Зуб болит, а на снимке ничего нет: может ли это быть трещина зуба или перелом корня?

Обычный рентгеновский снимок записывает, насколько ослабевает луч, проходя сквозь зуб. А трещина чаще всего представляет собой щель толщиной с волос; пока луч не проходит вдоль этой щели, плотность остального зуба её перекрывает, и на плёнке следа не остаётся. Поэтому на снимке чаще всего видна не сама трещина, а её последствия: убыль кости вокруг корня, тень воспаления у верхушки корня. В регистровом исследовании треснувших зубов, которое национальная сеть практических стоматологических исследований США провела силами 209 врачей и в котором 2 858 пациентов наблюдали три года, только 2 % видимых глазом трещин удавалось различить и на снимке. Фраза «на снимке ничего нет» говорит не о том, что трещины нет, а о том, что снимок на этот вопрос ответить не может.

Та же работа пошатнула устоявшееся представление. Первый симптом, который приходит на ум при словах «треснувший зуб», — резкая боль в тот момент, когда Вы отпускаете накушенное; обзор в журнале Japanese Dental Science Review тоже описывает это как типичный признак треснувшего зуба. Однако в регистровом исследовании 37 % зубов давали боль на холодное, 16 % на накусывание, а у 13 % боль возникала сама по себе. Авторы называют это самой неожиданной находкой работы. Сжимание или скрежетание зубами, принадлежность зуба к жевательной группе и расположение трещины на обращённой назад поверхности зуба оказались связаны с наличием симптомов.

Классификация, которой пользуется большинство обзоров, идёт от Американской ассоциации эндодонтистов и делит продольные трещины зуба на пять групп. Первая — волосяные линии, остающиеся только в эмали; боли они не дают. Вторая — перелом бугра: трещина, которая начинается с жевательной поверхности, доходит до дентина, заканчивается в области шейки зуба и отделяет один бугор. Третья — собственно треснувший зуб: неполный перелом, идущий с жевательной поверхности к корню и ещё не разделивший зуб надвое. Клинический обзор описывает эту группу и как самую частую, и как самую непредсказуемую по течению. Четвёртая — расколотый зуб, то есть случай, когда трещина разделила зуб на две части насквозь. Пятая — вертикальный перелом корня: перелом, идущий вдоль корня. В первых трёх группах зуб чаще всего сохраняют; в последних двух разговор чаще всего переходит от спасения зуба к тому, чем заменить его место.

Диагноз не ставят одним тестом; врач складывает несколько признаков друг на друга. В тесте на накусывание бугры нагружают по одному и ищут точку, в которой боль приходит при отпускании; обзор пишет и о том, что сам этот тест несёт риск продвинуть трещину дальше. Тест на холод показывает состояние нерва. Когда сквозь зуб пропускают сильный свет, трещина этот свет обрывает. Краситель показывает, где проходит трещина, но о её глубине ничего не говорит. Тот же обзор отмечает, что трещины шириной меньше 18 микрометров плохо различимы невооружённым глазом, и именно поэтому применяют микроскоп. В регистровом исследовании к лечению врачей подталкивали прежде всего кариес, боль при накусывании, видимость трещины на снимке и боль, возникающая сама по себе.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) показывает зуб в трёх измерениях, поэтому на первый взгляд кажется инструментом, который снимет вопрос; но границы у неё отчётливые. Японский обзор пишет, что даже при подходящих настройках трещины тоньше 50 микрометров на КЛКТ различить трудно и что дело осложняют блики от пломб. При вертикальном переломе корня картина немного лучше. Метаанализ, опубликованный в 2024 году в журнале BMC Medical Imaging, даёт чувствительность 0,51 для обычного снимка и 0,70 для КЛКТ; грубо говоря, КЛКТ находит семь корней из каждых десяти действительно сломанных, а обычный снимок пять. В том же анализе по склонности давать ложную тревогу значимой разницы между двумя методами не выходит, а 19 из 23 работ обзора выполнены не во рту, а на удалённых зубах.

