Czym jest pericoronitis i dlaczego zapala się dziąsło nad ósemką?

Pericoronitis to zapalenie tkanek miękkich otaczających koronę częściowo wyrżniętego zęba. Fałd dziąsła, który zostaje nad zębem, nazywa się operculum, w skrócie kapturem dziąsłowym. Wąska szczelina między kapturem a zębem jest otwarta dla bakterii z jamy ustnej; resztki jedzenia łatwo się do niej dostają, a szczoteczka tam nie sięga. W badaniu przytaczanym przez StatPearls 95% przypadków pericoronitis dotyczyło dolnych ósemek. Najczęściej pojawia się między 20. a 29. rokiem życia, czyli wtedy, gdy ósemki się wyrzynają.

Nie każde zapalenie okołokoronowe przebiega tak samo, a decyduje o tym położenie zęba. Gdy ząb wyrżnie się do końca i zetknie z przeciwstawnym zębem, kaptur często cofa się sam; literatura nazywa to przemijającym pericoronitis. Jeśli ząb nie może się w pełni wyrżnąć, bo leży pochylony albo brakuje dla niego miejsca w łuku, kaptur zostaje na stałe, a zapalenie co jakiś czas wraca. Dlatego lekarz dentysta najpierw ocenia, czy ząb ma szansę się wyrżnąć; od tej odpowiedzi zależy plan leczenia.

Drugim czynnikiem, który pogarsza sytuację, jest ząb przeciwstawny. Przy zamykaniu ust opuchnięty kaptur trafia pod górną ósemkę, jest przygniatany przy każdym zagryzieniu i od tego puchnie jeszcze bardziej. Jeśli to błędne koło trwa, dentysta ocenia także górny ząb; StatPearls podaje, że można rozważyć usunięcie zęba przeciwstawnego, który uciska kaptur. Jeśli zauważasz, że ból wyraźnie nasila się przy gryzieniu, powiedz o tym podczas badania.

Pericoronitis ma dwie postacie. Ostra zaczyna się gwałtownie: silny ból w okolicy tylnych zębów, zaczerwienione i obrzęknięte dziąsło, wysięk ropny, ból przy przełykaniu, ograniczone otwieranie ust, czasem gorączka i powiększone węzły chłonne na szyi. Przewlekła przebiega ciszej; według opisu Cleveland Clinic daje o sobie znać łagodnym, pojawiającym się i znikającym pobolewaniem wokół tylnych zębów, nieświeżym oddechem i nieprzyjemnym smakiem. Do obrazu przewlekłego zalicza się też zaostrzenia, które co jakiś czas wracają.

Niebezpieczeństwo pericoronitis polega na tym, że zakażenie może przejść do głębokich przestrzeni za żuchwą. StatPearls pisze, że trudności z połykaniem, niemożność otwarcia ust i obrzęk wychodzący poza jamę ustną mogą świadczyć o szerzeniu się zakażenia do sąsiednich przestrzeni głębokich, a przy zbyt późnej reakcji zagrożone mogą być drogi oddechowe. Również NHS przy ropniu zęba zaleca, by osoba, której trudno oddychać, mówić lub przełykać, której puchnie oko, ma duży obrzęk w ustach albo trudno jej otworzyć usta, zgłosiła się na pomoc doraźną bez czekania. Jeśli masz którykolwiek z tych objawów, nie czekaj na wizytę u dentysty; jedź na SOR albo zadzwoń pod numer 112.

Nie każdy ból w okolicy ósemki to pericoronitis. Praca z 2021 roku (Schmidt i współpracownicy), która zbiera zalecenia dotyczące postępowania w pericoronitis i systematycznie przegląda przepisywanie antybiotyków, wskazuje, że w diagnostyce różnicowej trzeba brać pod uwagę także próchnicę, zapalenie miazgi, ropień okołowierzchołkowy, wklinowanie się jedzenia między zęby i problemy ze stawem skroniowo-żuchwowym, a wykrycie jednego z nich nie wyklucza pericoronitis. Ten sam przegląd zaleca zdjęcie rentgenowskie w przypadkach ciężkich, nieustępujących lub nawracających oraz wtedy, gdy leczenie nie przynosi efektu.

