Что такое протез Toronto и чем он отличается от съёмного протеза и моста из диоксида циркония?

В клиниках этот протез ходит под несколькими названиями: мост Toronto, гибридный протез, несъёмный протез на всю челюсть из металла и акрила. Речь при этом об одном и том же. На импланты сначала ставят абатменты, а на них садится металлический каркас, идущий через всю челюсть. Каркас либо отливают, либо вытачивают из титанового блока на фрезерном станке с компьютерным управлением. На него выставляют готовые акриловые зубы и добавляют розовый акрил, занимающий место утраченных десны и кости. Пациент эту конструкцию снять не может; отверстия для винтов закрывают композитом, а при необходимости врач выкручивает винты и снимает протез. Определяют конструкцию две вещи: каркас металлический, жевательная поверхность акриловая.

Отличие от съёмного протеза не в материале, а в том, откуда берётся опора. Классический полный протез опирается на десну и нёбо; протез Toronto передаёт нагрузку через импланты на кость, в верхней челюсти не закрывает нёбо, а в нижней снимает проблему подвижности. В систематическом обзоре по пациентам с полным отсутствием зубов сообщается, что протезы с опорой на импланты, несъёмные они или съёмные, заметно улучшают качество жизни по сравнению с классическим полным протезом. Тот же обзор пишет и о размене: несъёмные протезы выигрывают по жеванию и прикусу, но уход за ними сложнее; у съёмных очистка проще, а стирание доставляет больше хлопот.

А отличие от моста из диоксида циркония лежит прямо в материале. Жевательная поверхность протеза Toronto акриловая: она может стираться и ломаться, зато поддаётся починке. Монолитный диоксид циркония — цельная керамика; стирается он очень мало, но, если ломается сам каркас, починить его трудно. Зонтичный обзор, объединивший семь систематических обзоров, показывает разницу цифрами: у облицованных каркасов из диоксида циркония о сколах облицовки сообщают в 15-35 % случаев, переломы каркаса остаются ниже 5 %, а монолитный диоксид циркония и каркасы с винтовой фиксацией показывают более низкую частоту технических осложнений.

Металл с акрилом сравнивали и напрямую. В систематическом обзоре и метаанализе, собравшем пять исследований, между несъёмными протезами на всю челюсть из металла с акрилом и из металла с керамикой не находят значимой разницы по риску потери импланта и потери протеза. Разница в другом: в группе металла с акрилом риск развития периимплантита на уровне импланта оказывается значимо выше. Абсолютная разница между группами 6,9 процентного пункта; то есть картина, которая у металла с керамикой встречается, скажем, у пяти имплантов из ста, у металла с акрилом встречается примерно у двенадцати. Эта цифра считается от импланта, а не от пациента. Периимплантный мукозит, рецессия десны, стирание и скол облицовки у металла с акрилом тоже выглядят более частыми. Результат этот происходит из одного метаанализа, куда вошли пять исследований, и в резюме не написано, сколько из них попало в расчёт по периимплантиту; к тому же он получен объединением сравнительных исследований, а не рандомизированных испытаний. Направление понятно, достоверность ограниченна.

В вопросе о числе имплантов литература измерила разницу между четырьмя и шестью. В систематическом обзоре и метаанализе по верхней челюсти, охватившем 53 исследования, между двумя группами нет значимой разницы ни по выживаемости имплантов, ни по выживаемости протеза, ни по механическим и биологическим осложнениям. Единственная значимая разница — в маргинальной потере кости: в группе с четырьмя имплантами потеря кости выше. То же исследование сообщает, что использование фрезерованного каркаса и разнесённость имплантов в переднезаднем направлении связаны с более высокой выживаемостью имплантов в группе из шести. То есть число само по себе мерой качества не является.

Самое осязаемое следствие винтовой фиксации — обратимость. Поскольку протез можно снять, поверхность под ним можно очистить, раскрутившийся винт затянуть, сломанный акрил починить, и не возникает такой беды, как остаток цемента, оставшийся под десной. Зонтичный обзор пишет, что каркасы с винтовой фиксацией показывают более низкую частоту технических осложнений. А литература, сравнивающая типы фиксации вообще, смотрит в другую сторону: в метаанализе, собравшем 20 исследований и 8 989 имплантов, маргинальная потеря кости, осложнения протеза и выживаемость имплантов — все три выходят в пользу цементируемых реставраций. Прежде чем ставить две находки рядом, нужно знать вот что: тот метаанализ питается преимущественно одиночными коронками и короткими мостами, а не протезами на всю челюсть. Да и разница в потере кости там 0,19 миллиметра, и сами авторы пишут, что такая малая разница может не иметь клинического значения. Протез Toronto по определению имеет винтовую фиксацию; обзоры, которые смотрят прямо на него, этот выбор поддерживают. А вот меняет ли тип фиксации риск периимплантита, критический обзор литературы считает вопросом с неясным ответом.

Наиболее собранный вид выживаемости — в зонтичном обзоре: выживаемость протеза за 5-15 лет от 89,5 % до 96,8 %, выживаемость имплантов от 95,2 % до 99,2 %, раскручивание винта от 5 % до 15 %, частота периимплантита от 4 % до 18 %. То, что диапазоны такие широкие, не случайность; сроки наблюдения и определения исходов у обзоров разные. А настоящую картину показывает обзор, смотрящий на то, как осложнения накапливаются со временем. У 281 несъёмного протеза на всю челюсть, простоявшего в полости рта в среднем 9,5 года, насчитали 653 случая осложнений; показатель составил 24,6 % на 100 лет функционирования реставраций. Доля протезов, не давших ни одного осложнения, составила 29,3 % за пять лет и 8,6 % за десять. Скол облицовки 33,3 % за пять лет и 66,6 % за десять; перелом винта 10,4 % и 20,8 %; разрастание тканей 13 % и 26 %; потеря кости больше двух миллиметров 20,1 % и 40,3 %. Авторы подчёркивают вот что: эти события чаще всего не приводят к потере импланта или протеза, а возвращаются в виде нагрузки по ремонту и уходу.