На зубе с запломбированными каналами дело становится ещё труднее: в подгруппе того же анализа BMC чувствительность КЛКТ составляет 0,76 на корнях с пломбировкой и 0,91 на корнях без неё. А в метаанализе, опубликованном в 2025 году в журнале International Journal of Dentistry и собравшем сто лабораторных работ, одна лишь корневая пломба результат значимо не меняла; заметное падение давал металлический штифт, и чувствительность опускалась до 0,56; неполные переломы к тому же заметно труднее поймать, чем полные (0,52 против 0,75). Снимки, сделанные с меньшим размером вокселя, то есть с более высоким разрешением, на зубах со штифтом результат улучшают. Авторы прямо пишут и о том, что качество изображения, полученное в лаборатории, во рту недостижимо, и что нужны хорошо построенные исследования на настоящих пациентах. На практике это значит вот что: чистая КЛКТ перелома не исключает, а линия, похожая на перелом, сама по себе приговором не является.

Вертикальный перелом корня встречается в основном на зубах, прошедших лечение каналов. Обзор в журнале Journal of Personalized Medicine пишет, что сообщаемая частота на зубах с запломбированными каналами меняется от исследования к исследованию в очень широком диапазоне, от 3,69 % до 25 %, и относит к факторам риска избыточное удаление дентина, чрезмерное расширение канала при подготовке ложа под штифт и избыточное давление при пломбировке канала. Симптомы тихие: сильная боль бывает редко, чаще это тупой дискомфорт. Клиническая подпись — узкий и глубокий карман в одной точке, совпадающей с линией перелома (от 64 % до 93 % случаев), и свищевой ход, который открывается не у верхушки корня, а ближе к краю десны (от 35 % до 42 %). На снимке типична тень, охватывающая корень ореолом или похожая на букву J; но от 13 % до 14 % переломов не оставляют на снимке никакой тени. По данным обзора, золотой стандарт точного диагноза — открыть область небольшой операцией и увидеть перелом напрямую.

Вертикальный перелом корня чаще всего заканчивается потерей зуба не из-за своего размера, а из-за своего места. Линия проходит внутри кости, вдоль поверхности корня, и открывает для бактерий путь, который закрыть нельзя; по мере того как перелом продвигается, вокруг него убывает и кость. Пробовали разные пути: склеить перелом или удалить зуб, соединить его вне полости рта и поставить обратно. Но доказательства опираются на маленькие серии: в серии из 26 зубов, где применяли последний способ, через год во рту оставались 88,5 % зубов, через пять лет 59,3 %. На многокорневых жевательных зубах вариантом может быть удаление сломанного корня. Обзор пишет, что отдалённые результаты этих путей пока неизвестны.

Важна и обратная сторона картины: большинство треснувших зубов не теряют. В регистровом исследовании к концу трёх лет во рту оставались 98 % зубов, сломались только 3 %, и 91 % этих переломов были частичными, вроде потери бугра, то есть корня не касались. Для треснувших зубов, которым нужно лечение каналов, два систематических обзора, о которых сообщает обзор в журнале Clinical and Experimental Dental Research, дают выживаемость от 84,1 % до 88 % на сроке от 12 до 60 месяцев; наличие до лечения кармана, связанного с трещиной, — один из факторов, который портит результат сильнее всего.

Пересечение этой темы с нашей областью узкое. Диагностика и лечение одного треснувшего зуба — дело Вашего стоматолога или специалиста по лечению каналов. Нас тема касается только тогда, когда потеряно несколько зубов или они стоят на пороге потери; тогда решение по одному зубу становится частью плана, который рассматривает много зубов вместе.

Приведённое ниже разделение показывает общую линию, которая видна в обзорах и в регистровом исследовании. Решение по Вашему зубу принимает врач, который его осматривает.

Приведённый ниже порядок показывает шаги, которые обычно проходят на зубе с чистым снимком, но с продолжающейся жалобой. Часть шагов укладывается в один приём; точный диагноз иногда ставят только тогда, когда снимают пломбу или открывают область.

1. 1

   История боли

   Боль приходит при накусывании или в тот момент, когда Вы отпускаете; что делает холодное; есть ли на зубе лечение каналов или штифт; сжимаете ли Вы зубы. Эти ответы сильно сужают круг возможностей.

2. 2

   Тест на накусывание и тест на холод

   Бугры нагружают по одному и ищут точку, в которой боль приходит при отпускании. Тест на холод показывает, жив ли нерв. Не пробуйте тест на накусывание дома на чём-нибудь твёрдом; усилие может продвинуть трещину.

