Biała plama w jamie ustnej, która się nie ściera: grzybica czy leukoplakia?

Błona śluzowa wyściełająca jamę ustną jest zwykle cienka i różowa. Jeśli jakieś miejsce jest długo drażnione, komórki zaczynają się bronić i wytwarzają grubszą warstwę twardego białka, które pokrywa skórę (keratyny). Na wilgotnej powierzchni ta gruba warstwa wygląda na białą. MSD Manuals opisuje leukoplakię właśnie jako płaską białą plamę, która powstaje w wyniku długotrwałego drażnienia błony śluzowej. Ponieważ ta warstwa jest częścią tkanki, nie da się jej zeskrobać ani zeszczotkować; na tym polega podstawowa różnica wobec nalotu grzybiczego.

Grzybica jamy ustnej (pleśniawki) to z kolei warstwa drożdżaków gromadząca się na śluzówce. NHS pisze, że u dorosłych wnętrze ust jest wtedy zaczerwienione, a na nim widać białe plamy, po których starciu zostają krwawiące czerwone punkty. Mogą temu towarzyszyć pękające kąciki ust, zaburzenia smaku, nieprzyjemny posmak oraz ból języka lub dziąseł. Grzybicy sprzyjają między innymi długie przyjmowanie antybiotyków, inhalatory na astmę, chemioterapia, spanie w protezie i źle dopasowana proteza.

Na tej różnicy opiera się pierwszy test, który można zrobić w domu. Umyj ręce, owiń palec czystym gazikiem albo użyj miękkiej szczoteczki i raz czy dwa delikatnie przetrzyj białe miejsce. Jeśli biel schodzi, a pod nią zostaje zaczerwieniona, lekko krwawiąca powierzchnia, obraz pasuje do grzybicy. Jeśli nic się nie zmienia, plama leży w samej tkance; wtedy na pierwszy plan wysuwają się inne możliwości opisane niżej. Nie przyciskaj mocno i nie skrob; chodzi o to, by sprawdzić, czy warstwa daje się ruszyć, a nie o zranienie śluzówki.

Drugi domowy test dotyczy rozlanej, mlecznej bieli po wewnętrznej stronie policzka. Taki stan, nazywany leukoedemą (niegroźnym, rozlanym zbieleniem błony śluzowej policzka), spotyka się często i zwykle obejmuje oba policzki jednocześnie. W opisie przypadku opublikowanym w Journal of Dental Sciences autorzy piszą, że po naciągnięciu błony policzka biel znika, a ten test naciągania bardzo pomaga w rozpoznaniu. Przed lustrem odciągnij policzek dwoma palcami na zewnątrz: jeśli biel znika, najpewniej to leukoedema. W tym samym artykule zaznaczono, że u palaczy leukoedema występuje częściej i jest wyraźniejsza.

Znaczna część nieścieralnych białych plam ma wyraźną przyczynę. Ostra krawędź ukruszonego zęba, ciągłe przygryzanie języka lub policzka, stare wypełnienie z wystającym brzegiem albo źle dopasowana proteza trą stale o to samo miejsce i powodują zgrubienie. NHS pisze, że dentysta najpierw wyklucza takie przyczyny jak zakażenie grzybicze czy przygryzanie policzka. Cleveland Clinic również podkreśla, że u osób z protezą lekarz sprawdza, czy proteza nie ociera dziąsła lub policzka. Po usunięciu przyczyny takie plamy powinny się cofać.

Badanie z Holandii pokazuje, jak duże znaczenie ma to rozróżnienie w praktyce. W jednym z holenderskich szpitali w latach 1997–2012 zbadano 275 kolejnych pacjentów ze wstępnym rozpoznaniem leukoplakii, a pewne rozpoznanie według ścisłych kryteriów klinicznych i patologicznych postawiono tylko u 176 z nich. U części pozostałych plama cofnęła się po usunięciu przyczyny, takiej jak tarcie czy wypełnienie, część nie zgłosiła się na kontrolę ani biopsję, a u części biopsja nie potwierdziła rozpoznania; natomiast spośród 181 zmian uznanych klinicznie za leukoplakię u 5 biopsja wykazała inne rozpoznanie i dwie z nich okazały się rakiem. Gdy jest wyraźna przyczyna, autorzy zalecają ją usunąć i odczekać najwyżej 4 tygodnie. Proponują też, by leukoplakią nazywać białą zmianę, która pozostaje po wykluczeniu wszystkich innych białych chorób dających się rozpoznać klinicznie i mikroskopowo.

