Действительно ли PRF, PRP и CGF из Вашей собственной крови ускоряют заживление кости?

Отправная точка у всех одна: кровь, взятую из Вашей руки, прямо перед началом операции крутят в центрифуге. Во время вращения кровь разделяется по весу на слои, и в середине образуется зона, в которой сгущаются тромбоциты. Тромбоциты известны как клетки, останавливающие кровотечение, но они же несут сигнальные молекулы, которые управляют заживлением раны. Хирург отделяет этот слой и укладывает его в рану. До этого места всё, о чём договорились все; спор идёт о том, насколько этот слой меняет результат.

Названия, которые Вам встретятся, описывают разные способы приготовления. PRP, то есть богатая тромбоцитами плазма, самое старое поколение; она жидкой консистенции, и при её приготовлении обычно применяют вещества, препятствующие свёртыванию. PRF, то есть богатый тромбоцитами фибрин, получают одним центрифугированием без добавок, и благодаря самому свёртыванию он принимает форму геля или тонкой мембраны; самая изученная в литературе его разновидность содержит лейкоциты и известна как L-PRF. CGF, то есть концентрированные факторы роста, более новая разновидность, которую готовят в центрифуге с переменной скоростью вращения. А выражение «липкая кость», которое Вы услышите в клиниках, не отдельный материал: так называют смесь гранул костного трансплантата с этим продуктом, доведённую до тестообразной, не рассыпающейся массы.

Область, где доказательства держатся крепче всего, это мягкие ткани и первые дни после операции. В систематическом обзоре с метаанализом, опубликованном в журнале Periodontology 2000 и изучавшем сохранение лунки после удаления, девять из одиннадцати рандомизированных работ с L-PRF сообщают о лучшем закрытии мягких тканей и более быстром покрытии поверхности по сравнению с самостоятельным заживлением; в двух разницы не находят. В том же обзоре восемь из одиннадцати работ показывают статистически значимое снижение боли, и это снижение особенно отчётливо в первые три дня; в двух работах отмечено и уменьшение потребления обезболивающих.

Другой метаанализ, посвящённый операции по удалению ретинированного зуба мудрости, показывает то же разделение ещё чётче. В этой работе, опубликованной в журнале BMC Oral Health, PRF значимо уменьшает боль на третий день и отёк на первый, а также заметно снижает частоту сухой лунки. Зато в ограничении открывания рта разницы не находят ни в один момент времени, и в показателях, которые измеряли как признак заживления кости, значимой разницы между PRF и контрольной группой тоже не выходит. Собственная фраза авторов звучит так: PRF уменьшает часть послеоперационных проблем, но не предотвращает их все.

Когда речь заходит о твёрдых тканях, картина мутнеет. В метаанализе упомянутого выше обзора по лунке после удаления L-PRF уменьшает потерю ширины и потерю высоты лунки на величину меньше миллиметра, но статистически значимо, и увеличивает долю заполнения лунки. Однако рядом с этими результатами те же авторы ставят крупное предостережение: из тридцати пяти включённых публикаций только восемь несут низкий риск систематической ошибки, одиннадцать высокий, а различия между работами настолько велики, что мешают сделать сильный вывод. Тот же обзор пишет и о том, что литература, где эти продукты сравнивают с другими материалами для трансплантации, ограничена и безрезультатна. То есть фраза «кости образуется больше» опирается на измеренную тенденцию, а не на доказанное превосходство.

Поднятие дна пазухи — вторая область, где об этих продуктах говорят больше всего, и здесь доказательства ещё слабее. Систематический обзор, опубликованный в журнале Materials, пишет, что надёжных доказательств, достаточных для твёрдого суждения о пользе применения тромбоцитарных концентратов как самостоятельного материала для трансплантации, нет, и что добавление PRF к другому материалу трансплантата, по впечатлению, результаты поднятия дна пазухи не улучшает. Для CGF обзор 2024 года в журнале BMC Oral Health пользуется более благосклонным языком, но прямо отмечает, что различия между исследованиями сделали метаанализ невозможным и что для подтверждения этих первых обнадёживающих результатов нужны работы с большим числом участников и длительным наблюдением.

Читая эту картину, упускают из виду одно: в самих процедурах наращивания кости тоже не ясно, какая методика лучше. Обзор Cochrane, разбирающий методы горизонтального и вертикального наращивания кости перед имплантацией, сообщает, что нарастить кость разными методиками удаётся, но какая из них эффективнее, остаётся неизвестным, и что при вертикальном наращивании осложнения встречаются часто. Продукт, приготовленный из Вашей собственной крови, это побочная тема, добавленная к области с такой высокой неопределённостью. Главное решение, то есть какую операцию делать и нужно ли вообще наращивать кость, определяет не этот продукт.

В той области, в которой работаем мы, место этой темы узкое, и напишем это прямо. Костная пластика и поднятие дна пазухи — процедуры классического пути имплантации; в плане на три дня удержание берут от твёрдой кости в глубине челюсти, поэтому в большинстве случаев эти шаги не встают на повестку, а значит, и концентраты крови не становятся частой темой. Если вопрос касается Вас, Вы, скорее всего, идёте классическим путём: планируются трансплантат, поднятие дна пазухи или трудное удаление. Если клиника рассказывает об этом продукте как об основном обосновании лечения и выставляет его отдельной платной строкой, спрашивать нужно не о том, как его готовят, а о том, изменения какого измеримого результата ожидают в Вашем случае.

