Полный протез, сделанный цифровым путём, лучше сделанного классическим?

В классическом полном протезе работа идёт в пять шагов: предварительный оттиск, основной оттиск индивидуальной ложкой, регистрация положения челюстей относительно друг друга, примерка с зубами на воске и выдача протеза. На цифровом пути названия шагов остаются теми же, меняются их носители. Оттиск снимают внутриротовым сканером или классическим способом, а затем пропускают модель через настольный сканер и превращают в цифровой файл; соотношение челюстей по-прежнему регистрируют во рту; протез для примерки печатают на трёхмерном принтере; базис окончательного протеза либо фрезеруют из полимерного блока, либо печатают. Зубы могут приклеиваться к базису отдельно, а в некоторых системах изготавливаются вместе с ним.

Больше всего в этом потоке обсуждают число приёмов. Систематический обзор, опубликованный в журнале Journal of Prosthodontics и разобравший пятнадцать исследований, сообщает, что цифровой поток требует меньше приёмов, чем классический, однако общая длительность лечения на двух путях выходит похожей. То есть приходить в клинику реже не означает, что лечение закончится раньше; часть работы переезжает во время, когда пациента нет, в лабораторию и в программу. Тот же обзор пишет и о том, что удержание цифровых протезов в целом признают удовлетворительным, а по некоторым пунктам равным классическому протезу или лучше него.

На стороне удовлетворённости картина ровнее. Словами обзора, большинство исследований значимой разницы между двумя путями в удовлетворённости пациентов не находит; часть работ даёт результат в пользу цифрового, часть в пользу классического. Не видно разницы и в числе переделок, починок и коррекций после выдачи. Собственная фраза авторов звучит так: сделать вывод, что цифровой полный протез даёт устойчиво более высокую удовлетворённость, чем классический, трудно. Улучшения, измеренные на технической стороне, сами собой в ощущения пациента не превращаются.

Единственная чёткая тенденция, которую этот обзор выделяет, касается способа изготовления. Пациенты склонны предпочитать фрезерованные цифровые протезы, а там, где протез напечатан на трёхмерном принтере, видно склонение к классическому протезу. Что стоит за этим различием со стороны материала, показывает систематический обзор с метаанализом, опубликованный в журнале Scientific Reports. В данных, собранных из двадцати одного исследования, прочность на изгиб напечатанных базисов оказывается статистически ниже и классического акрила горячей полимеризации, и фрезерованных блоков; по твёрдости поверхности направление то же. Значения фрезерованных материалов собираются в узком промежутке, а напечатанных расходятся очень широко, то есть результат меняется от смолы к смоле.

Нужно привести и собственное предостережение этого метаанализа. Различия между исследованиями велики, стандарты испытаний разнятся, а большинство включённых работ выполнено в лабораторных условиях. Авторы прямо отмечают, что длительных клинических исследований, измеряющих исходы у пациентов, мало. То есть более низкая прочность напечатанного протеза в лаборатории не означает, что во рту он обязательно сломается раньше; просто сегодня у нас нет и клинических данных, которые показывали бы обратное.

На стороне стоимости другой систематический обзор с метаанализом, опубликованный в журнале Journal of Prosthodontics, собирает пять исследований, 184 пациента и 202 протеза. Ни по числу приёмов, ни по лабораторным расходам, ни по клиническим расходам, ни по общим расходам статистически значимой разницы между цифровым и классическим потоком не обнаруживается. Различия между исследованиями высоки по всем пунктам; из пяти включённых работ четыре несут средний риск систематической ошибки, одна высокий, и четыре из них ретроспективные. Авторы отмечают также, что вложения в оборудование и программы в расчёт не брали, а ориентированные на пациента исходы вообще не измеряли. Вывод, к которому они приходят, состоит в том, что по экономической эффективности два потока похожи.

Масштаб рандомизированных данных тоже невелик. В перекрёстном рандомизированном исследовании, опубликованном в журнале Journal of Clinical Medicine, десять пациентов по очереди пользуются и цифровым, и классическим протезом. Число приёмов выходит в среднем 5,3 на цифровом пути и 5,9 на классическом; по шкале качества жизни, связанного со здоровьем полости рта, значимой разницы между двумя группами нет. Стабильность верхнего протеза в цифровой группе оценивают значимо лучше, а качество полировки лучше находят в классической. Из работы на десяти пациентах правила не выведешь; этот результат признак тенденции, а не доказательство.

Выигрыш от цифрового пути у всех разный. Приведённое ниже разделение показывает случаи, в которых разница чувствуется, и случаи, в которых она пропадает.

Приведённый ниже ход показывает порядок, который чаще всего применяют в клиниках. Как отмечают обзоры, согласованного единого протокола нет; число шагов меняется от клиники к клинике.