W sprawie antybiotyków praktyka wyraźnie rozmija się z zaleceniami. W ankietach zebranych w tym samym przeglądzie około 74% dentystów deklarowało, że przepisuje antybiotyk przy pericoronitis. Tymczasem szkockie wytyczne dotyczące przepisywania leków w stomatologii (SDCEP) mówią, że w większości przypadków wystarcza leczenie miejscowe, a antybiotyk należy rozważać dopiero przy objawach ogólnych albo obrzęku, który utrzymuje się mimo leczenia miejscowego. Jeśli nie dostaniesz antybiotyku, nie znaczy to, że leczenie jest niepełne; właściwym leczeniem jest oczyszczenie przestrzeni pod kapturem.

Przy pericoronitis pojawiają się dwa odrębne pytania: jak opanować zaostrzenie i czy ten ząb powinien zostać w ustach. Odpowiedź na pierwsze jest niemal dla wszystkich taka sama: miejscowe oczyszczenie. W sprawie drugiego brytyjski instytut oceniający technologie medyczne NICE, w wytycznych dotyczących ósemek z 2000 roku, przyznaje, że nie jest jasne, w jakim stopniu liczba i nasilenie zaostrzeń powinny wpływać na decyzję, i podaje takie kryterium: pierwsze zaostrzenie, jeśli nie było bardzo ciężkie, samo w sobie nie jest powodem do ekstrakcji, natomiast drugie i kolejne są dla niej właściwym uzasadnieniem. Poniższe listy streszczają to kryterium i pozostałe wskazania z wytycznych; decyzję podejmuje lekarz dentysta, który cię bada.

Pericoronitis to problem jednego zęba; z rozpoznaniem i leczeniem zgłoś się do swojego dentysty. Poniższa kolejność opiera się na wytycznych SDCEP i StatPearls i pokazuje, czego spodziewać się od pierwszej wizyty do ostatecznej decyzji.

1. 1

   Badanie i diagnostyka różnicowa

   Dentysta ogląda kaptur, ząb przeciwstawny, rozwarcie ust i węzły chłonne na szyi, pyta o gorączkę. Aby odróżnić ból od próchnicy lub ropnia okołowierzchołkowego, zwłaszcza w przypadkach ciężkich lub nawracających, zleca zdjęcie rentgenowskie.

2. 2

   Przepłukanie i oczyszczenie przestrzeni pod kapturem

   To leczenie miejscowe zalecane przez SDCEP: przestrzeń pod kapturem się przepłukuje, a nagromadzoną płytkę i resztki usuwa narzędziem. StatPearls wymienia do płukania jałowe roztwory, np. sól fizjologiczną lub chlorheksydynę, a znieczulenie miejscowe podaje jako jedną z możliwości kontroli bólu. Przy większości zaostrzeń ulga zaczyna się właśnie od tego kroku.

3. 3

   Kontrola bólu

   StatPearls podaje, że lekami pierwszego wyboru przy bólu są doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Który lek jest dla ciebie odpowiedni, powie dentysta, który zna pozostałe przyjmowane przez ciebie leki.

4. 4

   Antybiotyk, tylko gdy jest potrzebny

   Według SDCEP przy objawach ogólnych albo obrzęku, który utrzymuje się mimo leczenia miejscowego, można przepisać krótką, trzydniową kurację metronidazolem; alternatywą jest amoksycylina. W trakcie przyjmowania metronidazolu i przez co najmniej 48 godzin po jego odstawieniu nie pije się alkoholu; SDCEP zaleca, by nie przepisywać metronidazolu osobom przyjmującym warfarynę; jeśli przyjmujesz warfarynę, koniecznie o tym powiedz.