Приведённое ниже разделение показывает случаи, в которых концентраты крови встают на повестку, и случаи, в которых не встают. Будут ли их применять у Вас, определяет вид запланированной операции, а не предпочтение пациента.

Приведённый ниже ход описывает типичный приём, на котором концентрат крови добавляют к удалению или к трансплантации. Все шаги проходят в рамках одного приёма, прямо перед началом операции и в её середине.

1. 1

   Принятие решения

   В какой процедуре и с какой целью его применят, определяют при планировании. Если цель поддержать закрытие мягких тканей, это одно обоснование, а если подмешать в трансплантат, то другое. Спросите, какое обоснование дали Вам; обоснование, которое не укладывается в две фразы, обычно ненадёжно.

2. 2

   Взятие крови

   Прямо перед началом операции из Вашей руки берут несколько пробирок крови. Этот шаг не отличается от обычного анализа крови; чувствуются вход иглы, лёгкое давление и короткий укол.

3. 3

   Центрифугирование

   Пробирки ставят в прибор, который вращается несколько минут, и кровь разделяется на слои. Протоколы приготовления различаются по скорости, времени и типу пробирок; часть расхождений в результатах в литературе рождается именно отсюда.

4. 4

   Применение

   Полученный слой в зависимости от места применения используют тремя способами: делают из него тонкую мембрану и укрывают ею рану, укладывают в виде геля в лунку после удаления или смешивают с гранулами трансплантата и превращают в не рассыпающуюся массу. То, что в клиниках называют «липкой костью», и есть третий вариант.

5. 5

   Закрытие и наблюдение за заживлением

   Десну закрывают без натяжения и зашивают. На следующих осмотрах смотрят на закрытие раны, на течение отёка и, если делали трансплантат, на то, остаётся ли область спокойной. Настоящую оценку со стороны кости делают спустя месяцы по контрольному снимку.

6. 6

   Встанет ли это на повестку у Вас

   Ответ на этот вопрос зависит от запланированной операции, и без изображения его дать нельзя. Если у Вас на руках есть панорамный снимок или томограмма, пришлите их через форму; мы напишем в течение 24 часов, действительно ли нужно добавлять кость и какие варианты лежат на столе. Окончательное решение принимают после осмотра и томограммы.

Концентрат крови не лечение, а дополнение. Вот другие темы, в которых обсуждают ту же задачу, и чаще всего главное решение определяют именно они.

Вероятность того, что продукт, приготовленный из Вашей собственной крови, вызовет иммунный ответ, ничтожно мала, и в этом самая сильная сторона метода. Риски идут скорее от самой процедуры и от выстроенных ожиданий.

Приведённый ниже ход показывает общее течение после удаления или трансплантации, к которым добавили концентрат крови. В зависимости от человека и от объёма операции сроки могут сдвигаться на несколько дней.

1. Первые три дня

   Отёк и чувствительность обычно достигают высшей точки на второй или третий день, а затем отступают. И в обзорах разница в боли отчётливее всего именно в эти первые дни. Холод, мягкая и тёплая еда и регулярный приём назначенных лекарств основа этого периода.

2. Первая и вторая неделя

   Края раны закрываются, швы снимают в этот период. Ожидаемое улучшение в покрытии поверхности становится заметным здесь. Избегайте жевать этой стороной, не трогайте область языком и не полощите рот с силой.

3. Первый месяц

   Десна принимает свою форму, повседневная жизнь возвращается к обычной. Если процедуру делали только ради мягких тканей, на этом дело в основном и завершается.

4. После третьего месяца

   Если делали трансплантат, настоящую оценку проводят здесь, по контрольному снимку. Смотрят, достаточно ли кости, и по этому принимают решение об импланте. То, что применяли концентрат крови, не основание укорачивать этот календарь.

В большинстве клиник концентраты крови не растворены внутри операции, а идут отдельной строкой. Цифр Вы здесь не найдёте; вот пункты, на которые нужно смотреть, читая предложение:

Отдельная строка или входит в процедуру

Часть клиник берёт за это плату отдельно, часть считает внутри операции. Получая предложение, прямо спросите, к чему относится эта строка.

В скольких областях и за сколько приёмов применят

Применение в одной лунке после удаления и применение вместе с трансплантатом сразу на двух челюстях это не одна и та же работа. Число подготовленных пробирок и потраченное время растут вместе с числом областей.

Какую разновидность применяют

PRP, PRF и CGF требуют разного оборудования и разных расходных материалов. Спросить, какую из них применят и почему выбрана именно она, самый быстрый способ понять предложение.

Объём основной процедуры

Итог определяет не это дополнение, а операция под ним: будет ли трансплантат, будут ли поднимать дно пазухи, сколько имплантов запланировано. Прежде чем обсуждать дополнительную строку, убедитесь, что этот объём ясен.