Крупным планом

Гиподонтия и олигодонтия: как строят план на всю полость рта при врождённом отсутствии зубов

Метод определяет то, сколько зубов так и не развилось; а календарь определяет то, на каком этапе находится рост.

У одних людей не формируются один или два постоянных зуба, у других не хватает половины зубного ряда. Стоматология не называет эти две картины одним словом: отсутствие менее шести зубов называют гиподонтией, шести и более — олигодонтией, а полное отсутствие зубов — адентией. Граница здесь не только цифра. Чем больше зубов отсутствует, тем сильнее меняются развитие челюстной кости, жевание, речь и то, что лечение способно сделать в том или ином возрасте. Ниже мы собрали, что показывает литература при такой картине, почему план становится расписанием на годы и в какое место этого расписания попадает имплант.

Короткий ответ

Гиподонтия — это когда, не считая зубов мудрости, не развилось менее шести постоянных зубов; шесть и более называют олигодонтией, а полное отсутствие зубов — адентией. Чем больше зубов отсутствует, тем хуже развита альвеолярная кость челюсти, потому что эта кость образуется вместе с прорезывающимся зубом. Поэтому лечение — не одно вмешательство, а расписание от детства до взрослого возраста: пока идёт рост, используют удерживатели места, съёмные протезы и ортодонтию, а о постоянной конструкции говорят после завершения роста. В обзорах выживаемость имплантов у взрослых заметно выше, чем у детей.

Границы: Гиподонтия — менее шести зубов, олигодонтия — шесть и более, адентия — ни одного зуба
Частота: В Европе 6,3 % у женщин и 4,6 % у мужчин; олигодонтия без синдрома 0,14 %
Чаще всего отсутствуют: Нижний второй премоляр, верхний боковой резец, верхний второй премоляр
Критерий для импланта: Не возраст по паспорту, а завершение роста; у взрослых выживаемость 97,4 %

Гиподонтия, олигодонтия, адентия: границы и цифры

Врождённо отсутствующий зуб — это не зуб, потерянный позже; его зачаток вообще не сформировался. Современная классификация использует три понятия. Если зубы мудрости из подсчёта исключить, отсутствие менее шести постоянных зубов называют гиподонтией, отсутствие шести и более — олигодонтией, а отсутствие всех зубов — адентией. Зубы мудрости выделяют отдельно из-за их частоты: в одном обзоре отсутствие зуба мудрости приводится как 22,6 %, а в азиатских популяциях как 29,7 %. То есть человека без зубов мудрости исключением не считают.

Если зубы мудрости не учитывать, частота отсутствия постоянных зубов колеблется между исследованиями от 2,6 % до 11,3 %. Метаанализ, выполненный в европеоидных популяциях, даёт для Европы 4,6 % у мужчин и 6,3 % у женщин, для Австралии 5,5 % и 7,6 %, для Северной Америки 3,2 % и 4,6 %. У женщин частота в 1,37 раза выше, чем у мужчин. Чаще всего отсутствует нижний второй премоляр; за ним идут верхний боковой резец и верхний второй премоляр. Одностороннее отсутствие встречается чаще двустороннего, но у верхнего бокового резца верно обратное.

Тот же метаанализ сообщает, что у 83 % людей с врождённо отсутствующими зубами не хватает всего одного или двух зубов. Тяжёлый край этой картины касается более узкой группы, чем кажется: для олигодонтии без сопутствующего синдрома приводят 0,14 %, то есть около полутора случаев на тысячу. Эта статья о том самом узком крае. Речь идёт не столько о закрытии одного промежутка, сколько о случаях, когда заново нужно выстроить всю полость рта.

Причина в значительной мере генетическая. Сегодня чаще всего называют гены EDA, MSX1, WNT10A и PAX9; к ним добавляют и другие — TSPEAR, LRP6, PITX2, GREM2. Один и тот же ген в одних семьях приводит только к отсутствию зубов, а в других может сопровождать синдром. Поэтому граница между «само по себе» и «часть синдрома» не всегда резкая. И всё же форма отсутствия зубов, не сопровождающая синдром, встречается чаще всего.

