Nie mogę otworzyć ust: dlaczego blokuje się żuchwa i kiedy to nagły przypadek?

Otwieranie ust zależy od dwóch rzeczy: od tego, czy staw skroniowo-żuchwowy tuż przed uchem może się przesuwać, i od tego, czy mięśnie zamykające żuchwę mogą się rozluźnić. Mięśnie zamykające żuchwę są silne: mięsień żwacz na policzku, mięsień skroniowy na skroni i mięsień skrzydłowy przyśrodkowy po wewnętrznej stronie żuchwy. Gdy któryś z nich napina się z powodu zapalenia, krwawienia albo przeciążenia albo gdy krążek w stawie zagradza drogę, usta się nie otwierają. Szczękościsk nie jest więc chorobą, tylko objawem; trzeba znaleźć jego przyczynę.

Wiedza o tym, co jest normą, pozwala zrobić pierwsze rozróżnienie w domu. MSD Manuals podaje, że dorosły o przeciętnej budowie otwiera usta na co najmniej 40 mm między brzegami siecznymi górnych i dolnych zębów przednich. Żeby uwzględnić różnice w wielkości ciała, podaje też praktyczną miarę: palec wskazujący, środkowy i serdeczny ułożone jeden na drugim pionowo powinny wejść do ust aż do stawów przy opuszkach. Jeśli trzy palce się nie mieszczą, rozwarcie jest ograniczone. W badaniu 89 pacjentów po leczeniu nowotworów głowy i szyi granicę odczuwaną przez chorych jako ograniczenie ustalono na 35 mm i mniej; ten próg opracowano dla tej grupy i nie należy go przenosić na wszystkich.

Pierwsza droga to zmęczenie mięśni i zaburzenia czynności stawu. NHS opisuje zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego i mięśni żucia (temporomandibular disorder, TMD) jako niemożność pełnego otwarcia ust, blokowanie się żuchwy i ból wokół żuchwy, ucha i skroni; wśród przyczyn wymienia zaciskanie zębów, zużycie stawu, uraz głowy lub twarzy, stres i nierówny zgryz. W tym obrazie ograniczenie zwykle narasta rano albo po intensywnym żuciu, a ból nasila się przy jedzeniu.

Druga droga to trwałe przemieszczenie krążka stawowego do przodu (przemieszczenie krążka bez repozycji, potocznie zablokowanie zamknięte). MSD pisze, że w tym obrazie usta otwierają się na około 30 mm lub mniej między zębami przednimi, przy otwieraniu żuchwa zbacza w stronę chorą, a trzaski często znikają. Typowa historia wygląda tak: staw, który od lat trzaskał, pewnego ranka cichnie, a usta się nie otwierają. MSD podaje, że objawy czasem cofają się samoistnie w ciągu 6–12 miesięcy, a szyny wewnątrzustne pomagają tylko wtedy, gdy krążek nie zmienił wyraźnie kształtu. Przegląd w czasopiśmie Amerykańskiego Stowarzyszenia Dentystycznego (ADA) także podkreśla, że wczesne rozpoznanie ma kluczowe znaczenie, żeby ograniczenie nie stało się nieodwracalne. Szczegóły o trzaskach i blokowaniu opisujemy na naszej stronie o stawie skroniowo-żuchwowym.

Trzecia droga to zakażenie zębopochodne. Zapalenie kaptura dziąsłowego nad częściowo wyrżniętą dolną ósemką (perikoronitis) albo ropień zęba drażni sąsiadujące mięśnie żucia i usta się nie otwierają. NHS wymienia wśród objawów ropnia zęba trudności z otwieraniem ust i żuciem, obrzęk twarzy lub żuchwy oraz gorączkę. Na tej samej stronie pisze, że trudność z otwieraniem ust przy ropniu to jedna z sytuacji wymagających telefonu pod 999 albo SOR. W Australii spośród 102 pacjentów hospitalizowanych z powodu zakażenia zębopochodnego ograniczenie rozwarcia ust miało 40,2%, a trudności z połykaniem 27,4%; 52,5% pacjentów przyjmowało antybiotyk przed przyjęciem do szpitala. U 8,8% chorych rozwinęły się powikłania, w większości związane ze zwężeniem dróg oddechowych.

