Nieprzyjemny zapach z nosa: zatoki, ząb czy coś innego?

Nieprzyjemny zapach z nosa to nie nazwa choroby, tylko objaw. Aby odróżnić go od nieświeżego oddechu z ust, można zrobić prosty test: zamknąć usta, wydmuchać powietrze samym nosem we wnętrze dłoni i powąchać; potem zrobić to samo ustami. Jeśli zapach jest wyraźny tylko w powietrzu wydychanym nosem, źródło najpewniej leży w nosie albo w zatokach. Następnie warto zatkać palcem jedną dziurkę, wydmuchać powietrze drugą, a potem zmienić stronę. Jeśli zapach wyraźnie nasila się po jednej stronie, to cenna informacja dla lekarza.

Drugie pytanie dotyczy koloru i strony wydzieliny. NHS wymienia wśród głównych objawów zapalenia zatok ból i tkliwość wokół policzków, oczu i czoła, zatkany albo cieknący nos, osłabienie węchu, zieloną lub żółtą wydzielinę i gorączkę; nieświeży oddech i ból zębów również są na liście pozostałych objawów. Zapalenie zatok po przeziębieniu i grypie zwykle mija samo w ciągu 4 tygodni. Kluczowy szczegół kryje się w kryteriach skierowania samego NHS: objawy tylko po jednej stronie twarzy są jednym z powodów skierowania do laryngologa.

W jednostronnej chorobie zatok źródło zębowe zdarza się znacznie częściej, niż się sądzi. W USA prospektywnie obserwowano 131 pacjentów, u których tomografia zatok pokazała jednostronne wypełnienie zatoki szczękowej; u 65 z nich (mniej więcej połowy) przyczyną okazało się zębopochodne zapalenie zatok. W tym samym badaniu cztery objawy niezależnie wskazywały na zębopochodne zapalenie zatok: ropa widoczna w endoskopii nosa w przewodzie, którym opróżnia się zatoka, nieprzyjemny zapach, uczucie ucisku na twarzy po tej samej stronie i zajęcie w tomografii także zatoki czołowej.

To, dlaczego zapach jest tak wyraźny, wyjaśniają drobnoustroje. W badaniu z Japonii, w którym przeanalizowano 87 pacjentów operowanych z powodu jednostronnego zapalenia zatok, w przypadkach zębopochodnych dominowały bakterie żyjące bez dostępu tlenu (beztlenowce); najczęściej hodowano Peptostreptococcus, Prevotella, grupę Streptococcus anginosus i gatunki Fusobacterium. To bakterie jamy ustnej, które występują też w stanach zapalnych korzenia zęba i dziąseł. Autorzy podają, że zębopochodnemu zapaleniu zatok często towarzyszą również nieprzyjemny zapach i ból twarzy.

Przeglądy poświęcone zębopochodnemu zapaleniu zatok wymieniają następujące źródła: stan zapalny przy wierzchołku korzenia górnych zębów przedtrzonowych i trzonowych, zaawansowaną chorobę przyzębia, materiał wypełniający, który po leczeniu kanałowym przedostał się do zatoki, połączenie między jamą ustną a zatoką pozostałe po ekstrakcji, fragment korzenia albo implant, który dostał się do zatoki, oraz powikłania zabiegu podniesienia dna zatoki (sinus lift). Przegląd systematyczny, obejmujący 4411 zabiegów sinus lift z 74 badań, wśród głównych powikłań wymagających interwencji wymienia przy metodzie z bocznym oknem perforację błony zatoki i zapalenie zatok; przy metodzie wykonywanej przez kość wyrostka oba te powikłania zdarzają się rzadziej.

