Zwichnięcie żuchwy: co robić, gdy usta nie chcą się zamknąć, i dlaczego nie nastawiać jej samemu?

Staw skroniowo-żuchwowy leży tuż przed uchem: zaokrąglona głowa stawowa żuchwy (kłykieć) spoczywa w dole na kości skroniowej. Gdy szeroko otwierasz usta, głowa stawowa nie tylko się obraca, lecz także przesuwa do przodu i wjeżdża na leżące przed nią wzniesienie kostne (guzek stawowy). Według opisu MSD Manuals w zwichnięciu przednim głowa stawowa przechodzi przed ten guzek i tam się klinuje. W chwili zaklinowania mięśnie zamykające żuchwę napinają się i kurczą, a ten skurcz nie pozwala głowie stawowej wrócić. Dlatego usta zostają otwarte.

Typowa historia jest znajoma: MSD podaje, że zwichnięcie zaczyna się zwykle od szerokiego otwarcia ust, po którym następuje nacisk przy gryzieniu, na przykład przy gryzieniu dużej kanapki z twardym pieczywem, bardzo szerokim ziewaniu albo długim trzymaniu otwartych ust podczas leczenia stomatologicznego. W wersji dla pacjentów wymienia też wymioty. Rzadko do zwichnięcia dochodzi po uderzeniu. Samoistne zwichnięcie zdarza się głównie u osób, które już je przeszły; MSD zaznacza, że więzadła stawowe mogą być u nich z natury luźne, a nadmierna ruchomość stawów może się wiązać z zaburzeniami stawu skroniowo-żuchwowego.

Zwichnięcie łatwo rozpoznać. MSD pisze, że usta pozostają szeroko otwarte i nie da się ich zamknąć, a ból nasila się przy próbach zamknięcia. Samoistne zwichnięcia są według MSD zwykle obustronne; wtedy żuchwa wygląda na wysuniętą do przodu. Jeśli linia środkowa żuchwy przesunęła się na bok, zwichnięcie jest jednostronne. Mówienie, przełykanie i utrzymanie śliny w ustach mogą być utrudnione. W zagłębieniu przed uchem, tam gdzie powinna być głowa stawowa, można wyczuć pustkę.

Zwichnięcia nie należy mylić z zablokowaniem, w którym usta są zamknięte i nie da się ich otworzyć. Przy zablokowaniu usta są zamknięte i się nie otwierają; przyczyną jest zwykle przesunięty do przodu krążek wewnątrz stawu, który blokuje otwieranie. Przy zwichnięciu usta są otwarte i się nie zamykają. Postępowanie w obu sytuacjach jest zupełnie inne: zablokowanie nie wymaga SOR, ale ponieważ MSD pisze, że wczesne leczenie wyraźnie poprawia wynik, w ciągu kilku dni trzeba pokazać się dentyście albo chirurgowi szczękowo-twarzowemu; zwichnięcie trzeba natomiast nastawić tego samego dnia. Szczegóły zablokowania z zamkniętymi ustami opisujemy na naszej stronie o trzaskach i blokowaniu stawu skroniowo-żuchwowego.

MSD wprost wyjaśnia, dlaczego liczy się czas: im dłużej żuchwa pozostaje zwichnięta, tym trudniej ją nastawić i tym większe prawdopodobieństwo nawrotu. Gdy zwichnięcie trwa dłużej niż kilka godzin, do rozluźnienia mięśni może być potrzebny lek uspokajający albo zastrzyk znieczulający w staw. W analizie dokumentacji pacjentów zgłaszających się ze zwichnięciem do centrum urazowego w Brazylii średni czas od zwichnięcia do badania przez specjalistę wyniósł 30,69 godziny, a im dłużej trwało zwichnięcie, tym częściej nastawienie wykonywano w dożylnej sedacji. W tym samym badaniu nawracające zwichnięcia były częstsze u starszych pacjentów.