Очистка у этого вида протеза — отдельная тема, потому что щётке нужно добраться не до промежутков между зубами, а до нижней поверхности протеза, обращённой к десне. Если между протезом и десной не оставить зазора, через который пройдут межзубный ёршик и струя воды, скапливающийся там налёт остаётся на месте каждый день. Критический обзор, изучавший ткань вокруг имплантов, сообщает, что профиль выхода и внешний контур протеза и ограничение доступа для гигиены полости рта играют роль в картине периимплантного мукозита и периимплантита и что исправление внешнего контура оказывается действенным дополнением в лечении уже развившегося мукозита. В опросе пациентов с несъёмными протезами на всю челюсть 16 % участников сказали, что гигиена отнимает слишком много времени, а 14 % — что объём протеза их беспокоит; удовлетворённость в том же исследовании при этом оказалась высокой у всех конструкций.

Об этом протезе говорят применительно к целой челюсти. Разделение ниже показывает, кого тема касается и в каких случаях вперёд выходит другая конструкция.

Приведённый ниже ход показывает общий порядок изготовления. Когда импланты нагружают и сколько будет шагов, зависит от клиники и протокола.

1. 1

   Планирование высоты и положения имплантов

   По томограмме вместе планируют состояние кости, места, куда войдут импланты, и то, сколько высоты останется под протез. Разнесённость имплантов в переднезаднем направлении в метаанализе по несъёмным протезам верхней челюсти входит в число факторов, связанных с более высокой выживаемостью имплантов.

2. 2

   Установка имплантов и выбор абатментов

   На импланты ставят абатменты, которые будут нести протез; если задние импланты установлены под углом, используют угловые абатменты. На этом же шаге определяют, с какой поверхности зуба выйдет отверстие для винта, и это прямо влияет на внешний вид.

3. 3

   Слепок или цифровое сканирование и изготовление каркаса

   Положение абатментов записывают слепком или внутриротовым сканированием, и по этой записи каркас отливают или фрезеруют. При примерке во рту ищут пассивную посадку: каркас должен встать на место, не напрягая ни один из винтов, иначе напряжение передастся винтам и акрилу.

4. 4

   Примерка постановки зубов и формирование розовой части

   Высоту зубов, среднюю линию, поддержку губы и прикус настраивают, примеряя во рту. На той же примерке решают форму нижней поверхности: поверхность, обращённую к десне, формируют так, чтобы остался зазор, через который пройдут щётка и вода.

5. 5

   Привинчивание, выдача и наблюдение

   Протез привинчивают с моментом затяжки, указанным производителем, отверстия для винтов закрывают, нижнюю поверхность полируют так, чтобы она осталась гладкой. Самая важная часть выдачи — показать во рту, какая щётка где проходит. В первые месяцы момент затяжки проверяют, а в первый год записывают уровень кости по снимку.

Решение сводится к двум вопросам: откуда будет браться опора и из какого материала будет жевательная поверхность.

Ниже пункты, которые в литературе называют чаще всего. Большинство из них не приводит к потере протеза; они выходят к нам как приём для ремонта и как нагрузка по уходу.

У этого протеза период, определяющий результат, начинается после выдачи. Приведённый ниже ход показывает ожидаемое течение и то, на что смотрят на осмотрах.

1. Первые недели

   Речь встаёт на место за несколько дней, язык привыкает к новому объёму. Главная работа этого периода — выстроить привычку к очистке: проводить межзубный ёршик под нижней поверхностью и пользоваться ирригатором полости рта нужно ввести в ежедневный распорядок.

2. С третьего месяца по первый год

   Проверяют момент затяжки винтов, при необходимости снимают протез и очищают его нижнюю поверхность, смотрят, кровоточит ли десна. Кровоточивость — самый ранний признак того, что до какой-то точки очистка не доходит. В первый год записывают уровень кости по снимку; этот снимок и будет линией сравнения для следующих лет.

3. Пятый год и дальше

   Стирание акрила и снижение прикуса выходят на повестку в этот период; у части протезов обсуждают замену зубов или акрилового слоя. В обзоре с длительным наблюдением доля протезов, не давших ни одного осложнения, составила 29,3 % за пять лет и 8,6 % за десять. Это не значит, что большинство протезов теряют; это значит, что большинство хотя бы раз проходит через вмешательство.

Цифр Вы здесь не найдёте. Вот пункты, которые при сравнении двух предложений действительно меняют результат:

Материал каркаса и способ изготовления

Отлит каркас или отфрезерован, меняет и стоимость, и результат. Использование фрезерованного каркаса в метаанализе по несъёмным протезам верхней челюсти входит в число факторов, связанных с более высокой выживаемостью имплантов.

Число имплантов, их положение и абатменты

Хотя разницы в выживаемости между четырьмя и шестью имплантами показать не удалось, маргинальная потеря кости в группе с четырьмя имплантами выше. Наряду с числом в расчёт входит и то, насколько импланты разнесены в переднезаднем направлении.

Материал жевательной поверхности

Акрил, композит и керамика ведут себя при стирании и переломе по-разному, и чинить их тоже по-разному легко. Узнайте письменно, какой материал Вам предлагают и каким путём пойдут, если его придётся обновлять.

Входят ли наблюдение и обслуживание

Спросите с самого начала, входят ли в объём замена винта, починка акрила, снятие протеза с очисткой и контрольные приёмы. Данные о том, что осложнения с годами накапливаются, объясняют, почему этот пункт важен.