Uszkodzenie nerwu przy leczeniu zęba: czy drętwienie minie i kiedy iść do specjalisty?

Nerw zębodołowy dolny przechodzi wąskim kanałem wewnątrz kości i przewodzi czucie z dolnych zębów, dolnej wargi i bródki. Nerw językowy biegnie natomiast nie w kości, lecz pod tkankami miękkimi po wewnętrznej stronie żuchwy i przewodzi z jednej połowy języka zarówno czucie dotyku, jak i smaku. Żaden z nich nie jest nerwem ruchowym: po ich uszkodzeniu znika czucie, ale nadal możesz poruszać wargą, uśmiechać się i mówić. To odpowiedź na obawę przed porażeniem, która pacjentom przychodzi do głowy najpierw.

Cztery terminy pojawiające się w opisach mają różne znaczenia, a to, który z nich wpisano, zmienia dalszą obserwację. Hipestezja to osłabienie czucia, anestezja to jego całkowita utrata. Parestezja to nieprawidłowe, ale niebolesne czucie, na przykład mrowienie, a dysestezja to nieprzyjemne, piekące albo bolesne nieprawidłowe czucie. Dysestezję prowadzi się inaczej niż pozostałe, dlatego opisując to, co czujesz, nie poprzestawaj na słowie „drętwieje”; powiedz, czy boli, mrowi, czy jest zupełnie bez czucia.

Ryzyko zależy od zabiegu, a podawane zakresy są szerokie. Przy chirurgicznym usunięciu dolnej ósemki uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego opisuje się w badaniach w granicach od 0,4% do 13,4%, a część trwała wynosi od 0% do 1,6%. Dla nerwu językowego odsetki wynoszą od 0% do 11%, a część trwała około 0,5–0,6%. W przeglądzie, który uśrednia dane z literatury, uszkodzenie nerwu po usunięciu dolnej ósemki podaje się na poziomie około 1%.

Przy wszczepianiu implantu przejściowe uszkodzenie opisuje się w granicach od 0% do 24%, trwałe od 0% do 11%. Mechanizmy są dwa: bezpośrednie wejście implantu albo wiertła do kanału oraz uszkodzenie przez ciepło powstające przy wierceniu. W leczeniu kanałowym przyczyną jest nadmierne poszerzanie kanału i przedostanie się stosowanych środków chemicznych do kanału żuchwy. Uszkodzenie wywołane igłą znieczulenia jest rzadkie, a w tej grupie od 85% do 94% pacjentów wraca do zdrowia samoistnie. Tak szerokie zakresy wynikają z różnych metod pomiaru w badaniach, położenia zęba i doświadczenia chirurga; dlatego zamiast jednego odsetka więcej sensu ma przyjrzenie się twojemu własnemu zdjęciu.

Na zdjęciu pantomograficznym ryzyko odczytuje się z siedmiu oznak. Według Rooda i Shehaba, którzy zebrali je w jednym przeglądzie, cztery widać na korzeniu zęba: przejaśnienie korzenia, zagięcie korzenia, zwężenie korzenia i rozwidlenie wierzchołka. Trzy widać na kanale: odchylenie kanału, zwężenie kanału i przerwanie białej linii, która go otacza. Jeśli występuje jedna lub kilka z tych oznak, zakłada się bliskie sąsiedztwo zęba i kanału i odpowiednio planuje zabieg.

Dlatego tomografii nie wykonuje się każdemu. Powszechne podejście w tej dziedzinie polega na przejściu do obrazowania trójwymiarowego, gdy na zdjęciu pantomograficznym widać którąś z tych oznak. Brak widocznej w tomografii twardej granicy kostnej wokół kanału oznacza, że korzeń styka się z kanałem. Nawet sam kontakt nie oznacza jeszcze uszkodzenia, ale wymaga, by technikę zabiegu i możliwe opcje omówić z góry. Zdanie „nie ma ryzyka” wypowiedziane bez obejrzenia twojego zdjęcia nie jest oceną.

Przy planowaniu implantu tomografia przekłada się na rachunek odległości liczonej w milimetrach. Przegląd systematyczny poświęcony temu zagadnieniu pokazuje, że gdy odległość między implantem a kanałem spada poniżej jednego milimetra, częstość zaburzeń czucia wyraźnie rośnie, a gdy przekracza jeden milimetr, w badanych przypadkach takich zaburzeń nie stwierdzono. Sam przegląd dochodzi do wniosku, że zamiast tradycyjnego dwumilimetrowego marginesu bezpieczeństwa bezpieczny może być też jeden milimetr. Te kilka milimetrów tłumaczy, dlaczego planowanie odbywa się wcześniej, a nie na stole operacyjnym.

Ciężkość uszkodzenia opisuje się w trzystopniowej skali. Na najłagodniejszym stopniu struktura nerwu jest zachowana, przewodzenie jedynie chwilowo ustało i oczekuje się pełnego powrotu czucia. Na stopniu pośrednim włókna nerwowe są uszkodzone, ale osłonka pozostaje ciągła; powrót trwa miesiące i może nie być pełny. Na najcięższym stopniu nerw jest całkowicie przerwany, a szansa na samoistną poprawę jest niewielka. W pierwszych dniach nie da się z pewnością ustalić, o który stopień chodzi; rozróżnia się je, obserwując w czasie krzywą powrotu czucia.

