Я принимаю препараты для разжижения крови: можно ли ставить импланты?

В быту все они зовутся «препаратами для разжижения крови», но на столе перед нами две разные группы. Аспирин и клопидогрел — антиагреганты: они мешают тромбоцитам крови слипаться друг с другом и образовывать пробку. Варфарин и препараты нового поколения — антикоагулянты: они блокируют определённые звенья белковой цепочки, которая ведёт свёртывание крови. И те и другие удлиняют кровотечение, но наблюдают за ними и готовят к операции совершенно по-разному. Поэтому первое, что мы спрашиваем, — не «принимаете ли Вы препараты для разжижения крови», а что написано на упаковке.

Эти препараты не вызывают кровотечение, а удлиняют его. Разница важна. При установке имплантов кровотечение бывает всегда; у пациента на таком препарате то же самое кровотечение длится дольше, и сгусток формируется позже. Средства против этого находятся в самом операционном поле: шов, прямое давление, местные кровоостанавливающие материалы и то, что вмешательство держат на узком участке. Кровотечение во рту доступно и видно. Мы не ждём кровотечения, которое нельзя было бы остановить там, где можно прижать.

Главный риск — отменить препарат. Такие лекарства не назначают по прихоти; за ними стоит стент, протез сердечного клапана, нарушение ритма или перенесённый тромб. Цена отмены на несколько дней — тромб в сосуде, инфаркт или инсульт. Кровотечение во рту управляемо; тромб в головном мозге — нет. Именно поэтому современные стоматологические руководства стоят на том, чтобы антиагреганты и антикоагулянты не отменять. Небольшое удобство ради зуба не должно оборачиваться большой расплатой для сердца.

Если Вы принимаете варфарин, в дело вступает МНО. МНО — это показатель, который отражает скорость свёртывания Вашей крови. У человека без лекарств он около 1; на варфарине обычно удерживают целевой коридор от 2 до 3, а у пациентов с протезом сердечного клапана этот коридор выше. Граница, которую руководства проводят для стоматологической хирургии, — ниже 4: если Ваш показатель ниже этой границы, вмешательство выполняют, не отменяя варфарин. Показатель обязательно должен быть измерен незадолго до вмешательства: варфарин — подвижный препарат, на него влияют питание и другие лекарства, и анализ трёхмесячной давности о сегодняшнем дне ничего не говорит. Идеально — значение, полученное в течение 24 часов до вмешательства, самое позднее за 72 часа.

Антикоагулянты нового поколения (апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан) работают иначе. При них МНО не отслеживают, регулярные анализы крови не нужны; действие начинается с принятой дозы и в течение дня убывает. Здесь решает не измерение, а время: час приёма у хирурга и час дозы в этот день согласуют друг с другом, у части пациентов утреннюю дозу переносят или пропускают. Эту настройку мы не делаем в одиночку. Можно ли трогать дозу, говорит врач, назначивший препарат, а мы под этот ответ выстраиваем приём.

Не каждый пациент, который говорит «я принимаю сердечные лекарства», принимает препараты для разжижения крови. Большая часть лекарств от давления, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и препараты от холестерина кровотечение не удлиняют. Отменять их не нужно, и не отменяйте. А у блокаторов кальциевых каналов есть другая особенность: амлодипин, нифедипин и подобные им у части пациентов вызывают разрастание десны, а это затрудняет гигиену и влияет на план. Само Ваше давление — отдельная тема: высокое давление усиливает кровотечение во время вмешательства, поэтому пациенту, у которого давление не под контролем, мы переносим приём и сначала приводим давление в порядок.

Протокол, по которому мы работаем, облегчает эту картину. Стратегический имплант механически запирается в наружном плотном слое челюсти, то есть в кортикальной кости; он не ищет объёма во внутренней мягкой губчатой кости, как классический имплант. Поэтому костный трансплантат и поднятие дна пазухи на повестку не выходят. Для пациента, который принимает препараты для разжижения крови, это означает вот что: второе операционное поле не открывают, через месяцы Вы не приезжаете снова на второй приём с кровотечением, и работа заканчивается за три клинических дня. Из клиники Вы не уходите без зубов.

Оба списка ниже становятся точными после того, как мы увидим список Ваших лекарств и Вашу конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). Увидеть себя в правом списке не значит «нельзя»: в большинстве пунктов речь о том, что меняется очерёдность.

Смысл этой очерёдности в том, чтобы в день операции не осталось неожиданностей. В конце у Вас на руках письменно будет то, какого препарата коснутся, какого не коснутся и на какой час назначен приём.