5. 5

   Ocena zęba przeciwstawnego

   Jeśli górna ósemka przygryza kaptur, dentysta może zaproponować jej skorygowanie albo usunięcie. W przeciwnym razie kaptur, nawet po zagojeniu, będzie przygniatany przy każdym żuciu.

6. 6

   Ostateczna decyzja po ustąpieniu zaostrzenia

   Gdy obrzęk zejdzie, ocenia się razem położenie zęba, liczbę zaostrzeń i stan zęba sąsiedniego. Możliwości to obserwacja, wycięcie kaptura, ekstrakcja albo koronektomia chroniąca nerw.

Poniżej możliwości, które omówisz z dentystą, gdy zaostrzenie się uspokoi. Która jest odpowiednia, zależy od położenia zęba, bliskości korzenia do nerwu i historii zaostrzeń; na wizytę warto przyjść z takimi pytaniami: czy ten ząb może się w pełni wyrżnąć? Czy górna ósemka przygryza kaptur? Jak blisko nerwu żuchwowego leży korzeń? Czy w sąsiednim trzonowcu jest próchnica albo ubytek kości?

Łagodne pericoronitis potrafi uspokoić się w kilka dni; poniższe problemy spotyka się natomiast przy zaostrzeniach odkładanych albo zbywanych samymi lekami.

Poniżej opisujemy przebieg po oczyszczeniu przestrzeni pod kapturem w gabinecie. Według Cleveland Clinic łagodne przypadki mijają w kilka dni, ciężkie mogą trwać kilka tygodni; przy leczeniu większość ustępuje w ciągu tygodnia lub dwóch.

1. Pierwszy dzień po oczyszczeniu

   Ból słabnie w miarę, jak zmniejsza się ucisk i ilość nagromadzonych resztek. Cleveland Clinic zaleca płukanie ciepłą słoną wodą trzy, cztery razy dziennie; dentysta może też zalecić płukankę z chlorheksydyną.

2. W ciągu kilku dni

   Obrzęk i nieprzyjemny smak ustępują, usta otwierają się szerzej. Nadal delikatnie czyść tylny odcinek miękką szczoteczką; nie grzeb pod kapturem wykałaczką.

3. W ciągu tygodnia lub dwóch

   W tym czasie większość zaostrzeń się uspokaja. Jeśli przepisano antybiotyk, dokończ kurację tak, jak zalecił dentysta.

4. Po ustąpieniu zaostrzenia

   Umów wizytę kontrolną, na której zapadnie ostateczna decyzja. Ocenia się na niej położenie zęba i historię zaostrzeń; po dwóch zaostrzeniach przychodzi pora na rozmowę o ekstrakcji.

Pericoronitis to problem jednego zęba, a leczenie planuje twój dentysta; nie podajemy tu żadnej kwoty. Liczbę etapów i zakres leczenia wyznaczają przede wszystkim te czynniki:

Położenie zęba

Przy zębie ustawionym pionowo i wciąż się wyrzynającym mogą wystarczyć miejscowe oczyszczenie i obserwacja; przy zębie pochylonym lub zatrzymanym może być potrzebna ekstrakcja i rozleglejszy zabieg chirurgiczny.

Potrzeba diagnostyki obrazowej

Zwykle wystarcza zdjęcie pantomograficzne. Jeśli korzeń wydaje się leżeć blisko nerwu, lekarz może zlecić tomografię.

Wybrane trwałe rozwiązanie

Wycięcie kaptura, prosta ekstrakcja, ekstrakcja z odjęciem kości i koronektomia to różne zabiegi o różnym czasie trwania.

Czy trzeba zająć się też górnym zębem

Jeśli zabieg wymaga także górna ósemka przygryzająca kaptur, plan obejmuje dwa zęby.

Nasilenie zaostrzenia

Przy szerzącym się zakażeniu najpierw trzeba opanować zaostrzenie, w razie potrzeby w szpitalu; trwały zabieg planuje się dopiero potem.