Szerzące się zakażenie twarzy (cellulitis) i angina Ludwiga: dlaczego potrzebny jest szpital?

Zakażenie zębopochodne zaczyna się przy wierzchołku korzenia albo w dziąśle, a ropa zbiera się najpierw w kości. Kiedy przebije kość i wydostanie się do tkanek miękkich, idzie jedną z dwóch dróg. Albo gromadzi się w torebce i tworzy ropień o wyraźnych granicach, którego środek bywa miękki i chełbocze pod palcem, albo bez tworzenia torebki rozchodzi się w przestrzeniach między mięśniami i tkanką tłuszczową. Ta druga sytuacja to cellulitis. W cellulitis nie ma jeszcze w tkankach kieszeni z ropą, którą dałoby się opróżnić; cała okolica jest obrzęknięta płynem zapalnym, stwardniała i gorąca. NHS opisuje cellulitis ogólnie jako zakażenie, przy którym skóra jest bolesna, gorąca i obrzęknięta, a chory może czuć się jak przy grypie, i pisze, że bez szybkiego leczenia zakażenie może przejść do krwi, mięśni i kości.

To rozróżnienie ma znaczenie, bo zmienia leczenie. Ograniczony ropień dentysta opróżnia i oczyszcza jego źródło; zwykle nie trzeba szpitala. W cellulitis nie ma natomiast jednej torebki do opróżnienia, a zakażenie, zależnie od kierunku, w którym się szerzy, może przechodzić do połączonych ze sobą przestrzeni twarzy i szyi. Przestrzenie te sięgają okolicy oczodołu, gardła, dna jamy ustnej, a stamtąd szyi, i pozwalają zakażeniu zbliżyć się do dróg oddechowych i do wnętrza czaszki. Dlatego szerzące się cellulitis leczy się w szpitalu: antybiotykiem dożylnie, z badaniami obrazowymi, w razie potrzeby z chirurgicznym drenażem i ścisłą obserwacją dróg oddechowych.

Angina Ludwiga to postać tego stanu umiejscowiona w dnie jamy ustnej. MSD Manuals definiuje ją jako obustronne, stwardniałe zapalenie tkanki łącznej, które szybko szerzy się w tkankach miękkich pod żuchwą, w dnie jamy ustnej i jednocześnie w przestrzeni podjęzykowej i podżuchwowej; dodaje, że ropień się nie tworzy, ale obraz przypomina ropień i leczy się go podobnie. Źródłem jest zwykle zakażenie zęba, zwłaszcza dolnego drugiego i trzeciego trzonowca. Do czynników sprzyjających należą też zła higiena jamy ustnej, ekstrakcja zęba oraz złamanie żuchwy albo urazy dna jamy ustnej.

Opisany przez MSD przebieg wygląda tak: najpierw ból zębów, których to dotyczy, i bardzo tkliwe, ograniczone stwardnienie pod bródką i pod językiem. Potem może szybko rozwinąć się twarde jak deska stwardnienie dna jamy ustnej i gruby, twardy obrzęk tkanek nad kością gnykową. Mogą pojawić się ślinienie się, szczękościsk, trudność w przełykaniu, świszczący oddech (stridor) wynikający z obrzęku krtani i przesunięcie tylnej części języka w stronę podniebienia. Zwykle towarzyszą temu gorączka, dreszcze i szybkie tętno. MSD podkreśla, że taki stan może w ciągu kilku godzin zablokować drogi oddechowe i robi to częściej niż inne zakażenia szyi.

Przegląd oparty na dowodach, napisany dla lekarzy medycyny ratunkowej, odwraca znak, na który wiele osób czeka: w anginie Ludwiga szczękościsk jest objawem późnym. To, że usta nadal się otwierają, nie świadczy więc o łagodnym przebiegu; jeśli dno jamy ustnej jest stwardniałe, a pod żuchwą jest obustronny obrzęk, pilna ocena jest potrzebna jeszcze zanim otwieranie ust się ograniczy. Ten sam przegląd pisze, że choroba występuje częściej u osób z zaniedbanymi zębami i z osłabioną odpornością.