To, dlaczego domowe próby zamknięcia żuchwy nie działają, wynika z logiki prawidłowego chwytu. Kluczowe zdanie w opisie nastawienia według MSD brzmi: najpierw w dół, potem do tyłu. Lekarz kładzie kciuki na dolnych zębach trzonowych albo na grzbiecie kostnym na zewnątrz od nich i stałą, mocną siłą sprowadza tylną część żuchwy w dół, a gdy obniży głowę stawową na tyle, żeby przeszła pod guzkiem, kieruje żuchwę do tyłu. Błąd popełniany w domu polega na tym, że próbuje się tylko zamknąć usta, nie obniżając najpierw tylnej części żuchwy: dopóki głowa stawowa tkwi przed guzkiem, próby zamknięcia nasilają skurcz mięśni i ból. W opisie MSD siła skierowana w górę na brodę działa tylko wtedy, gdy jednocześnie na zęby tylne działa mocny i stały nacisk w dół, a pacjent jest całkowicie rozluźniony. Co więcej, MSD podkreśla, że gdy głowa stawowa wraca na miejsce, żuchwa zamyka się gwałtownie siłą napiętych mięśni, grożąc przygryzieniem zarówno języka pacjenta, jak i palców osoby wykonującej chwyt.

Zwichnięcie po urazie to osobna kategoria. MSD uznaje towarzyszące zwichnięciu złamanie za bezwzględne przeciwwskazanie do nastawiania ręcznego; pisze też, że zwichnięcia nie do przodu, lecz w bok, do środka, w górę albo do tyłu powinien prowadzić chirurg szczękowo-twarzowy, a przy zwichnięciu pourazowym zaleca tomografię komputerową. Wśród rzadkich powikłań nastawienia są złamanie żuchwy i przemieszczenie istniejącego złamania; MSD dodaje, że złamanie żuchwy wychodzi czasem na jaw dopiero wtedy, gdy ból nie mija po nastawieniu. Dlatego u osoby, której usta nie zamykają się po upadku, wypadku albo uderzeniu pięścią, nie wolno w domu próbować żadnego chwytu.

Zwichnięcie żuchwy w każdym przypadku wymaga oceny tego samego dnia; nawet z sytuacjami z pierwszej listy nie czeka się w domu. Sytuacje z drugiej listy niosą dodatkowe ryzyko, więc wymagają działania bez zwłoki i bez jakichkolwiek prób w domu.

Poniższa kolejność pokazuje też, dlaczego nie należy próbować tego w domu: powodzenie chwytu zależy od rozluźnienia pacjenta, siły przyłożonej we właściwym kierunku i wykluczenia złamania.

1. 1

   Wywiad i wykluczenie złamania

   Lekarz pyta, jak doszło do zwichnięcia, czy był uraz i czy zwichnięcia zdarzały się wcześniej. MSD zaleca, że u pacjenta bez urazu, który miał już zwichnięcia, RTG nie zawsze jest potrzebne, a przy zwichnięciu pourazowym należy wykonać tomografię.

2. 2

   Uspokojenie pacjenta

   MSD podkreśla, że przed chwytem trzeba zmniejszyć lęk i zapewnić współpracę pacjenta: żuchwa powinna być rozluźniona, a głowa oparta o zagłówek. Jeśli pacjent nie potrafi się rozluźnić, można użyć leku uspokajającego albo zastrzyku znieczulającego w staw; większość zwichnięć nastawia się jednak bez nich.

3. 3

   Najpierw w dół, potem do tyłu

   Lekarz w rękawiczkach, z kciukami owiniętymi gazą, kładzie je na dolnych zębach trzonowych albo na grzbiecie kostnym na zewnątrz od nich, a pozostałe palce zagina pod żuchwą. Stałą siłą sprowadza tylną część żuchwy w dół, przeprowadzając głowę stawową pod guzkiem, a potem kieruje żuchwę do tyłu. W tym momencie żuchwa zwykle sama wskakuje na miejsce.