Среди синдромов стоматологию больше всего касается эктодермальная дисплазия. Гипогидротическую эктодермальную дисплазию определяют по триаде: редкие волосы, заметно сниженное потоотделение и отсутствие зубов. Из-за недостаточного потоотделения в жару может подниматься температура тела; это вопрос безопасности, который идёт прежде полости рта. Зубов в полости рта мало, они часто неправильной формы, с заострёнными краями, и прорезываются позже среднего. Картина передаётся сцепленно с Х-хромосомой через ген EDA; сообщают также о рецессивном или доминантном наследовании через EDAR, EDARADD и WNT10A.

Если есть синдром, план перестаёт быть только стоматологическим. Рекомендации по ведению при гипогидротической эктодермальной дисплазии включают начало стоматологических осмотров в возрасте одного года и повторение их каждые шесть-двенадцать месяцев, придание формы зубам с заострёнными краями, при необходимости ортодонтию, а также обновление протезов по мере роста, чаще всего раз в два с половиной года. Если есть трудности с жеванием и глотанием, в списке появляется и консультация по питанию. То есть лечение — не один приём, а программа наблюдения, начинающаяся в детстве.

Ответ на вопрос, почему челюстная кость развита слабо, скрыт в развитии. Альвеолярная кость, в отличие от базальной кости челюсти, формируется вместе с прорезывающимся зубом. Там, где зуб не развился вовсе, не образуется и эта кость. Систематический обзор по теме пишет об этом прямо: участок с врождённым отсутствием зуба не похож на участок для импланта у пациента, потерявшего зуб позже; ширины, а часто и высоты не хватает изначально, и этой кости там никогда не было. Отсюда и то, почему костная пластика у таких пациентов не исключение, а обычный шаг.

Вторая причина — рост. Сросшийся с костью имплант остаётся на месте, пока окружающая челюсть растёт, и за годы может опуститься ниже жевательной плоскости соседних зубов. Тот же обзор отмечает как проблему отставание примерно на 1 миллиметр, развивающееся у имплантов, установленных в детстве в область верхних резцов; в отдельных описанных случаях оно доходило до 2,2 миллиметра. Поэтому критерий для постоянного решения — не дата рождения, а завершённый рост.

Кого эта картина касается

Разделение ниже сделано не для отбора пациентов, а чтобы показать, что эта тема говорит каждому. Ничто из этого не заменяет осмотра и оценки Вашего собственного врача.

Когда подходит

Взрослые с завершённым ростом, у которых не развилось много зубовЕсли Вы дошли до взрослого возраста с картиной олигодонтии или адентии, данные об имплантах из литературы описывают именно Вас. Решение принимают не только по числу отсутствующих зубов, но и по состоянию оставшихся зубов и оставшейся кости.
Те, кто провёл подростковые годы со съёмным протезомВ систематическом обзоре по эктодермальной дисплазии у детей от 2 до 17 лет стандартным подходом выглядят полные или частичные съёмные протезы. Для многих, кто вырос с такими протезами, взрослый возраст — это период, когда о несъёмной конструкции можно заговорить впервые.
Те, кто дошёл до взрослого возраста с молочными зубамиПоскольку постоянный зуб под ним так и не сформировался, молочный зуб может годами оставаться в полости рта. В обзоре выживаемость сохранённых молочных зубов составила 89,6 %, а годовая частота неудач оказалась ниже, чем у импланта. Но в той же картине доля успеха 51,8 %: то есть у каждого второго из оставшихся зубов сообщают о такой проблеме, как анкилоз, резорбция корня или положение ниже жевательной плоскости. Зуб может стоять, но это не значит, что он стоит без проблем.
Те, у кого такая же картина есть в семьеОтсутствие зубов может повторяться в одной семье. Если отсутствию зубов сопутствуют особенности волос, ногтей, кожи или потоотделения, оценка не ограничивается стоматологией; здесь подключается генетическая консультация.