1. 1

   Оттиск и сканирование

   Поверхность десны и нёба снимают внутриротовым сканером. В части клиник берут классический оттиск, а модель пропускают через настольный сканер; и то и другое даёт цифровой файл. Если есть подвижная болтающаяся ткань, некоторые врачи намеренно выбирают классическую методику, потому что там важно, в каком положении эта ткань зафиксирована.

2. 2

   Регистрация соотношения челюстей

   Положение нижней и верхней челюсти относительно друг друга и высоту зубов регистрируют во рту. Это та часть, которая не оцифровывается; компьютер сам такие сведения не создаёт, и большая доля успеха протеза зависит от точности именно здесь.

3. 3

   Проектирование и печать протеза для примерки

   В программе выстраивают расстановку зубов, поддержку губы и смыкание. Проект печатают на трёхмерном принтере единой деталью и примеряют во рту. От классической примерки на воске она отличается тем, что ощущается гораздо ближе к настоящему протезу и её можно проверить во рту в разговоре.

4. 4

   Внесение сделанных на примерке изменений в файл

   Во время примерки работают над длиной зубов, средней линией, поддержкой губы и смыканием. Каждая поправка возвращается в файл. На классическом пути эти поправки, сделанные на воске, оставались в руках мастера; здесь они записываются.

5. 5

   Изготовление и выдача окончательного протеза

   Базис фрезеруют из полимерного блока или печатают, зубы устанавливают, протез полируют. При выдаче проверяют смыкание и убирают давящие точки. Несколько приёмов для коррекции после выдачи это нормально; в обзорах по их числу разницы между двумя путями не находят.

6. 6

   Узнать, решается ли Ваш случай протезом или несъёмными зубами

   Это различие определяет кость в Вашей челюсти, и без изображения его назвать нельзя. Если у Вас на руках есть панорамный снимок или томограмма, пришлите их через форму; врач, который будет вести лечение, прочитает изображение, и мы напишем в течение 24 часов, о чём идёт речь: о протезе или о несъёмных зубах на имплантах. Это предварительная оценка; окончательное решение принимают после осмотра и томограммы.

Способ изготовления не меняет главный вопрос о самом полном протезе: будет он опираться на десну или опору возьмут от кости.

Переезд изготовления в компьютер убирает часть ошибок и добавляет новые. Ниже пункты, названные в литературе и имеющие отражение в клинике.

Новый полный протез, каким бы путём его ни изготовили, требует времени на привыкание. Приведённый ниже ход показывает ожидаемое общее течение.

1. Первые дни

   Речь меняется, слюны становится больше, в нескольких точках чувствуется давление. В этот период дело облегчает начало с мягкой пищи и маленьких кусков. Болезненные точки убирают не подтачиванием протеза дома, а приходом в клинику.

2. Первая и вторая неделя

   Давящие точки убирают за несколько коротких приёмов. В обзорах по числу коррекций и починок после выдачи разницы между цифровым и классическим протезом не находят; то есть несколько приёмов это не брак изготовления, а ожидаемое течение.

3. Первый и третий месяц

   Жевание входит в колею, речь возвращается к обычной. В этот период закрепите привычку снимать протез на ночь; оставлять его на ночь во рту называют среди главных факторов риска воспаления слизистой.

4. Первый год и дальше

   Поскольку кость под протезом продолжает убывать, со временем протез расшатывается. В рандомизированном исследовании на пациентах с подвижной тканью гребня удержание за полгода снижается почти на четверть при обоих способах. Частоту контрольных приёмов определяют по плану наблюдения клиники.

Обобщения о том, что цифровой путь дешевле или что он дороже, сегодняшними данными не подтверждаются ни то ни другое. Цифр Вы здесь не найдёте; вот пункты, на которые нужно смотреть, оценивая предложение:

Базис фрезерованный или напечатанный

Это различие меняет и прочность материала, и стоимость. В метаанализе фрезерованные базисы дают самые высокие значения прочности на изгиб и твёрдости поверхности, а напечатанные расходятся в очень широком промежутке. Спросите, что написано в предложении.

Как изготовлены зубы

Взять зубы из готового набора и приклеить к базису и изготовить их вместе с базисом это разные процедуры. От этого выбора зависят и внешний вид результата, и то, как он будет стираться.

Число приёмов и входят ли коррекции

Заранее спросите, входят ли в стоимость приёмы для коррекции после выдачи. В обзорах по числу таких приёмов разницы между двумя путями не находят, то есть цифровое изготовление не означает, что коррекции не понадобятся.

Сохраняется ли файл

Самая осязаемая практическая польза цифрового пути — повторное изготовление. Узнайте письменно, сохраняют ли в клинике файл проекта и каким путём пойдут, если в будущем Вы захотите изготовить протез заново.