Czwarta droga to samo leczenie stomatologiczne. Przy znieczuleniu zębów dolnych (blokada nerwu zębodołowego dolnego) igła przechodzi w pobliżu mięśnia po wewnętrznej stronie żuchwy. Gdy zahaczy o mięsień albo drobne naczynia w nim, może dojść do podrażnienia lub niewielkiego krwawienia w mięśniu, a po dniu lub dwóch otwieranie ust staje się trudniejsze. Opublikowane opisy przypadków wskazują, że takie ograniczenie pochodzenia mięśniowego zwykle ustępuje przy wczesnym postępowaniu w ciągu kilku tygodni. Także po usunięciu ósemki, jak podaje NHS, żuchwa może być bolesna i sztywna do 2 tygodni. Rozstrzyga przebieg: takie ograniczenie powinno z dnia na dzień słabnąć, a nie narastać.

Piąta droga to głębokie zakażenia gardła i szyi oraz przyczyny niezwiązane z zębami. Ropa zbierająca się między migdałkiem a ścianą gardła (ropień okołomigdałkowy) to według MSD najczęstsze głębokie zakażenie głowy i szyi; daje silny, jednostronny ból gardła, szczękościsk, stłumiony głos, jakby ktoś miał w ustach gorącego ziemniaka, i przesunięcie języczka na bok. MSD wśród stanów naśladujących zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego wymienia też wgłobione złamanie łuku jarzmowego, guz wyrostka dziobiastego żuchwy, do którego przyczepia się mięsień (kostniakochrzęstniak wyrostka dziobiastego), oraz tężec. Według NHS objawy tężca pojawiają się 4–21 dni po zakażeniu, najczęściej około 10. dnia, a jednym z pierwszych jest napięcie mięśni żuchwy.

Ważne jest też, jak długo ograniczenie trwa. Przegląd opublikowany w czasopiśmie ADA wskazuje, że świeże ograniczenie wiąże się zwykle z bólem, zapaleniem albo odruchem ochronnym mięśnia, a długotrwałe z trudno odwracalnymi zmianami, takimi jak stwardnienie tkanek (włóknienie). Autorzy kładą nacisk na wczesne rozpoznanie: czekanie tygodniami może utrwalić stan, który dałoby się odwrócić. Z tego samego powodu u osób po radioterapii okolicy głowy i szyi rozwarcie ust regularnie się mierzy i monitoruje.

Sytuacje z pierwszej listy zwykle ustępują w ciągu od kilku dni do kilku tygodni. Jeśli dotyczy cię choćby jeden punkt z drugiej listy, nie czekaj na wizytę.

Kolejność celowo zaczyna się od zagrożenia: najpierw wyklucza się stany zagrażające drogom oddechowym i szerzące się zakażenie, dopiero potem pyta o mięśnie i staw.

1. 1

   Najpierw drogi oddechowe i oznaki szerzenia się

   Pyta się o trudności z oddychaniem, mówieniem albo przełykaniem, o ślinę wypływającą z ust, bo nie da się jej przełknąć, o obrzęk schodzący na szyję albo pod oko, o gorączkę i osłabienie. Jeśli występuje którykolwiek z tych objawów, ocena odbywa się nie na fotelu dentystycznym, tylko na SOR. Jeśli trudności z otwieraniem ust towarzyszy podwójne widzenie albo utrata widzenia w jednym oku, tkliwość skroni lub skóry głowy albo częste i silne bóle głowy, NHS także wymaga pilnej oceny lekarskiej tego samego dnia; przy objawach ze strony wzroku jedź na SOR bez zwłoki.

2. 2

   Zmierz rozwarcie w domu i zapisz wynik

   Przed lustrem otwórz usta tak szeroko, jak się da bez forsowania. Sprawdź, czy palec wskazujący, środkowy i serdeczny mieszczą się pionowo między górnymi a dolnymi zębami przednimi, albo zmierz odległość linijką w milimetrach. Powtarzanie tego samego pomiaru co rano pokazuje, czy jest lepiej, czy gorzej, i daje lekarzowi konkretną informację.