Когда не подходит

Дети и подростки, у которых рост продолжаетсяВ этой возрастной группе решение принимают собственный стоматолог ребёнка и его ортодонт, при необходимости вместе с командой детской стоматологии. Это не наша область. Сведения здесь нужны для того, чтобы Вам было легче говорить с этой командой.
Те, у кого не хватает одного или двух зубовЗакрывать ли промежуток ортодонтией или раскрывать его до нужной ширины и заполнять — это отдельный спор, и ответ у ортодонта, который смотрит на полость рта целиком. Обсудите это решение со своим врачом.
Те, кто ждёт несъёмной конструкции без костной пластикиВ области врождённо отсутствующего зуба кости мало изначально. В литературе у взрослых с эктодермальной дисплазией сообщают, что до восьми имплантов на челюсть чаще всего устанавливают после вмешательств по наращиванию кости. Что нужно, а что нет, можно понять только по трёхмерному снимку.
Те, кто принимает генетический тест за лечебное решениеЗнание о том, какой ген отвечает за картину, в большинстве случаев не меняет протезный план. Главная ценность генетической оценки в том, что она выявляет пропущенный синдром и даёт семье применимую информацию.

От детства к взрослому возрасту: расписание плана

Порядок ниже — общая рамка. Он меняется в зависимости от того, сколько зубов отсутствует, сопутствует ли картине синдром и на каком этапе находится рост.

1
Ранняя диагностика и опись
Отсутствие чаще всего замечают в период смены молочных зубов: молочный зуб не выпадает или выпадает, а на его месте новый не появляется. По снимку пересчитывают, какие зачатки есть. При эктодермальной дисплазии рекомендации требуют начинать стоматологические осмотры в один год, а затем повторять их каждые шесть-двенадцать месяцев.
2
Сохранить функцию в период роста
Цель в этот период не постоянная конструкция, а то, чтобы жевание, речь и внешний вид соответствовали возрасту. В обзоре по эктодермальной дисплазии у детей от 2 до 17 лет стандартными выглядят полные или частичные съёмные протезы; если на челюсти больше шести зубов, используют и адгезивные мосты. Протезы обновляют по мере роста ребёнка, чаще всего раз в два с половиной года.
3
Решение ортодонта
Промежуток будут закрывать или раскроют до нужной ширины и сохранят, чтобы заполнить позже? Это решение определяет каждый следующий шаг. У того, чтобы держать промежуток открытым, тоже есть цена: обзор по этой теме пишет, что в промежутке, сохранённом под будущий имплант или раскрытом ортодонтией, альвеолярная кость со временем может терять и высоту, и толщину.
4
Варианты на промежуточный период
Пока идёт рост, на первый план выходят сохранение молочного зуба и, в подходящих случаях, пересадка зуба на другое место в той же полости рта. В обзоре выживаемость пересаженных зубов составила 94,4 % при годовой частоте неудач 1,061 %; у сохранённых молочных зубов — 89,6 % и 0,908 %. Обе цифры ниже годовой частоты неудач импланта (3,317 %). Это сравнение нужно читать осторожно: сам обзор пишет, что сроки наблюдения в группах не были равными и часть разницы может происходить отсюда.
5
Завершение роста
Критерий перед постоянной конструкцией — не дата рождения, а доказанное завершение развития скелета. Это наблюдение — работа ортодонта. Почему ждут, объясняют и цифры: в обзоре выживаемость имплантов у детей младше 13 лет составила 72,4 %, у подростков младше 18 лет 93,0 %, у взрослых 97,4 %.
6
Постоянная конструкция во взрослом возрасте
Выбор делают исходя из полости рта в целом: состояние оставшихся зубов, ширина и высота кости, что происходит в противоположной челюсти. В литературе у взрослых с эктодермальной дисплазией описывают несъёмные или съёмные конструкции на количестве имплантов до восьми на челюсть. Если Вы взрослый человек с завершённым ростом и большим числом отсутствующих зубов, подходит ли Ваша сегодняшняя картина для несъёмного решения, скажет врач, который видит трёхмерный снимок; если Вы напишете через форму заявки, команда клиники позвонит Вам и выслушает Вашу ситуацию.

