NHS o ropniu zęba powiększenie węzłów na szyi wymieniono wśród objawów ropnia. Węzeł pod żuchwą daje więc znać o zębie nad nim.

W śliniance mechanizm jest zupełnie inny i wiąże się z niedrożnością. Gdy w przewodzie ślinowym narasta kamień zbudowany z soli wapnia, wydzielina nie może wypłynąć, ciśnienie w gruczole rośnie i gruczoł puchnie. Według StatPearls około 85% takich kamieni tworzy się w śliniance podżuchwowej; w śliniance przyusznej około 15%, a w śliniance podjęzykowej i małych gruczołach mniej niż 5%. Przyczyna jest anatomiczna: przewód ślinianki podżuchwowej biegnie ku górze, więc odpływ odbywa się wbrew grawitacji; wydzielina tego gruczołu jest gęstsza i bardziej lepka; a jej bardziej zasadowy odczyn ułatwia wytrącanie się soli. Gdy te trzy czynniki się łączą, kamień najczęściej osadza się właśnie tutaj.

Wynika z tego proste rozróżnienie, które można zastosować w domu. Nazwijmy je próbą z jedzeniem. Usiądź do posiłku, najlepiej zaczynając od czegoś kwaśnego albo wyrazistego w smaku, i zwróć uwagę na okolicę pod żuchwą. Obrzęk pochodzący ze ślinianki w pierwszych minutach jedzenia szybko rośnie, staje się napięty i bolesny, a po posiłku w ciągu godziny lub dwóch powoli opada. NHS również opisuje, że przy całkowitym zatkaniu ból nasila się podczas jedzenia i trwa godzinę lub dwie. Węzeł chłonny nie zachowuje się w ten sposób; jedzenie na niego nie wpływa i przez cały dzień pozostaje mniej więcej taki sam.

Drugie rozróżnienie wymaga dłoni. Węzeł chłonny przesuwa się pod skórą, gdy naciśnie się go palcem, ma wyraźne granice, wielkość fasolki albo winogrona i zwykle jest tkliwy; gdy przyczyną jest zakażenie, zazwyczaj powiększa się kilka węzłów naraz. Ślinianka jest natomiast wyczuwalna tuż pod brzegiem żuchwy jako jednolite, rozlane wypełnienie, a jej granice nie są tak wyraźne jak granice węzła. Lekarz wykonuje jeszcze jedno badanie: oburęczne, z jedną ręką w jamie ustnej pod językiem, a drugą na zewnątrz. Kamień w przedniej części przewodu często daje się w ten sposób wyczuć palcami.

W zrozumieniu tego obrazu pomaga też wielkość kamieni. StatPearls podaje, że ich średnica wynosi najczęściej od 2 do 10 milimetrów, a blisko 8% przekracza 15 milimetrów. Część małych i ruchomych kamieni wypada sama; dlatego pierwsze postępowanie to picie dużej ilości wody, delikatne masowanie gruczołu w kierunku przewodu oraz pobudzanie wydzielania śliny gumą bez cukru albo kwaśnymi cukierkami. NHS daje tu jasne ostrzeżenie: do wyjmowania kamienia nie wolno używać niczego ostrego, bo prowadzi to do zranienia i zakażenia.

Jest też stan, który trzeba odróżnić od obu i który naprawdę jest nagły. Zakażenie szerzące się z dolnych zębów trzonowych może objąć jednocześnie przestrzeń podżuchwową i podjęzykową; nazywa się to anginą Ludwiga. Według StatPearls 90% przypadków wychodzi z dolnych drugich i trzecich zębów trzonowych, a stan może postępować na tyle szybko, że zagraża drożności dróg oddechowych. Objawy rozróżniające to: obustronny, twardy jak deska obrzęk pod żuchwą, uniesienie i wypchnięcie języka do przodu, niemożność otwarcia ust, ślinotok, stłumiony głos, trudność w przełykaniu i oddychaniu. W takiej sytuacji nie ma czasu na czekanie.

Dwie poniższe listy nie stawiają rozpoznania, tylko kierują do właściwych drzwi. Niezależnie od tego, do której listy ci bliżej, jeśli obrzęk nie cofa się w oczekiwanym czasie, trzeba iść do lekarza.

Obrzęk pod żuchwą nie jest sprawą jednego lekarza: jeśli źródłem jest ząb, zajmuje się nim dentysta, a jeśli ślinianka albo same węzły, laryngolog. Poniższa kolejność pokazuje ogólny przebieg.