3. 3

   Zwróć uwagę na to, jak się zaczęło

   Czy zaczęło się nagle pewnego ranka, dzień lub dwa po zastrzyku albo ekstrakcji, w ciągu kilku dni razem z obrzękiem i bólem, czy powoli, przez miesiące? Nagły początek ze zniknięciem trzasków wskazuje na staw, obraz po zastrzyku na mięsień, obraz z bólem i obrzękiem na zakażenie, a powolne narastanie na stwardnienie tkanek albo rzadsze przyczyny.

4. 4

   W którą stronę zbacza żuchwa przy otwieraniu

   MSD pisze, że przy trwałym przemieszczeniu krążka żuchwa przy otwieraniu zbacza w stronę chorą, a przy bólu mięśniowym zbaczanie w stronę bolesną też jest częste. Patrząc w lustro, zobaczysz, że linia środkowa dolnych zębów przednich przesuwa się w jedną stronę.

5. 5

   Badanie i w razie potrzeby obrazowanie

   Lekarz uciska mięśnie i staw, ogląda zęby i okolicę ósemek, zagląda do gardła. Przy podejrzeniu zakażenia zębopochodnego zleca RTG, przy podejrzeniu zmian krążka, jak podaje MSD, rezonans magnetyczny (MR) wykonany przy otwartych i zamkniętych ustach, a przy głębokim zakażeniu szyi tomografię komputerową.

6. 6

   Skierowanie zależnie od źródła

   Ropień zęba i zapalenie wokół ósemki to sprawa dla dentysty, ropień okołomigdałkowy dla laryngologa, złamanie dla chirurga szczękowo-twarzowego, problemy stawu i mięśni dla dentysty albo specjalisty od stawu skroniowo-żuchwowego, a tężec dla SOR.

Nie ma jednego leczenia szczękościsku; postępowanie zależy od tego, skąd ograniczenie się bierze.

Poniżej decyzje, które przy tej dolegliwości zdarzają się często i przedłużają kłopot albo sprawiają, że niebezpieczny stan zostaje przeoczony.

Czas zależy bardzo od przyczyny. Poniższy przebieg dotyczy najczęstszych sytuacji; pierwszeństwo ma plan lekarza, który cię badał.

1. Pierwsze dni

   Przy zmęczeniu mięśni i zaburzeniach stawu miękka dieta oraz ciepłe albo zimne okłady sprawiają, że ograniczenie zaczyna puszczać w ciągu kilku dni. NHS pisze, że zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego zwykle mijają także bez leczenia.

2. 2 tygodnie po usunięciu ósemki

   NHS pisze, że przez ten czas mogą występować ból, obrzęk i sztywność żuchwy, a ból i obrzęk powinny zacząć ustępować po 1–2 dniach. Narastający obrzęk, nieprzyjemny smak albo gorączka nie należą do zwykłego przebiegu.

3. Po wyleczeniu zakażenia zębopochodnego

   Po odprowadzeniu ropy i usunięciu źródła podrażnienie mięśni maleje, a rozwarcie ust stopniowo wraca.

4. Miesiące przy trwałym przemieszczeniu krążka

   MSD pisze, że objawy czasem cofają się samoistnie w ciągu 6–12 miesięcy. Zamiast przeczekiwać ten czas bez leczenia, zaleca się wczesną ocenę.

Za szczękościskiem może stać kilkudniowe zmęczenie mięśni, ale też ropień wymagający operacji. Zakres wyznaczają następujące pozycje:

Przyczyna ograniczenia

Mięśnie, staw, zakażenie zęba, zakażenie gardła i złamanie to domeny zupełnie różnych lekarzy i różne zabiegi.

Potrzeba diagnostyki obrazowej

Przy problemach zębopochodnych może być potrzebne RTG, przy zmianach krążka rezonans magnetyczny, a przy głębokim zakażeniu szyi tomografia komputerowa.

Zasięg zakażenia

Drenaż wykonany u dentysty i zakażenie wymagające hospitalizacji oraz chirurgicznego odprowadzenia ropy to ogromna różnica.

Rodzaj leczenia stawu

Stan prowadzony lekami i ćwiczeniami oraz stan wymagający szyny wewnątrzustnej albo zabiegu w obrębie stawu to różne zakresy.