Zakażenie szerzące się od górnych zębów może natomiast dotrzeć do okolicy oka. MSD pisze, że zakażenie tkanek otaczających oczodół (zapalenie tkanek oczodołu) może szerzyć się od zębów i oprócz obrzęku i zaczerwienienia powieki wywoływać wysunięcie gałki ocznej, ból i ograniczenie ruchów oka oraz pogorszenie widzenia. Wśród powikłań MSD wymienia utratę wzroku z powodu wzrostu ciśnienia w oczodole oraz zakrzepicę zatoki jamistej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i ropień mózgu, które mogą rozwinąć się, gdy zakażenie przejdzie do wnętrza czaszki. Obrzęk twarzy, przy którym powieka zaczyna się zamykać, to więc sytuacja na SOR, nie do dentysty.

Dane z zakażeń zębopochodnych leczonych w szpitalu pokazują, u kogo ryzyko rośnie. W Szpitalu Uniwersyteckim w Jenie w Niemczech wśród 997 chorych leczonych chirurgicznie przez 12 lat powikłania ogólnoustrojowe, czyli dotyczące krążenia albo innych narządów, wystąpiły u 3,8%; starszy wiek, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), przewlekłe uzależnienie od alkoholu i zakażenie obejmujące więcej niż jedną przestrzeń niezależnie zwiększały to ryzyko. Zajęcie kilku przestrzeni zapowiadało też pobyt w szpitalu trwający 10 dni i dłużej. W tym samym badaniu liczba hospitalizacji z powodu zakażeń zębów z roku na rok rosła.

Po stronie dróg oddechowych obraz jest podobny. W USA spośród 349 chorych z zakażeniem zębopochodnym, którzy wymagali drenażu na sali operacyjnej, 10,3% potrzebowało rurki intubacyjnej przed operacją albo po niej, a u 3 wykonano dostęp do dróg oddechowych przez szyję. Z przedłużoną intubacją wiązały się dwa czynniki: szerzenie się zakażenia w tomografii do przestrzeni wokół gardła i osłabiona odporność. MSD podaje ogólną śmiertelność w anginie Ludwiga na około 3 na 1000; wartość ta opiera się na zgłoszeniach na oddziały ratunkowe w USA, a to samo źródło za najpilniejsze zadanie leczenia uznaje zabezpieczenie dróg oddechowych.

Cechy z pierwszej listy pasują do ograniczonego zakażenia, które dentysta może leczyć tego samego dnia. Jeśli pasuje choćby jeden punkt z drugiej listy, nie czekaj na wizytę u dentysty, tylko jedź na SOR.

Przy cellulitis i anginie Ludwiga kolejność celowo zaczyna się od dróg oddechowych. Źródłem zakażenia zajmuje się dopiero wtedy, gdy drogi oddechowe są zabezpieczone.

1. 1

   Najpierw drogi oddechowe

   MSD pisze, że w anginie Ludwiga najpilniejszym zadaniem jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. Obrzęk utrudnia wprowadzenie rurki przez usta, dlatego u części chorych intubuje się przez nos giętkim endoskopem u przytomnego pacjenta, a u części trzeba wykonać dostęp do dróg oddechowych przez szyję. Chorych, którzy nie wymagają natychmiastowej intubacji, ściśle się obserwuje.

2. 2

   Mapa szerzenia się: tomografia

   Przegląd oparty na dowodach pisze, że jeśli chory może bezpiecznie leżeć na plecach, preferuje się tomografię komputerową tkanek miękkich szyi z kontrastem, a u chorych, którzy nie mogą leżeć, pomocne może być USG przy łóżku. Tomografia pokazuje, do których przestrzeni dotarło zakażenie i czy jest torebka do opróżnienia.