Варианты и цифры, которые даёт литература

Приведённые ниже доли взяты из систематического обзора, изучавшего пациентов с врождённо отсутствующими зубами. Большинство работ в обзоре ретроспективные, а сроки наблюдения разные; читайте эти цифры не как точный рейтинг, а как представление о порядке величин.

Закрытие промежутка ортодонтией

Когда промежуток закрывают, в полость рта не попадает искусственная деталь и долгосрочная нагрузка по уходу не растёт. Зато в обзоре удовлетворённость пациентов у этого варианта была самой низкой — 65,5 %. В подходящих случаях это путь, требующий меньше всего ухода, но возможен он не в каждой полости рта.

Сохранение молочного зуба

Выживаемость 89,6 %, годовая частота неудач 0,908 %; при этом доля успеха 51,8 %. В обзоре он проходит как подходящий вариант для детей и подростков. Следить нужно за тем, не оказывается ли молочный зуб ниже жевательной плоскости.

Пересадка зуба внутри полости рта

Пересадка подходящего зуба на место промежутка в той же полости рта. В обзоре выживаемость 94,4 %, доля успеха 82,5 %, годовая частота неудач 1,061 %. Поскольку это собственный зуб, он способен оставаться на месте и в растущей челюсти — этим он и выделяется; но подходящий для пересадки зуб находится не в каждой полости рта.

Классический мост и съёмный протез

В обзоре у этой группы самая низкая выживаемость: 60,2 % при годовой частоте неудач 5,144 %. Удовлетворённость пациентов 76,6 %. В период роста без них всё равно не обойтись, потому что их можно переделывать и подстраивать под изменения челюсти.

Имплант

В обзоре выживаемость имплантов 95,3 %, выживаемость протеза на них 97,8 %, удовлетворённость пациентов 93,4 %. По возрастным группам картина меняется: младше 13 лет 72,4 %, младше 18 лет 93,0 %, у взрослых 97,4 %. Вывод обзора такой: если читать общие результаты вместе с теми, о которых сообщают сами пациенты, лучший результат даёт имплант, но у детей младше 13 лет он его не даёт.

Точки, в которых план ломается

В этой картине дело обычно портит не одна ошибка, а сдвиг в сроках. На первый план выходят шесть пунктов.

Рано установленный имплант может отстать

Имплант срастается с костью и не перемещается вместе с челюстью. В обзоре у имплантов, установленных в детстве в область верхних резцов, отставание примерно на 1 миллиметр сообщают как проблему, а в отдельных случаях оно доходит до 2,2 миллиметра. Это может потребовать последующей замены коронки.

Участки с наращённой костью теряют больше кости

У пациентов с олигодонтией, которых наблюдали дольше десяти лет, самая большая потеря кости вокруг имплантов была у имплантов, установленных в участки с наращённой костью. Костная пластика не перестаёт быть вариантом, но меняет частоту наблюдения.

Периимплантит в этой группе не редкость

В том же исследовании с длительным наблюдением мукозит, то есть воспаление десны вокруг импланта, выявили в 65,4 % случаев, а периимплантит с потерей кости — в 16,1 %; в резюме не написано, даны эти доли на зуб или на человека. Выживаемость хорошая, но нагрузка по уходу сохраняется.

Надстройку могут заменить раньше импланта

Описания случаев с длительным наблюдением показывают постоянную потребность в уходе, включая замену протезов. Читая план, нужно смотреть не только на первую конструкцию, но и на то, что придётся менять через десять лет.

У многолетнего ожидания с открытым промежутком есть цена

В промежутке, сохранённом под будущий имплант или раскрытом ортодонтией, альвеолярная кость со временем может терять и высоту, и толщину. Поэтому решение между раскрытием и закрытием промежутка — решение не откладываемое, а раннее.