1. 1

   Пришлите список Ваших лекарств

   Нам нужны название и доза каждого препарата, который Вы принимаете; фотография рецепта или упаковок — самый удобный путь. Напишите и растительные добавки, рыбий жир и средства для похудения. Неполный список вредит только Вам.

2. 2

   Пришлите Ваш снимок

   Если у Вас есть панорамный снимок или КЛКТ, передайте их через форму. Снимок читает тот врач, который будет лечить; первый ответ пишет не ассистент, а врач. Приезжать не нужно, мы отвечаем в течение одного рабочего дня.

3. 3

   Мы переписываемся с врачом, назначившим препарат

   Вашему кардиологу или ведущему Вас врачу мы письменно сообщаем объём планируемой операции и спрашиваем, трогать препарат или нет. Ответ получаем письменно. От клиники, которая пропускает этот шаг, держитесь подальше.

4. 4

   Анализы крови незадолго до вмешательства

   Если Вы принимаете варфарин, мы просим измерить МНО в течение 24 часов до вмешательства, самое позднее за 72 часа. При антикоагулянтах нового поколения МНО мы не просим; вместо этого спрашиваем час последней дозы и показатели функции Ваших почек.

5. 5

   План Вы получаете письменно

   Сколько имплантов, в какую челюсть, с какой конструкцией сверху; какой препарат и в какой час Вы принимаете в день операции и на какое время назначен приём — всё это в одном документе. Ваше обезболивающее тоже прописано в этом плане.

6. 6

   Три клинических дня

   Операция и установка несъёмных зубов распределены на три клинических дня. Дни мы ставим на ранние часы, чтобы Ваше кровотечение шло днём у нас на глазах. В конце трёх клинических дней Вы уходите со своими постоянными несъёмными зубами.

Управлять кровотечением можно не одним способом, и не все они годятся для одного и того же рта. Какой подходит Вам, вместе определяют список Ваших лекарств, состояние сердца и Ваша томография.

Мы пишем это не чтобы Вас напугать, а чтобы в какую бы клинику Вы ни пошли, Вы могли задать правильные вопросы.

Порядок ниже написан для пациентов, принимающих препараты для разжижения крови. Единственное отличие от пациента без таких лекарств в том, что первый день требует чуть больше внимания.

1. Три клинических дня

   Операция и установка несъёмных зубов распределены на эти дни. Боли Вы не чувствуете. В конце каждого дня Ваше кровотечение проверяют, и, пока картина не в порядке, мы Вас не отпускаем.

2. Первые 24 часа

   Постоянное давление на марлевый тампон — самый действенный способ; не жуйте тампон и не меняйте его постоянно из любопытства. Не сплёвывайте, не пользуйтесь трубочкой, не пейте горячего и в этот день вообще не прикасайтесь к сигарете. Свой препарат Вы продолжаете принимать так, как записано в плане.

3. Первая неделя

   Подтекание прекращается, синяк меняет цвет и отступает. Мы просим Вас есть мягкую пищу, мягко чистить эту область и прикладывать холод к отёку. Если есть швы, их снимают в этот период.

4. Осмотры и долгий срок

   График осмотров и уход за верхней конструкцией мы даём письменно. Чистка межзубных промежутков, регулярная профессиональная чистка и ежегодный снимок — часть плана. Если в Ваших сердечных лекарствах что-то изменится, сообщите об этом и нам.

Цифр на этой странице мы не приводим, потому что верную цифру можно назвать только после того, как увидим Вашу томографию и список Ваших лекарств. То, что Вы принимаете препараты для разжижения крови, само по себе сумму не меняет; а вот перечисленное ниже определяет её напрямую:

Число имплантов и какая челюсть

Одна челюсть или обе, сколько имплантов запланировано и в какие участки они будут поставлены — это напрямую определяет итог.

Подготовка рта

Если есть зубы, которые нужно удалить, воспаление десны, которое нужно лечить, или корни, которые нужно убрать, всё это добавляется в план и влияет также на сроки.

Дополнительные обследования и переписка

Анализы крови, которые нужны с учётом состояния Вашего сердца, и переписка с ведущим Вас врачом — часть подготовки. Этот шаг мы не сокращаем.

Верхняя конструкция

Материал несъёмных зубов и работа зуботехнической лаборатории влияют на сумму напрямую. Марку материала, который мы используем, мы сообщаем письменно с самого начала.