1. 1

   Wywiad

   Pierwszego rozróżnienia dokonuje się na podstawie tego, kiedy zaczął się obrzęk, czy zmienia się przy jedzeniu, czy wcześniej był ból zęba albo zakażenie gardła i czy jest gorączka. Koniecznie powiedz, jeśli obrzęk rośnie przy jedzeniu i potem opada; to najcenniejsza informacja.

2. 2

   Badanie palpacyjne

   Ocenia się wielkość obrzęku, jego konsystencję, ruchomość i bolesność. Przy podejrzeniu ślinianki wykonuje się badanie oburęczne, z jedną ręką w jamie ustnej pod językiem, a drugą na zewnątrz; kamienie w przedniej części przewodu często da się w ten sposób wyczuć.

3. 3

   Kontrola jamy ustnej i zębów

   Ponieważ źródłem może być ząb, zęby po tej samej stronie ogląda się pod kątem próchnicy, złamań, głębokich kieszonek i ropni; w razie potrzeby wykonuje się zdjęcie RTG. Obrzęk węzłów w tej okolicy może też wywołać zapalenie wokół częściowo wyrżniętego zęba mądrości.

4. 4

   Obrazowanie

   Przy podejrzeniu kamienia ślinianki pierwszym wyborem jest zwykle USG; w razie potrzeby wykonuje się tomografię. Po stronie węzłów chłonnych ocenę planuje się zależnie od wyniku badania.

5. 5

   Leczenie zależnie od źródła

   Jeśli źródłem jest ząb, leczenie kieruje się na sam ząb, a węzeł po wyleczeniu zęba cofa się samoistnie. Przy kamieniu najpierw próbuje się picia dużej ilości płynów, masażu i pobudzania wydzielania śliny; przy kamieniach, które nie wypadają, rozmawia się o endoskopowym usunięciu przez przewód albo o możliwościach chirurgicznych.

Te drogi nie konkurują ze sobą; w zależności od tego, skąd pochodzi obrzęk, właściwa jest jedna z nich.

Poniżej opisujemy najczęstsze błędy przy tej dolegliwości. Chodzi o to, by trafić do właściwych drzwi i nie przeoczyć tego, co naprawdę jest nagłe.

Czas zależy od źródła. Poniższe przedziały opisują częste przebiegi; pierwszeństwo ma plan lekarza, który cię zbadał.

1. Pierwsze dni

   Przy powiększeniu węzła związanym z zakażeniem węzeł jest tkliwy i może dokuczać przy ruchach szyi. Jeśli źródłem jest ząb albo gardło, główne leczenie kieruje się właśnie tam.

2. Tydzień

   NHS zaleca wizytę u lekarza, jeśli powiększone węzły nie zmniejszyły się w ciągu tygodnia albo nadal rosną. Można to traktować jako próg, na którym kończy się obserwacja.

3. Od jednego do dwóch tygodni

   Podaje się, że powiększenie węzła związane z zakażeniem zwykle cofa się samo w tym czasie. Obrzęk, który się w tym czasie nie cofnął, trzeba ocenić ponownie.

4. Przy kamieniu ślinianki

   Gdy kamień wypadnie, obrzęk i ból pojawiający się przy jedzeniu ustępują. Dopóki kamień pozostaje na miejscu, obrzęk wraca przy każdym posiłku; ten cykl nie mija samoistnie.

Nie podajemy tu jednej kwoty, bo za obrzękiem pod żuchwą może stać węzeł chłonny niewymagający leczenia, ale też kamień ślinianki wymagający zabiegu albo ząb, który trzeba wyleczyć. O zakresie decydują następujące czynniki:

Co jest źródłem

Węzeł reagujący na zakażenie gardła, zatkana ślinianka i ząb z ropniem to zupełnie różne zadania i obszary pracy różnych lekarzy.

Potrzeba obrazowania

W niektórych przypadkach wystarcza badanie; przy podejrzeniu kamienia albo źródła zębowego dochodzi USG, zdjęcie RTG albo tomografia.

Zakres leczenia zębów

Leczenie kanałowe, leczenie kieszonek, usunięcie zęba mądrości i późniejsze uzupełnienie luki to różne zakresy.

Ile zębów jest zajętych

Za nawracającymi zakażeniami rzadko stoi jeden ząb. Plan zbudowany wokół jednego zęba i plan obejmujący całą jamę ustną nie są rozliczane w ten sam sposób.