Пропущенный синдром

Малое число зубов с заострёнными краями иногда становится первым видимым признаком гипогидротической эктодермальной дисплазии. Поскольку сниженное потоотделение может приводить к подъёму температуры тела в жару, речь здесь идёт не только о полости рта. Это один из случаев, когда стоматологические находки нужно передать педиатру.

Наблюдение: эта работа не заканчивается одним приёмом

При врождённом отсутствии зубов лечение — не событие, а программа. Приведённые ниже интервалы — общая рамка; они меняются в зависимости от человека и картины.

Детство и подростковый возраст
Рекомендации при эктодермальной дисплазии требуют повторять стоматологические осмотры каждые шесть-двенадцать месяцев. Протезы обновляют по мере роста, чаще всего раз в два с половиной года. Снимать слепки и переделывать протез в этот период — не неудача, а сам план.
Примерно на завершении роста
Период, когда о постоянной конструкции впервые говорят всерьёз. Именно на этом этапе ортодонтическое лечение должно быть закончено, кость измерена по трёхмерному снимку, а оставшиеся зубы оценены по одному.
Первый год после постоянной конструкции
На этот период приходится привыкание к новому порядку жевания, становление речи и формирование привычки к гигиене. Исходные измерения и снимки делают в течение этого года; именно они становятся основой для сравнения в последующие годы.
Последующие годы
У пациентов с олигодонтией, которых наблюдали дольше десяти лет, периимплантит встречался часто. Поэтому наблюдение не заканчивается новостью о выживаемости: показатели дёсен и уровень кости повторяют через определённые промежутки.

Не ждите, если

Если протез не садится или ребёнок быстро вырос. В период роста то, что протез жмёт, шевелится или натирает, — ожидаемое течение, и оно требует переделки. Эта оценка — работа собственного врача ребёнка; ожидание сказывается на еде и речи.
Если коронка на импланте начала отставать от соседних. Опускание коронки ниже жевательной плоскости может означать, что окружающая челюсть продолжает меняться. Это находка, которую нужно измерить и записать; решением чаще всего становится замена коронки.
Если вокруг импланта или протеза есть кровоточивость, отёк или выделения. Воспаление тканей вокруг импланта в этой группе пациентов не редкость, и само по себе оно не проходит. При раннем осмотре его можно остановить до того, как начнётся потеря кости.
Если отсутствию зубов сопутствуют особенности потоотделения, волос или ногтей. Особенно у детей такое сочетание требует оценки на предмет синдрома. Из-за риска подъёма температуры тела в жару тема здесь выходит за границы стоматологии и относится к педиатру.

Что определяет объём плана

Цифр Вы здесь не найдёте. Вот пункты, которые определяют объём, когда Вы читаете план:

Сколько зубов отсутствует и в какой челюсти: Несколько промежутков в одной челюсти и пустота сразу в двух челюстях — это не одна и та же работа. План определяет и то, что происходит в противоположной челюсти.
Нужна ли костная пластика: В области врождённо отсутствующего зуба кость может быть узкой изначально. Нужно ли дополнительное вмешательство, можно понять только по трёхмерному снимку, и это меняет и сроки, и объём плана.
Роль и длительность ортодонтического лечения: Закрытие промежутков или их раскрытие до нужной ширины — работа на месяцы. Она должна быть завершена до постоянной конструкции.
Обновление и наблюдение: Исследования с длительным наблюдением показывают постоянную потребность в уходе, включая замену протезов. Частоту и объём наблюдения нужно обговорить с самого начала.

Частые вопросы

Где именно проходит граница между гиподонтией и олигодонтией?

Если зубы мудрости в подсчёт не включать, отсутствие менее шести постоянных зубов называют гиподонтией, шести и более — олигодонтией. Полное отсутствие зубов называют адентией, и встречается оно очень редко. Граница выглядит просто цифрой, но на практике её значение велико: чем больше зубов отсутствует, тем слабее развита кость в челюсти, и план из заполнения одного промежутка превращается в выстраивание всей полости рта.