Dlatego kalendarz ma znaczenie. Pacjentów, u których po trzech miesiącach nie ma żadnej poprawy, zaleca się kierować do specjalisty; jeśli rozważa się naprawę chirurgiczną, za najkorzystniejsze okno uznaje się okres od trzech do sześciu miesięcy po urazie, a przy uszkodzeniach starszych niż dziewięć miesięcy wyniki wyraźnie się pogarszają. Przy uszkodzeniach związanych z implantem opisuje się osobne okno: w jednej serii przypadków u pacjentów, u których implant uznany za uciskający nerw usunięto w ciągu pierwszych trzech miesięcy, czucie wróciło, a przy usunięciu po czterech miesiącach takiej poprawy nie odnotowano. Ponieważ opiera się to na jednej serii, nie należy tego traktować jako sztywnej granicy.

Poniższy podział nie jest ostateczną diagnozą, lecz ramą, która pomaga odczytać, w którą stronę zmierza proces. Ostateczną ocenę ustala się po badaniu i obrazowaniu.

Poniższa kolejność opisuje kroki podejmowane po zgłoszeniu utraty czucia. Pierwszym adresem jest lekarz, który wykonał zabieg; ta strona nie zastępuje badania.

1. 1

   Wywiad: jaki zabieg, kiedy, która okolica

   Zapisuje się rodzaj i datę zabiegu, moment, w którym zauważono drętwienie, obszar, jaki obejmuje, oraz to, czy jest jednostronne. Jeśli przy wkłuciu igły znieczulenia pojawiło się uczucie podobne do porażenia prądem, to również trzeba zapisać.

2. 2

   Mapowanie obszaru objętego zaburzeniem

   Granicę okolicy z osłabionym czuciem zaznacza się na twarzy, mierzy i fotografuje. Na kolejnych kontrolach sporządza się tę samą mapę; zmniejszanie się obszaru to najbardziej namacalny wskaźnik poprawy. Dla własnej obserwacji też proś, by na każdej kontroli stosowano tę samą metodę.

3. 3

   Testy czucia

   Lekki dotyk bada się wacikiem lub cienkim filamentem, czucie ostre końcem igły, osobno sprawdza się rozróżnianie ciepła i zimna. W teście dyskryminacji dwupunktowej mierzy się najmniejszą odległość między dwoma końcami, którą da się rozróżnić; na twarzy za normę przyjmuje się około pięciu milimetrów. Wszystkie testy wykonuje się porównawczo z drugą stroną.

4. 4

   Ponowne odczytanie obrazowania

   Zdjęcie pantomograficzne i ewentualną tomografię ocenia się ponownie: relację korzenia do kanału, odległość między implantem a kanałem, a jeśli wykonano leczenie kanałowe, to, czy materiał nie przedostał się do kanału żuchwy. Ten krok wyjaśnia, z którym zabiegiem wiąże się przyczyna.

5. 5

   Kalendarz i próg skierowania na piśmie

   Powinno się otrzymać na piśmie, w jakich odstępach będzie ponowna ocena, co obserwować i w którym momencie nastąpi skierowanie do specjalisty. Jeśli po trzech miesiącach nie ma poprawy, pojawia się skierowanie; kalendarze podane ustnie się zapomina.

Poniższe możliwości nie zastępują się nawzajem; to, która jest właściwa, zależy od przyczyny, czasu i objawów.

Znajomość poniższych faktów od początku pozwala właściwie ustawić zarówno oczekiwania, jak i tempo podejmowania decyzji.

Poniższy przebieg to ogólna rama. Nie u każdego postępuje w tym samym tempie i zależy od ciężkości uszkodzenia.

1. Pierwsze dni i tygodnie

   W najłagodniejszym stanie przewodzenie chwilowo ustało, a poprawa zaczyna się w ciągu od kilku dni do kilku tygodni. W tym okresie trzeba zgłosić zaburzenie, zmapować obszar i chronić tkanki.

2. Od dwóch do sześciu miesięcy

   W przypadkach o średnim nasileniu poprawa zwykle postępuje właśnie w tym przedziale. Zmniejszanie się obszaru objętego zaburzeniem i nasilanie się mrowienia to dobre oznaki.

3. Trzy miesiące: punkt decyzji

   Jeśli po tym czasie nie ma żadnej poprawy, zaleca się ocenę specjalisty. Dalsze czekanie zawęża najkorzystniejsze okno na naprawę chirurgiczną.

4. Od sześciu do dziewięciu miesięcy

   Za najkorzystniejsze okno na naprawę chirurgiczną uznaje się okres od trzech do sześciu miesięcy; przy uszkodzeniach starszych niż dziewięć miesięcy wyniki wyraźnie się pogarszają.

5. Rok i dłużej

   Na tym etapie stan zwykle uznaje się za utrwalony. Omawia się sposoby, które ułatwiają życie z pozostałą utratą czucia, a dla postaci bolesnej osobne możliwości leczenia.

W tym temacie o kosztach decyduje nie tyle samo leczenie, ile to, jak daleko sięga ocena i obserwacja. Decydują o tym następujące pozycje:

Zakres obrazowania

Poprzestanie na zdjęciu pantomograficznym i wykonanie tomografii to różne pozycje. Przy zabiegach w pobliżu nerwu obraz trójwymiarowy jest częścią planowania.

Częstotliwość i czas trwania obserwacji

Powtarzanie badania czucia w określonych odstępach może wymagać częstszych wizyt niż zwykły kalendarz kontroli.

Skierowanie do specjalisty

Przy stanie, który po trzech miesiącach się nie poprawia, ocena specjalisty i ewentualna naprawa chirurgiczna to osobny proces.

Wybrana technika chirurgiczna

Pełne usunięcie ósemki i technika, w której usuwa się tylko koronę, różnią się zarówno samym zabiegiem, jak i obserwacją; w drugim przypadku uwzględnia się też możliwość drugiego zabiegu.