Pulsujący ból zęba: o czym świadczy?

Miazga w środku zęba to tkanka nerwowo-naczyniowa, która żyje w komorze otoczonej twardymi ścianami. MSD Manuals pisze, że zapalenie miazgi najczęściej wywołuje próchnica, a na drugim miejscu uraz; łagodne zapalenie może nie uszkodzić miazgi na stałe, jeśli usunie się jego przyczynę, a ciężkie może doprowadzić do jej obumarcia. Stomatologia nazywa te dwa etapy osobno: odwracalne zapalenie miazgi (nerw da się uratować) i nieodwracalne zapalenie miazgi (nerwu nie da się uratować). Przy pulsującym bólu zasadnicze pytanie brzmi: po której stronie tej granicy jest ząb?

MSD opisuje tę granicę za pomocą prostego testu wykonywanego przez lekarza: na ząb działa się zimnym lub słodkim bodźcem (ból wywołany ciepłem i przedłużający się pasuje raczej do obrazu nieodwracalnego). Jeśli po usunięciu bodźca ból mija w ciągu 1–2 sekund, miazga może być na tyle zdrowa, by dało się ją uratować. Jeśli ból trwa dalej po ustąpieniu bodźca albo pojawia się samoistnie, bez żadnego bodźca, miazga może być nie do uratowania. Ból pulsujący, budzący w nocy i wracający, gdy przestaje działać lek przeciwbólowy, zwykle pasuje do tego drugiego obrazu.

Ten opis daje też przybliżoną wskazówkę w domu. Weź do ust po bolącej stronie łyk zimnej wody, przytrzymaj kilka sekund, wypluj i zacznij liczyć. Jeśli ćmienie gaśnie zaraz po wypluciu wody, w sekundę lub dwie, nerw może być jeszcze na etapie, z którego się podniesie. Jeśli ból trwa minutami po wypluciu wody, a nawet narasta, pasuje to do opisu bólu przedłużonego. Ta próba nie jest rozpoznaniem i nie powie ci też, który ząb boli. Daje jednak najcenniejszą informację, którą przekażesz lekarzowi. Jeśli jest ząb, któremu zimna woda przynosi ulgę, a gorący napój rozpala ból, koniecznie o tym powiedz.

Na ile wiarygodna jest oparta na tych objawach klasyfikacja lekarzy? W badaniu w gabinecie ogólnym, gdzie przez 5 lat 95 zębów usuniętych z innych powodów najpierw klasyfikowano według objawów klinicznych, a potem badano pod mikroskopem, rozpoznanie miazgi zdrowej lub odwracalnego zapalenia mikroskop potwierdził w 57 z 59 zębów (96,6%), a rozpoznanie nieodwracalnego zapalenia w 27 z 32 zębów (84,4%). W zębach z nieodwracalnym zapaleniem często stwierdzano, że zakażenie wniknęło w tkankę miazgi, a w zębach zdrowych lub z odwracalnym zapaleniem nie stwierdzono tego ani razu. Opis objawów zwykle więc prowadzi we właściwą stronę; najczęściej myli się przy rozpoznaniu nieodwracalnego zapalenia: w 5 z 32 zębów, czyli mniej więcej w co szóstym, mikroskop go nie potwierdził.

Drugie znaczenie pulsowania to zapalenie, które wylało się z wnętrza zęba i dotarło do wierzchołka korzenia. MSD pisze, że gdy rozwija się ropień, ząb staje się niezwykle wrażliwy na nacisk i opukiwanie narzędziem, a ból przy opukiwaniu zwykle świadczy o szerzeniu się zapalenia na otaczające tkanki. W praktyce oznacza to, że ból pojawia się już nie tylko pod wpływem zimna lub ciepła, ale też przy zamykaniu ust i żuciu tą stroną. Na tym etapie miazga często już obumarła, więc ząb może nie reagować na zimno; ból pochodzi nie z nerwu, tylko z ciśnienia przy wierzchołku korzenia.

Najbardziej myli w pulsującym bólu to, że ukrywa miejsce swojego źródła. W badaniu z Teheranu, obejmującym 100 pacjentów, u których lekarz potwierdził źródło bólu, 65% wskazało, że czuje ból w innym miejscu niż to, w którym leży jego źródło. Z promieniowaniem bólu wiązało się nie pulsowanie ani siła bólu, tylko jego samoistne pojawianie się, długi czas trwania i charakter, czyli dokładnie cechy nieodwracalnego zapalenia miazgi. Ból zęba dolnego może być odczuwany w szczęce, a ból zęba bocznego w uchu lub skroni. Dlatego bolący ząb wskazują testy, a nie ty.

Pulsujący ból nie zawsze pochodzi z zęba. Przegląd z Uniwersytetu w Leuven wymienia wśród stanów naśladujących ból zęba ból mięśni żucia, bóle pochodzenia nerwowego (np. nerwoból nerwu trójdzielnego), naczyniowe bóle głowy i twarzy, ból serca i choroby zatok, a jako swój cel wskazuje zapobieganie błędnemu i niepotrzebnemu leczeniu stomatologicznemu. W serii trzech przypadków z wydziału stomatologii w Tokio u wszystkich trzech kobiet z pulsującym bólem w okolicy górnych zębów trzonowych wcześniejsze leczenie kanałowe nie usunęło bólu; u dwóch rozpoznano błędnie zapalenie miazgi. Ostatecznie specjaliści od bólu głowy rozpoznali u wszystkich trzech migrenę (u dwóch związaną z miesiączką), a po leku przeciwmigrenowym ból ustąpił. Przy pulsowaniu, którego żaden ząb nie odtwarza pod wpływem zimna, ciepła ani opukiwania, tę możliwość trzeba wziąć pod uwagę.