Врождённое отсутствие зубов наследуется, перейдёт ли оно моему ребёнку?

Причина в значительной мере генетическая, и в одной семье это может повторяться. Но единого правила наследования нет: разные варианты генов EDA, MSX1, WNT10A и PAX9 дают разные пути передачи и картины разной тяжести. Один и тот же ген в одной семье приводит только к отсутствию зубов, а в другой может сопровождать синдром. Ответить на этот вопрос цифрами может генетическая консультация.

Можно ли поставить имплант моему ребёнку?

Это решение не относится к области нашей клиники, оно принадлежит собственному врачу ребёнка и его ортодонту. Литература говорит вот что: имплант срастается с костью и не движется вместе с растущей челюстью, поэтому импланты, установленные в детстве, со временем могут оказаться ниже уровня соседних зубов. В обзоре выживаемость у детей младше 13 лет составила 72,4 %, а у взрослых 97,4 %. В рекомендациях по ведению при эктодермальной дисплазии имплант в переднем отделе нижней челюсти у детей старшего возраста проходит как вариант; в обзоре по эктодермальной дисплазии съёмный протез на двух имплантах в нижней челюсти тоже выглядит альтернативой в раннем возрасте. Это не само правило, а исключения, описанные для определённой картины.

Если кости мало, имплант совсем невозможен?

Малое количество кости само по себе дверь не закрывает, оно определяет план. В литературе у взрослых с эктодермальной дисплазией описывают несъёмные или съёмные конструкции на количестве имплантов до восьми на челюсть, и большинство из них сделано после вмешательств по наращиванию кости. С другой стороны, при длительном наблюдении самая большая потеря кости вокруг имплантов наблюдалась именно в участках с наращённой костью. То есть возможность и беспроблемность — не одно и то же; решение за врачом, который видит трёхмерный снимок.

Сколько служит имплант у таких пациентов?

В систематическом обзоре, собравшем пациентов с врождённо отсутствующими зубами, выживаемость имплантов составила 95,3 %, выживаемость протеза на них 97,8 %. В исследовании, где пациентов с олигодонтией наблюдали не менее десяти лет, десятилетняя выживаемость составила 89,1 %. В том же исследовании удовлетворённость пациентов была 8,3 по десятибалльной шкале, а баллы по шкале влияния стоматологического здоровья на качество жизни были благоприятными. Хорошая выживаемость не означает, что уход закончился: периимплантит в этой же группе встречался часто.

Если поставлен диагноз эктодермальной дисплазии, как меняется план?

Меняются три вещи. Первое: расписание сдвигается раньше — стоматологический осмотр начинается в один год и повторяется каждые шесть-двенадцать месяцев. Второе: команда становится больше; в дело входят педиатр, дерматология и генетика, потому что сниженное потоотделение может приводить к подъёму температуры в жару. Третье: кость — поскольку альвеолярная кость развита заметно слабее, конструкция во взрослом возрасте чаще всего включает этап наращивания кости.

Молочный зуб всё ещё у меня во рту, нужно ли его удалять?

Это не то решение, которое принимают самостоятельно. В обзоре выживаемость сохранённых молочных зубов составила 89,6 %, а доля успеха 51,8 %: то есть зуб чаще всего остаётся в полости рта, но у половины сообщают о такой проблеме, как анкилоз, резорбция корня или отставание от уровня соседей. Смотреть нужно на состояние корня и на то, не оказался ли зуб ниже жевательной плоскости соседей. Оценить это вместе со снимком должен Ваш собственный стоматолог.

Источники

Похожие страницы

Пришлите снимок, и мы скажем, какой вариант реалистичен для Вашего зуба.

Получить оценку

Следующий шаг

Пришлите снимок, и мы разберём варианты вместе.

Отправьте КЛКТ или панорамный снимок. В течение 24 часов напишем, какой вариант реалистичен для Вашего зуба.

Получить оценку