4. 4

   Sprawdzenie efektu

   MSD pisze, że o powodzeniu nastawienia świadczy to, że usta dają się zamknąć, a ból mięśni utrzymuje się jeszcze przez jakiś czas. Pacjenta prosi się, żeby lekko otwierając i zamykając usta, sprawdził, czy zęby schodzą się normalnie; przy tym nie powinien szeroko otwierać ust.

5. 5

   Następny krok po nieudanej próbie

   MSD zaznacza, że powtarzane nieudane próby mogą nasilać skurcz mięśni, a u części pacjentów nastawienie trzeba wykonać w głębokiej sedacji albo w znieczuleniu ogólnym. Nieudane próby w domu mogą dać ten sam efekt.

6. 6

   Zalecenia przy wypisie

   Zaleca się wilgotne ciepłe okłady, w razie potrzeby leki przeciwbólowe, miękką dietę małymi kęsami, podkładanie pięści pod brodę przy ziewaniu, a czasem na 2–3 dni bandaż w kształcie ósemki biegnący spod brody przez czubek głowy (opatrunek Bartona).

Pojedyncze zwichnięcie zwykle kończy się na nastawieniu i kilku tygodniach ostrożności. Jeśli zwichnięcia się powtarzają, najpierw rozważa się proste środki, potem zastrzyki w okolicę stawu, a na końcu leczenie chirurgiczne.

Poniżej zachowania, które utrudniają nastawienie, zwiększają ryzyko nawrotu albo prowadzą do urazu.

Poniższy przebieg dotyczy sytuacji, w której pojedyncze zwichnięcie przednie nastawiono chwytem ręcznym. Przy zwichnięciu nawracającym albo pourazowym pierwszeństwo ma plan lekarza, który cię leczy.

1. Pierwsze godziny

   Usta dają się zamknąć, ale ból i zmęczenie mięśni żuchwy się utrzymują. MSD zaleca wilgotne ciepłe okłady i w razie potrzeby lek przeciwbólowy, na przykład ibuprofen.

2. Pierwsze 2–3 dni

   Jeśli lekarz uzna to za potrzebne, bandaż biegnący spod brody przez czubek głowy ogranicza szerokie otwieranie ust. MSD pisze, że bandaż bywa uciążliwy i utrudnia jedzenie i picie, więc trudno go nosić zgodnie z zaleceniem.

3. 4–6 tygodni

   Nie otwierać szeroko ust, przy ziewaniu podkładać pięść pod brodę, jeść miękkie pokarmy małymi kęsami. MSD podkreśla, że unikanie szerokiego otwierania ust przez co najmniej 6 tygodni to najważniejszy krok. Zaplanowane w tym czasie leczenie stomatologiczne w miarę możliwości przełóż albo ogranicz do krótkich wizyt.

4. Później

   Jeśli zwichnięcie się nie powtarza, wraca się do zwykłego życia. Jeśli się powtarza, trzeba omówić z chirurgiem szczękowo-twarzowym zastrzyki albo leczenie chirurgiczne.

Pojedyncze zwichnięcie zwykle nastawia się na SOR chwytem trwającym kilka minut; zakres rośnie wraz z czasem trwania zwichnięcia, towarzyszącym złamaniem i nawrotami. Decydują następujące pozycje:

Czas trwania zwichnięcia

Krótkotrwałe zwichnięcie zwykle nastawia się bez leków; przy zwichnięciu trwającym godzinami może być potrzebna sedacja albo znieczulenie ogólne.

Diagnostyka obrazowa

Tomografia przy zwichnięciu pourazowym i zdjęcie pantomograficzne przy wątpliwościach diagnostycznych to osobne pozycje.

Nawroty

Pojedyncze zwichnięcie i zastrzyki albo leczenie chirurgiczne przy nawracających zwichnięciach to zupełnie różne zakresy.

Towarzyszący problem ze stawem

Jeśli występuje nadmierna ruchomość stawów albo zaburzenie stawu skroniowo-żuchwowego, trzeba je osobno ocenić i obserwować.