NHS podaje konkretne progi dla bólu zęba: zaleca wizytę u dentysty przy bólu trwającym dłużej niż 2 dni, nieustępującym po lekach przeciwbólowych, przebiegającym z wysoką gorączką, bólem przy nagryzaniu, zaczerwienionym dziąsłem lub nieprzyjemnym smakiem w ustach albo powodującym obrzęk policzka lub żuchwy. Jeśli spuchła okolica oka lub szyja albo obrzęk w jamie ustnej lub na szyi utrudnia oddychanie, przełykanie lub mówienie, każe jechać prosto na oddział ratunkowy. Na stronie o ropniu zęba dodaje do tej listy ból lub obrzęk oka, nagłe pogorszenie widzenia, rozległy obrzęk w jamie ustnej i trudności z otwieraniem ust; jeśli występuje którykolwiek z nich, również zadzwoń pod numer 112 albo jedź na SOR.

Pulsujący ból zęba w żadnym przypadku nie jest bólem, po którym można oczekiwać, że sam minie na stałe. W sytuacjach z pierwszej listy jak najszybciej idź do swojego dentysty; jeśli występuje któraś z drugiej, nie czekaj na wizytę.

Kolejność ustala się tak, by najpierw wykluczyć szerzące się zakażenie, potem ustalić, z którego zęba pochodzi ból, a na końcu, czy nerw tego zęba da się uratować.

1. 1

   Objawy szerzenia się zakażenia

   Sprawdza się obrzęk twarzy lub szyi, gorączkę, rozwarcie ust i przełykanie. Jeśli występuje któryś z objawów z listy pilnej pomocy NHS, najpierw zajmuje się tym stanem.

2. 2

   Wywiad dotyczący bólu

   Lekarz pyta, co wywołuje ból, jak długo trwa po ustąpieniu bodźca, czy pojawia się samoistnie, czy budzi w nocy, czy nasila się przy nagryzaniu i czy zimno przynosi ulgę. Tu opowiedz o wyniku domowej próby z zimną wodą.

3. 3

   Test na zimno i na ciepło

   Bada się podejrzany ząb i zęby sąsiednie, a dla porównania zdrowy ząb po przeciwnej stronie. Według opisu MSD to, czy ból mija w 1–2 sekundy od usunięcia bodźca, wskazuje, czy nerw da się uratować.

4. 4

   Opukiwanie i test nagryzania

   Ząb lekko się opukuje i sprawdza przy nagryzaniu. Według MSD wrażliwość na opukiwanie zwykle świadczy o szerzeniu się zapalenia na tkanki wokół zęba.

5. 5

   Elektryczny test żywotności i zdjęcie RTG

   Test elektryczny pokazuje, czy miazga żyje, ale, jak zaznacza MSD, nie pokazuje, czy jest zdrowa. Na zdjęciu RTG szuka się głębokiej próchnicy, szczeliny pod wypełnieniem i zmian w kości przy wierzchołku korzenia.

6. 6

   Jeśli żaden ząb nie odtwarza bólu

   Jeśli testy nie odtwarzają bólu w żadnym zębie, przed rozpoczęciem nieodwracalnego zabiegu bierze się pod uwagę źródła mięśniowe, zatokowe, nerwowe i bóle głowy. W razie potrzeby kieruje się do specjalisty chorób jamy ustnej i bólu twarzy, laryngologa lub neurologa.

Leczenie pulsującego bólu zależy od tego, na jakim etapie jest nerw zęba. Wszystkie te metody należą do twojego dentysty albo specjalisty leczenia kanałowego (endodonty).

Poniższe decyzje prowadzą albo do przedłużania się bólu, albo do nieodwracalnego zabiegu na niewłaściwym zębie.

Poniższy przebieg dotyczy typowej sytuacji, w której właściwy ząb został znaleziony i wyleczony. Pierwszeństwo mają zalecenia lekarza, który przeprowadził leczenie.

1. Pierwszy dzień leczenia

   Po usunięciu nerwu lub objętej zapaleniem miazgi źródło pulsowania znika. W badaniu porównującym pulpotomię z leczeniem kanałowym w obu grupach ból zmniejszał się od pierwszego do siódmego dnia.

2. Pierwszy tydzień

   Przy nagryzaniu może utrzymywać się lekka tkliwość, która powinna z dnia na dzień słabnąć. Niegryzienie twardych rzeczy leczonym zębem ułatwia ten okres.

3. Kontrola

   Zęby po pulpotomii kontroluje się testami żywotności i zdjęciami RTG co kilka miesięcy. W zębach z ropniem przy wierzchołku korzenia gojenie kości śledzi się na zdjęciach RTG przez kolejne miesiące.

Nie podajemy jednej kwoty, bo za pulsującym bólem może stać zarówno zapalenie, które ustąpi po wypełnieniu, jak i ząb wymagający leczenia kanałowego i korony albo migrena, która nie wymaga żadnego leczenia zębów. Zakres wyznaczają następujące elementy:

Na jakim etapie jest nerw

W odwracalnym zapaleniu miazgi wypełnienie, w nieodwracalnym pulpotomia lub leczenie kanałowe, przy ropniu drenaż i leczenie kanałowe lub ekstrakcja.

Zdrowe tkanki, które zostały w zębie

To, czy po leczeniu kanałowym ząb zostanie odbudowany wypełnieniem, czy koroną, zależy od pozostałych tkanek zęba.

Trudność systemu kanałów

Zęby trzonowe mają więcej korzeni i kanałów; zakrzywione lub zwężone kanały wydłużają leczenie i mogą wymagać specjalisty.

Czy źródło leży w zębie

Jeśli ból nie pochodzi z zęba, ocena przechodzi do specjalistów spoza stomatologii, a leczenie zęba nie jest potrzebne.