Nowe dane z Turcji dodatkowo wyjaśniają ten obraz. W Stambule przeanalizowano tomografie i rezonanse 107 pacjentów operowanych endoskopowo z powodu jednostronnego przewlekłego zapalenia zatok, które nie reagowało na leczenie farmakologiczne; u 67 z nich (63%) obrazy pokazały zacienienie przy wierzchołku korzenia, mogące świadczyć o stanie zapalnym, podczas gdy tylko 25 pacjentów (23%) pamiętało jakąkolwiek chorobę albo zabieg dotyczący zęba w tej okolicy. Autorzy zalecają u takich chorych dokładne badanie stomatologiczne i obrazowanie przed operacją. Krótko mówiąc: brak historii problemów z zębami nie oczyszcza zębów z podejrzeń.

U dzieci obraz jest inny. W badaniu z Pakistanu, obejmującym 155 pacjentów z ciałem obcym w nosie, ponad połowa miała mniej niż 4 lata; najczęściej wyjmowano nasiona (40%) i plastikowe koraliki. Autorzy piszą, że wywiad nie zawsze jest jasny, a dziecko często trafia do lekarza z jednostronną, cuchnącą wydzieliną i niedrożnością nosa. Jeśli z jednej dziurki nosa dziecka od tygodni wypływa cuchnąca wydzielina i nie pomaga leczenie przeziębienia, właśnie to trzeba rozważyć w pierwszej kolejności.

Ostatnia możliwość to odczuwanie zapachu, choć z nosem wszystko jest w porządku. NHS, omawiając zaburzenia węchu, wyodrębnia odczuwanie zapachów, których nie ma, na przykład dymu albo przypalonego chleba (fantosmia), oraz odbieranie zapachów inaczej, niż pachną naprawdę, zwykle jako przykre (parosmia); najczęstsze przyczyny to przeziębienie, grypa, COVID-19, zapalenie zatok, alergia i polipy nosa. Cleveland Clinic pisze, że fantosmia może dotyczyć jednej albo obu dziurek, zapach może być przyjemny albo przykry, okresowy albo stały, a wśród przyczyn są także problemy z zębami. Znakiem rozpoznawczym jest tu to, że osoby wokół nie czują tego samego zapachu i nie ma wydzieliny.

Rzadką, ale ważną przyczyną są nowotwory nosa i zatok. NHS podaje, że we wczesnym okresie dają one niemijającą jednostronną niedrożność nosa, krwawienia z nosa, osłabienie węchu, a czasem krwistą wydzielinę, a w miarę postępu mogą dołączyć podwójne widzenie, łzawienie oka, niemijający ból i drętwienie twarzy, trudność z otwieraniem ust i ruszanie się zębów. Te objawy mogą mieć też znacznie częstsze przyczyny; jeśli jednak nieprzyjemnemu zapachowi towarzyszą krwista wydzielina i drętwienie twarzy, badania nie należy odkładać.

Pierwsza lista to sytuacje, które powinny ustąpić samoistnie. Jeśli pasuje choćby jeden punkt z drugiej listy, nie czekaj.

Międzynarodowy raport konsensusowy mówi, że rozpoznanie zębopochodnego zapalenia zatok to zadanie dla dwóch lekarzy: laryngolog potwierdza zapalenie zatok, a dentysta przyczynę w zębie.

1. 1

   Najpierw oko i stan ogólny

   Jeśli jest obrzęk wokół oka, zaczerwienienie oka, podwójne widzenie, pogorszenie widzenia, silny ból głowy albo zaburzenia świadomości, ocenia się to nie w poradni, lecz na SOR. W takiej sytuacji nie czekaj.

2. 2

   Wywiad: kto, od kiedy, po której stronie?

   Lekarz pyta, czy zapach czujesz tylko ty, jaki kolor ma wydzielina i po której stronie się pojawia, od kiedy to trwa, jakie zabiegi wykonywano na zębach po tej samej stronie i ile razy brało się już antybiotyk. U dziecka pyta się dodatkowo, czy mogło coś włożyć sobie do nosa.

3. 3

   Endoskopia nosa

   Laryngolog ogląda wnętrze nosa cienką kamerą. Według raportu konsensusowego zapalenie zatok potwierdza się głównie na podstawie ropy, obrzęku albo polipów widocznych w przewodzie, którym opróżnia się zatoka szczękowa (przewód nosowy środkowy). U dziecka w tym samym badaniu widać też ciało obce i zwykle usuwa się je na tej samej wizycie.