3. 3

   Свет, краситель и увеличение

   Свет, пропущенный сквозь зуб, обрывается на трещине, краситель делает её место отчётливым, микроскоп показывает линии, которые невооружённый глаз не различает. Ни одно из этого само по себе не говорит, насколько глубоко ушла трещина.

4. 4

   Измерение глубины карманов

   Карман измеряют вокруг зуба точка за точкой. Узкий карман, который в одной точке резко углубляется, усиливает подозрение на перелом корня. Если на десне есть устье свища, в него вводят тонкий гуттаперчевый конус и делают снимок; если конус идёт вдоль поверхности корня, о переломе думают всерьёз.

5. 5

   Снимок, а при необходимости КЛКТ

   Обычный снимок показывает воспаление у верхушки корня и форму убыли кости. При переломе корня КЛКТ чувствительнее, но корневая пломба и металлический штифт могут давать тени на изображении.

6. 6

   Взгляд напрямую

   Точный ответ чаще всего даёт снятие старой пломбы и осмотр трещины, а при подозрении на перелом корня открытие области небольшой операцией и осмотр самого корня. В регистровом исследовании у 89 % зубов, которые готовили под реставрацию, хотя бы одна трещина обнаруживалась и внутри дентина; на этом этапе план может измениться.

7. 7

   О чём спросить, когда обсуждают результат

   На каком бугре трещина и докуда она спускается? Сколько миллиметров карман и в одной ли он точке? Жив ли нерв? Есть ли на КЛКТ тень от пломбы или штифта? Какая реставрация предложена и почему? Если нужно удаление, как ожидание отразится на кости?

8. 8

   Если потеря захватила больше одного зуба

   Решение по одному зубу принимает Ваш врач. Если во рту есть и другие отсутствующие или неспасаемые зубы и разговор переходит к замещению нескольких зубов, пришлите через форму панорамный снимок или томограмму, которые у Вас на руках; врач, который будет вести лечение, прочитает изображение, и мы напишем в течение 24 часов. Это предварительная оценка, окончательное решение принимают после осмотра и томограммы.

Какой путь верен, определяют вид трещины и то, докуда она спускается. Всё перечисленное ниже решает Ваш стоматолог или специалист по лечению каналов.

Риск при треснувшем зубе двусторонний: незамеченный перелом может продвинуться, но и не каждая трещина требует лечения. Ниже самые частые ловушки.

Приведённый ниже ход описывает общее течение на зубе, которому поставили диагноз трещины и который решили сохранить. Сроки меняются в зависимости от человека и от сделанной работы.

1. Дни, когда поставлен диагноз

   Не жуйте этой стороной твёрдого. Чтобы защитить зуб, Ваш врач может поставить временную коронку или кольцо.

2. Промежуточный период

   Некоторые врачи перед постоянной реставрацией несколько недель наблюдают зуб под временной коронкой. Если за это время боль проходит, это говорит о том, что нерв удастся сохранить; если она продолжается или нарастает, встаёт вопрос о лечении каналов.

3. Первые месяцы после постоянной реставрации

   Короткая чувствительность к холодному ожидаема. Затянувшаяся боль от холодного, боль, которая приходит сама по себе или будит ночью, может означать, что затронут нерв, и требует контроля.

4. С годами

   В регистровом исследовании большая часть изменений в трещинах пришлась на первые два года. Регулярные осмотры, а если Вы сжимаете зубы, то и ночная капа, и есть основа этого периода.

Цифр Вы здесь не найдёте. На треснувшем зубе итог определяют то, каким оказался диагноз, и то, сколько шагов понадобилось, чтобы до него дойти:

Шаги, нужные для диагноза

Картина, которая проясняется осмотром и обычным снимком, и картина, требующая КЛКТ, микроскопа или небольшой поисковой операции, это не одна и та же работа.

Вид реставрации

Пломба, накладка и полная коронка требуют разного времени, разных материалов и разной лабораторной работы. Спросить, почему предложена именно эта, самый быстрый способ понять предложение.

Нужно ли лечение каналов

Если нерв остаётся живым, дело заканчивается реставрацией; если нерв затронут, добавляются лечение каналов и коронка после него.

План на промежуток, если зуб потерян

Если зуб удалят, то, чем заменить его место, отдельное планирование. Если потеря захватывает больше одного зуба, этот план получает куда более широкий объём, чем на одном зубе.