3. 3

   Antybiotyk o szerokim spektrum dożylnie

   MSD zaznacza, że wybiera się antybiotyki działające zarówno na tlenowe, jak i beztlenowe bakterie flory jamy ustnej. Czekanie w domu na antybiotyk doustny nie zastępuje przy cellulitis tego leczenia.

4. 4

   Drenaż chirurgiczny i oczyszczenie źródła

   MSD pisze, że w anginie Ludwiga ciśnienie zmniejsza się przez nacięcie i drenaż, z drenami umieszczonymi głęboko w mięśniu dna jamy ustnej. Ząb będący źródłem zakażenia albo się usuwa, albo leczy; dopóki źródło zostaje, zakażenie wraca.

5. 5

   Ścisła obserwacja

   Przegląd zaleca przyjęcie takich chorych na oddział intensywnej terapii, żeby ściśle obserwować drogi oddechowe. W amerykańskiej serii 349 chorych osoby, które długo wymagały rurki intubacyjnej, spędziły w szpitalu średnio 7,6 dnia, a pozostałe średnio 3,6 dnia.

Cellulitis nie ma jednego sposobu leczenia; w szpitalu prowadzi się równolegle kilka uzupełniających się kroków.

Poniżej decyzje, które przy szerzącym się zakażeniu twarzy zdarzają się często i pogłębiają stan jeszcze poza szpitalem.

Czas zależy od zasięgu zakażenia i wykonanych zabiegów. Poniższy przebieg to ogólne ramy; pierwszeństwo ma plan zespołu, który cię leczy.

1. Pierwszy dzień w szpitalu

   Zabezpiecza się drogi oddechowe, zaczyna podawanie antybiotyku dożylnie i w razie potrzeby wykonuje drenaż. W tym czasie obrzęk może jeszcze nie schodzić; zespół ściśle obserwuje drogi oddechowe i stan ogólny.

2. Pobyt w szpitalu

   W serii australijskiej chorzy przyjęci z powodu zakażenia zęba spędzili w szpitalu średnio 2,7 dnia, a w serii amerykańskiej chorzy, którzy nie wymagali długiej intubacji, średnio 3,6 dnia. Przy zakażeniu obejmującym kilka przestrzeni pobyt się wydłuża.

3. Dni po wypisie

   Zleconą przez lekarza antybiotykoterapię trzeba dokończyć, nawet przy dobrym samopoczuciu. Należy stosować się do zaleceń dotyczących pielęgnacji drenów albo rany i zgłosić się na wizytę kontrolną.

4. Ostateczne leczenie zęba będącego źródłem

   Jeśli ząb nie został usunięty w szpitalu, leczenie kanałowe albo ekstrakcję kończy się u swojego dentysty. Nieleczony ząb to otwarta furtka dla nawrotu tego samego zakażenia.

Nie podajemy tu jednej kwoty; między ograniczonym ropniem opróżnionym u dentysty a anginą Ludwiga obserwowaną na intensywnej terapii jest ogromna różnica w zakresie leczenia. Decydują o nim następujące pozycje:

Zasięg zakażenia

Zakażenie ograniczone do jednej przestrzeni i zakażenie obejmujące kilka przestrzeni to inne zabiegi i inny czas pobytu w szpitalu.

Postępowanie w obrębie dróg oddechowych

Ścisła obserwacja, intubacja albo dostęp do dróg oddechowych przez szyję i intensywna terapia wyraźnie zmieniają zakres.

Drenaż chirurgiczny

Drenaż wykonany na sali operacyjnej, pielęgnacja drenów i ewentualny ponowny drenaż to osobne pozycje.

Leczenie zęba będącego źródłem

Ekstrakcja albo leczenie kanałowe, wykonane w szpitalu albo po wypisie u własnego dentysty, to osobny krok.