Zapalenie kości szczęki i żuchwy (osteomyelitis): objawy i kiedy to stan nagły?

Osteomyelitis oznacza zakażenie kości. NHS opisuje je jako bolesne zakażenie kości, które zwykle ustępuje po wcześnie podanym antybiotyku, a nieleczone może prowadzić do poważnych długotrwałych problemów, takich jak trwałe uszkodzenie kości. W szczęce i żuchwie bakterie docierają do kości zwykle z jamy ustnej: z zęba ze stanem zapalnym korzenia, z głębokiej kieszonki dziąsłowej, z rany po ekstrakcji albo ze złamania. Objawy przypominają ogólny opis NHS: silny ból, obrzęk, uczucie ciepła w danym miejscu, zaczerwienienie skóry i wysoka gorączka.

Wiadomo też, kto jest bardziej podatny. NHS wymienia wśród czynników ryzyka przebyte wcześniej zapalenie kości, cukrzycę, złamanie, otwartą ranę, przebyte zakażenia i operacje oraz stany osłabiające odporność, takie jak chemioterapia czy HIV. W szczęce i żuchwie punktem wyjścia jest najczęściej nieleczone zakażenie zęba albo rana po ekstrakcji.

Przy bólu, który nie mija po ekstrakcji, najczęściej myli się to z suchym zębodołem (zapaleniem zębodołu). MSD Manuals pisze, że suchy zębodół to ból wynikający z odsłonięcia kości, gdy rozpuści się skrzep w miejscu ekstrakcji, i że pojawia się zwykle po usunięciu dolnych zębów trzonowych i zębów mądrości. To samo źródło wymienia wśród czynników ryzyka suchego zębodołu palenie, osłabioną odporność, starszy wiek i stosowanie tabletek antykoncepcyjnych. Ból zaczyna się typowo drugiego albo trzeciego dnia po ekstrakcji, promieniuje do ucha i może trwać od kilku dni do kilku tygodni. Stan ten sam się ogranicza, ale jest bardzo bolesny i zwykle wymaga miejscowego zabiegu u lekarza.

Objawy, które je odróżniają, są wyraźne. MSD Manuals pisze, że osteomyelitis różni się od suchego zębodołu gorączką, miejscową tkliwością i obrzękiem. Przy suchym zębodole jest ból, ale nie ma gorączki ani rozlanego obrzęku; zębodół wygląda na pusty i może być przykry zapach. To samo źródło podaje, że gdy dolegliwości trwają miesiąc, trzeba szukać na zdjęciu zęba albo w tomografii martwego fragmentu kości (sekwestru), który przesądza o rozpoznaniu osteomyelitis. W domu można prowadzić kalendarz: data ekstrakcji, dzień, w którym zaczął się ból, pomiary temperatury, dni, w których obrzęk rósł albo malał. MSD Manuals zaleca, by pacjent wrócił do dentysty, gdy obrzęk utrzymuje się albo narasta dłużej niż 3 dni po ekstrakcji albo gdy ból się nasila.

Niektóre leki na osteoporozę albo stosowane w leczeniu nowotworów zmieniają obraz. U osób przyjmujących leki hamujące niszczenie kości (bisfosfoniany, denosumab) i niektóre leki przeciwnowotworowe hamujące tworzenie naczyń kość szczęki lub żuchwy może zostać odsłonięta i się nie goić; nazywa się to polekową martwicą kości szczęk. MSD Manuals pisze, że rozpoznanie stawia się, gdy u osoby przyjmującej te leki, niepoddanej radioterapii okolicy głowy i szyi, martwa kość szczęki albo żuchwy pozostaje odsłonięta przez co najmniej 8 tygodni; w około 75% przypadków dotyczy to żuchwy, która jest słabiej ukrwiona niż szczęka, i może pojawić się samoistnie albo po ekstrakcji zęba czy urazie. To samo źródło zaznacza, że część przypadków może być nie tyle prawdziwą martwicą, co niegojącym się, opornym zapaleniem kości.

To ryzyko nie jest u wszystkich takie samo. MSD Manuals pisze, że większość przypadków występuje u chorych na nowotwory otrzymujących dożylnie duże dawki bisfosfonianów, że u osób przyjmujących bisfosfoniany doustnie z powodu osteoporozy ogólne ryzyko jest skrajnie niskie i że z tego powodu nie należy zniechęcać do właściwego stosowania bisfosfonianów. Jeśli przyjmujesz lek na osteoporozę, nie odstawiaj go samodzielnie; jeśli planowany jest zabieg, taki jak ekstrakcja albo implant, podaj lekarzowi nazwę leku, drogę podawania i czas stosowania. MSD Manuals zaleca, by potrzebne zabiegi chirurgiczne w jamie ustnej w miarę możliwości wykonać przed rozpoczęciem przyjmowania leku, a w trakcie leczenia regularnie dbać o zęby.

U osób po radioterapii okolicy głowy i szyi występuje jeszcze inny stan: popromienna martwica kości (osteoradionekroza). Promieniowanie trwale zmniejsza ukrwienie kości i nawet po latach, po niewielkim urazie, takim jak ekstrakcja, kość może zostać odsłonięta i się nie goić. W przeglądzie łączącym badania u chorych na raka jamy ustnej leczonych nowoczesną radioterapią z modulacją intensywności częstość wyniosła około 8%; autorzy zaznaczają, że pewność danych jest bardzo niska, a z ryzykiem wiązały się dawki powyżej 50 Gy i objęcie napromienianiem żuchwy. U osoby po radioterapii tę informację trzeba przekazać lekarzowi przed każdym zabiegiem stomatologicznym.