4. 4

   Badanie górnych zębów tylnych po tej samej stronie

   Dentysta ocenia po kolei górne zęby przedtrzonowe i trzonowe testem na zimno, testem opukowym i pomiarem kieszonek dziąsłowych. Ponieważ ząb z martwą miazgą może nie boleć, badanie nie ogranicza się do zęba, który wskazuje pacjent.

5. 5

   Właściwe obrazowanie

   Relację wierzchołków korzeni do dna zatoki najlepiej pokazuje stomatologiczna tomografia stożkowa (CBCT). Jeśli masz już tomografię zatok, pokaż ją też dentyście; zmiany zębopochodne bywają przeoczone w opisach tomografii zatok.

6. 6

   Wspólna decyzja obu stron

   Gdy źródło zębowe zostanie potwierdzone, wspólnie planuje się kolejność leczenia kanałowego, ponownego leczenia kanałowego, ekstrakcji, usunięcia ciała obcego z zatoki albo endoskopowej operacji zatok. Jeśli źródłem nie jest ząb, leczenie prowadzi dalej laryngolog.

Nieprzyjemny zapach z nosa nie ma jednego leczenia. To, co się robi, zależy od źródła zapachu.

Poniżej opisujemy błędne decyzje, które często zdarzają się przy tej dolegliwości. Piszemy o nich, żeby niezależnie od lekarza, do którego trafisz, móc zadać właściwe pytania.

Czas zależy od źródła. Poniżej opisano najczęstsze przebiegi; pierwszeństwo ma plan lekarza, który cię prowadzi.

1. Zwykłe zapalenie zatok: pierwsze 4 tygodnie

   NHS pisze, że zapalenie zatok zwykle mija w ciągu 4 tygodni, i zaleca wizytę u lekarza, jeśli po 3 tygodniach samodzielnego leczenia albo po 7 dniach leczenia zaleconego w aptece lub przez lekarza nie ma poprawy.

2. Po wyleczeniu zęba będącego źródłem

   Gdy źródło zostanie usunięte, wydzielina i zapach zaczynają słabnąć. Jeśli zatoka nie zdoła sama udrożnić swojej drogi odpływu, może być potrzebny zabieg laryngologiczny.

3. Jeśli po 3 miesiącach nadal się utrzymuje

   NHS uznaje zapalenie zatok utrzymujące się mimo 3 miesięcy leczenia za powód skierowania do laryngologa. Na tym etapie trzeba ponownie przeanalizować rozpoznanie i źródło.

4. Przy zaburzeniach węchu

   NHS pisze, że zmiana odczuwania zapachów może ustąpić w ciągu tygodni albo miesięcy, a czasem bywa trwała. Jeśli po kilku tygodniach nie ma poprawy, idź do lekarza.

Nie podajemy tu jednej kwoty, bo za nieprzyjemnym zapachem z nosa może stać zapalenie zatok, które mija w kilka tygodni, ale też ząb wymagający leczenia kanałowego albo ekstrakcji, endoskopowa operacja zatok albo ciało obce. O zakresie decydują następujące czynniki:

Źródło zapachu

Nos, zatoki, ząb czy odczuwanie zapachów to zupełnie różne ścieżki i obszary pracy różnych lekarzy.

Potrzeba obrazowania

Endoskopia nosa jest zwykle pierwszym krokiem; przy podejrzeniu źródła zębowego dochodzi tomografia stożkowa.

Czy ząb będący źródłem da się uratować

Leczenie kanałowe, ponowne leczenie kanałowe, resekcja wierzchołka korzenia i ekstrakcja to różne zakresy leczenia.

Czy potrzebna jest operacja zatok

Jeśli zatoka nie opróżnia się sama albo jest w niej ciało obce, potrzebny jest dodatkowy zabieg laryngologiczny.