Wygląd leukoplakii wpływa też na ryzyko. Cleveland Clinic wyróżnia dwa typy: leukoplakia jednorodna, czyli płaska biała plama o powierzchni gładkiej, pomarszczonej lub prążkowanej, zwykle pozostaje łagodna; typ niejednorodny, o nieregularnym kształcie, w którym biel miesza się z czerwienią i który bywa uwypuklony, w badaniach przechodzi w raka mniej więcej siedem razy częściej. MSD Manuals pisze, że czerwone, płaskie, ścieńczałe obszary (erytroplakia) są znacznie bardziej niepokojące niż biała plama. Jeśli w obrębie plamy widzisz czerwone pola, czas oczekiwania się skraca.

Co mówią liczby? W metaanalizie opublikowanej w Head & Neck, łączącej 92 badania, odsetek przemiany leukoplakii w raka w okresie obserwacji wyniósł 9,5%, przy szerokim przedziale ufności od 5,9 do 14%. Autorzy szacują roczny odsetek na około 1,56%. W tym samym badaniu dla zmian czerwonych (erytroplakii) wyniósł on 33,1% (przedział bardzo szeroki: od 13,6 do 56,1%), dla szybko szerzącego się podtypu obejmującego zwykle dziąsła (proliferacyjnej leukoplakii brodawkującej) 49,5% (od 26,7 do 72,4%), a dla liszaja płaskiego 1,4%. Te odsetki nie oznaczają, że każda plama stanie się rakiem; większość pozostaje łagodna. Ponieważ jednak na oko nie da się odróżnić, która z nich taka pozostanie, potrzebna jest obserwacja.

Osobno trzeba wspomnieć o liszaju płaskim. Cleveland Clinic pisze, że w jamie ustnej objawia się on białymi liniami układającymi się w siateczkę lub koronkę po wewnętrznej stronie policzków, białymi plamami na języku lub dziąsłach, a czasem jaskrawoczerwonymi dziąsłami i nadżerkami, oraz że u kobiet występuje 3–4 razy częściej niż u mężczyzn. Nie uważa się go za groźny, ale niesie niewielkie ryzyko przemiany nowotworowej, więc on także wymaga regularnych kontroli. Na liszaj wskazują koronkowy wzór, symetryczne ułożenie na obu policzkach oraz pieczenie po ostrych lub kwaśnych potrawach; pewne rozpoznanie zwykle i tak daje biopsja.

Sytuacje z pierwszej listy są zwykle niegroźne albo mijają po prostym leczeniu. Jeśli pasuje do ciebie któryś punkt z drugiej listy, idź do dentysty, nie czekając 2 tygodni.

Poniżej opisano kroki, których można się spodziewać, idąc do dentysty z nieścieralną białą plamą. Jeśli któryś zostanie pominięty, możesz zapytać o powód.

1. 1

   Wywiad: od kiedy i czego używasz

   Lekarz pyta, od kiedy plama jest widoczna, o palenie, tytoń i alkohol, przyjmowane leki, noszenie protezy oraz choroby wpływające na odporność. Jeśli nie wiesz, kiedy plama się pojawiła, powiedz o tym; MSD pisze, że na biopsję należy kierować także zmiany o nieznanym czasie trwania.

2. 2

   Test przetarcia i naciągnięcia policzka

   Sprawdza się, czy plama się ściera, czy znika po naciągnięciu, czy jej powierzchnia jest gładka, czy szorstka i czy są w niej czerwone pola. Przy podejrzeniu grzybicy materiał zeskrobany ze zmiany można obejrzeć pod mikroskopem.