Wspólne dla wszystkich czterech stanów jest to, że pozostawione same sobie nie ustępują. NHS pisze, że osteomyelitis leczy się antybiotykiem zwykle przez 4 do 6 tygodni, a przy ciężkim zakażeniu nawet do 12 tygodni, i że jeśli leczenie zacznie się w ciągu 3 do 5 dni od początku zakażenia, zwykle ustępuje ono całkowicie. Jeśli w kości utworzył się ropień albo zakażenie trwało długo i uszkodziło kość, uszkodzoną kość trzeba oczyścić chirurgicznie. To konkretny zysk z wczesnej wizyty: krótsze leczenie i mniejsza utrata kości.

Pierwsza lista to oczekiwany przebieg po ekstrakcji albo sytuacje, które można obserwować pod opieką lekarza. Jeśli pasuje do ciebie choćby jeden punkt z drugiej listy, nie czekaj.

Zapalenie kości szczęki i żuchwy należy do chirurgii szczękowo-twarzowej. Pierwsza wizyta zwykle odbywa się u dentysty, który wykonał ekstrakcję.

1. 1

   Najpierw objawy alarmowe

   Jeśli jest trudność w oddychaniu, mówieniu i przełykaniu, obrzęk szerzący się na oko albo szyję lub niemożność otwarcia ust, ocena odbywa się na SOR.

2. 2

   Wywiad i lista leków

   Lekarz pyta o datę ekstrakcji albo zakażenia zęba, dzień, w którym zaczął się ból, gorączkę, cukrzycę, palenie i leczenie osłabiające odporność. Nazwę, drogę podawania i czas stosowania leków na osteoporozę i przeciwnowotworowych oraz przebytą radioterapię głowy i szyi trzeba koniecznie zanotować; te informacje zmieniają rozpoznanie.

3. 3

   Badanie jamy ustnej

   Ocenia się, czy miejsce po ekstrakcji się zamknęło, czy widać odsłoniętą kość, czy w dziąśle jest otwór z wyciekiem (przetoka), czy sąsiednie zęby się ruszają i jaki jest zasięg obrzęku.

4. 4

   Obrazowanie

   Na zdjęciu zęba, zdjęciu pantomograficznym albo w tomografii szuka się obszarów rozrzedzenia kości i martwego fragmentu kości. MSD Manuals zaleca, by szczególnie szukać tego fragmentu, gdy dolegliwości trwają miesiąc.

5. 5

   W razie potrzeby badania krwi i pobranie materiału

   NHS pisze, że przy osteomyelitis można wykonać badania krwi, obrazowanie i pobrać wycinek kości. Materiał pokazuje, która bakteria odpowiada za zakażenie i który antybiotyk zadziała.

6. 6

   Plan leczenia i kontroli

   Ustala się czas antybiotykoterapii, w razie potrzeby oczyszczenie martwej kości i odstępy między kontrolami. Jeśli źródłem jest ząb, jego leczenie albo usunięcie jest częścią planu.

Suchy zębodół, osteomyelitis, martwicę polekową i popromienne obumieranie kości leczy się różnymi sposobami.

Poniżej opisujemy decyzje, przez które najczęściej traci się czas i kość. Piszemy o nich, żeby niezależnie od lekarza, do którego trafisz, móc zadać właściwe pytania.

Czas bardzo zależy od stanu. Poniższy przebieg to ramy podawane w źródłach; pierwszeństwo ma plan chirurga, który cię leczy.

1. Pierwsze 3 dni po ekstrakcji

   Obrzęk i ból to oczekiwany przebieg. Jeśli po trzecim dniu narastają albo ból się nasila, MSD Manuals zaleca powrót do dentysty.

2. 3–5 dni od początku zakażenia

   NHS pisze, że osteomyelitis leczone w tym czasie zwykle ustępuje całkowicie. To okno jest największym zyskiem z wczesnej wizyty.

3. 4–6 tygodni

   Według NHS to zwykły czas antybiotykoterapii; przy ciężkim zakażeniu może się wydłużyć do 12 tygodni.

4. Miesiąc

   MSD Manuals zaleca, by po takim czasie trwania dolegliwości szukać martwego fragmentu kości na zdjęciu RTG albo w tomografii.

5. 8 tygodni

   Jeśli u osoby przyjmującej leki odsłonięta kość utrzymuje się dłużej, rozpoznaje się martwicę polekową i leczenie planuje się w tym kierunku.

Nie podajemy tu jednej kwoty, bo za bólem, który nie mija po ekstrakcji, może stać suchy zębodół ustępujący po jednym czy dwóch opatrunkach, ale też zakażenie kości wymagające tygodni antybiotykoterapii i zabiegu. O zakresie decydują następujące czynniki:

Rozpoznanie

Suchy zębodół, osteomyelitis, martwica polekowa i popromienne obumieranie kości to zupełnie różne leczenie.

Obrazowanie i badania

Zdjęcie pantomograficzne, tomografia, badania krwi i pobranie wycinka kości to osobne pozycje.

Czas i miejsce leczenia

Antybiotyk doustny w domu oraz leczenie dożylne w szpitalu z chirurgicznym oczyszczeniem to nie ten sam zakres.

Plan uzupełnienia zębów po wygojeniu

Uzupełnienie utraconych zębów planuje się osobno, w zależności od stanu kości oraz przyjmowanych leków i przebytej radioterapii.