3. 3

   Badanie palpacyjne i ocena szyi

   NHS pisze, że lekarz ogląda wnętrze ust i bada je dotykiem, a także obmacuje szyję i okolicę pod żuchwą. Szuka stwardnienia pod plamą lub powiększonych węzłów chłonnych na szyi.

4. 4

   Usunięcie czynnika drażniącego i 2 tygodnie oczekiwania

   Wygładza się ostrą krawędź, wymienia wystające wypełnienie, dopasowuje protezę albo zaleca wyjmowanie jej na noc; jeśli jest grzybica, leczy się ją. Potem plamę ocenia się ponownie. Termin tej kontroli wyznacza dwutygodniowy próg podawany przez MSD.

5. 5

   Biopsja plamy, która nie mija

   Jeśli plama się nie cofnęła albo od początku wygląda podejrzanie, pobiera się niewielki wycinek i wysyła do patomorfologa. Cleveland Clinic pisze, że biopsję należy wykonać przy każdej podejrzanej leukoplakii, bo to jedyny sposób, by ocenić ryzyko przemiany w raka. Zabieg przeprowadza się zwykle w poradni chirurgii szczękowo-twarzowej lub chorób błony śluzowej jamy ustnej, w znieczuleniu miejscowym.

6. 6

   Plan zależny od wyniku histopatologicznego

   W wyniku podaje się, czy w komórkach jest nieprawidłowy rozrost (dysplazja), a jeśli tak, to jakiego stopnia. W metaanalizie dysplazja średniego i dużego stopnia była wyraźnie silniej związana z przemianą w raka niż dysplazja małego stopnia. Zależnie od tego stopnia, położenia i wielkości plamy plan zmierza w stronę obserwacji albo usunięcia.

Nie ma jednego sposobu leczenia białej plamy; postępowanie zależy od tego, czym ona jest.

Poniżej zebraliśmy decyzje, które przy tej dolegliwości najczęściej okazują się błędne. Piszemy o nich po to, by niezależnie od tego, do jakiego lekarza pójdziesz, móc zadać właściwe pytania.

Czas zależy od tego, czym jest plama. Poniższy przebieg to ogólne ramy; pierwszeństwo ma plan lekarza, który cię zbadał.

1. Pierwszy tydzień

   Jeśli rozpoczęto leczenie przeciwgrzybicze, objawy powinny słabnąć. NHS zaleca wizytę u lekarza, jeśli mimo tygodnia stosowania żelu nie ma poprawy.

2. Pierwsze 2 tygodnie

   Jeśli usunięto źródło tarcia, plama powinna się cofać. Jeśli po 2 tygodniach nadal jest na miejscu, przychodzi czas na skierowanie na biopsję.

3. Po biopsji

   Zapytaj lekarza wykonującego biopsję, kiedy będzie wynik. Miejsce pobrania goi się jak niewielka ranka. Plan ustala się na podstawie rozpoznania i stopnia dysplazji podanych w wyniku histopatologicznym.

4. W dłuższej perspektywie

   Po rozpoznaniu leukoplakii regularne kontrole trwają niezależnie od tego, czy plamę usunięto. Cleveland Clinic zaleca kontrolę co 6–12 miesięcy przez kilka lat.

Nie podajemy tu jednej kwoty, bo za białą plamą może stać kilkudniowe leczenie grzybicy, wygładzenie krawędzi zęba albo biopsja i chirurgiczne usunięcie zmiany. O zakresie decydują następujące elementy:

Czym jest plama

Grzybica, ślad tarcia, liszaj płaski i leukoplakia to zupełnie różne drogi, a często także domena różnych lekarzy.

Czy potrzebna jest biopsja

Pobranie wycinka i badanie histopatologiczne to osobne pozycje; czasem trzeba pobrać materiał z kilku miejsc.

Usunięcie źródła podrażnienia

Między wypolerowaniem krawędzi a wykonaniem nowej protezy jest ogromna różnica.

Czas obserwacji

Przy rozpoznaniu leukoplakii kontrole mogą trwać latami, więc o łącznym obciążeniu decyduje obserwacja, a nie jednorazowy zabieg.