Повреждение нерва зуба: пройдёт ли онемение и когда идти к специалисту?

Нижний альвеолярный нерв проходит внутри кости по узкому каналу и несёт чувствительность к нижним зубам, к нижней губе и к подбородку. Язычный нерв идёт не внутри кости, а под мягкими тканями по внутренней поверхности челюсти и несёт и осязание, и вкус одной половины языка. Ни тот ни другой не относятся к нервам, управляющим мышцами: при их повреждении чувствительность пропадает, но Вы можете двигать губой, улыбаться и говорить. Это и есть ответ на страх паралича, который первым приходит пациентам в голову.

У четырёх терминов, встречающихся в заключениях, разные значения, и то, какой из них написан, меняет наблюдение. Гипестезия — это снижение чувствительности, анестезия — её полная потеря. Парестезия — необычное ощущение вроде покалывания, но без боли, а дизестезия — необычное ощущение неприятное, жгучее или болезненное. Дизестезию ведут иначе, чем остальные, поэтому, описывая то, что Вы чувствуете, не ограничивайтесь словом «онемело»; скажите, больно ли, покалывает ли или чувствительности нет совсем.

Риск зависит от вмешательства, и сообщаемые диапазоны широкие. При хирургическом удалении нижнего зуба мудрости вовлечение нижнего альвеолярного нерва в исследованиях сообщают в пределах от 0,4 % до 13,4 %, а доля случаев, ставших стойкими, — от 0 % до 1,6 %. Для язычного нерва доли составляют от 0 % до 11 %, а стойкими остаются порядка 0,5–0,6 %. В обзоре, усредняющем данные по публикациям, вовлечение нерва после удаления нижнего зуба мудрости дают примерно как 1 %.

При установке импланта временное вовлечение сообщают в пределах от 0 % до 24 %, стойкое — от 0 % до 11 %. Механизм двоякий: прямое попадание импланта или фрезы в канал и повреждение от тепла при фрезеровании. При лечении корневых каналов причина в избыточной обработке файлами и в том, что применяемые химические средства доходят до канала нерва. Вовлечение, связанное с уколом анестетика, встречается редко, и в этой группе у 85–94 % пациентов всё выправляется само. Такие широкие диапазоны возникают из-за того, что в исследованиях различаются методы измерения, положение зуба и опыт хирурга; то есть вместо того чтобы называть одну цифру, осмысленнее посмотреть на Ваш собственный снимок.

На панорамном снимке есть семь признаков, по которым читают риск. По Руду и Шехабу, собравшим их в одном обзоре, четыре из них видны на корне зуба: потемнение корня, отклонение корня, истончение корня и раздвоение верхушки корня. Три видны на канале: отклонение канала, сужение канала и прерывание белой линии, окружающей канал. Если есть один или несколько из этих признаков, предполагают близкое соседство зуба и канала и планируют операцию соответственно.

Поэтому конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) делают не всем. Распространённый в этой области подход — переходить к трёхмерному изображению тогда, когда на панорамном снимке виден один из этих признаков. Если на КЛКТ не видно плотной костной границы вокруг канала, это показывает, что корень и канал соприкасаются. Даже сам по себе контакт ещё не означает повреждения, но требует, чтобы хирургическую технику и варианты обсудили заранее. Фраза «риска нет», сказанная без просмотра Вашего снимка, оценкой не является.

В планировании имплантации КЛКТ отвечает за расчёт расстояния с точностью до миллиметра. Систематический обзор, посвящённый этому вопросу, показывает, что, когда расстояние между имплантом и каналом опускается ниже одного миллиметра, частота нарушений чувствительности заметно растёт, а когда оно превышает один миллиметр, в рассмотренных случаях таких нарушений не встречалось. Вывод самого обзора такой же: вместо традиционного запаса в два миллиметра безопасным может быть и один миллиметр. Эти несколько миллиметров и объясняют, почему планирование делают заранее, а не на операционном столе.

Для тяжести повреждения используют трёхступенчатое разделение. На самой лёгкой ступени строение нерва не нарушено, временно остановлено только проведение, и ожидают полного восстановления. На средней ступени волокна нерва повреждены, но его оболочка цела; восстановление занимает месяцы и может оказаться неполным. На самой тяжёлой ступени нерв пересечён целиком, и вероятность самостоятельного восстановления низка. На какой Вы ступени, в первые дни точно узнать нельзя; разделение делают, глядя на кривую восстановления во времени.

Поэтому срок важен. Пациентов, у которых к концу трёх месяцев никакого улучшения не видно, рекомендуют направлять к специалисту; если рассматривают хирургическое восстановление, самым подходящим окном считают промежуток от трёх до шести месяцев после повреждения, а при повреждениях старше девяти месяцев результаты заметно ухудшаются. Для картин, связанных с имплантами, сообщают отдельное окно: в одной серии наблюдений у пациентов, у которых имплант, предположительно давивший на нерв, был удалён в первые три месяца, чувствительность восстановилась, а при удалении позже четырёх месяцев такого восстановления не было. Поскольку это опирается на одну серию, читать это как жёсткий порог не следует.

Разделение ниже не точный диагноз, а рамка, которая помогает Вам прочитать, в какую сторону идёт процесс. Точная оценка проясняется после осмотра и снимка.

Порядок ниже описывает шаги, которые проходят, когда сообщают о потере чувствительности. Первое место, куда Вам идти, — врач, проводивший вмешательство; эта страница осмотр не заменяет.

1. 1

   История: какое вмешательство, когда, какая область

   Записывают вид и дату вмешательства, когда замечено онемение, какую область оно охватывает и одностороннее ли оно. Если во время укола анестетика было ощущение вроде удара током, это тоже нужно записать.

2. 2

   Картирование затронутой области

   Границу области со сниженной чувствительностью отмечают на лице, измеряют и фотографируют. На следующих осмотрах составляют ту же карту; уменьшение площади — самый наглядный показатель восстановления. Для собственного наблюдения просите на каждом осмотре тот же способ.

3. 3

   Пробы чувствительности

   Лёгкое прикосновение проверяют кончиком ваты или тонким монофиламентом, острое ощущение — кончиком иглы, различение тепла и холода проверяют отдельно. В пробе на двухточечную дискриминацию измеряют наименьшее различимое расстояние между двумя концами; для области лица нормальным считают около пяти миллиметров. Все пробы делают в сравнении с противоположной стороной.

4. 4

   Повторное прочтение снимков

   Панорамный снимок и, если есть, КЛКТ оценивают заново: отношение корня к каналу, расстояние между имплантом и каналом, а если проводилось лечение корневых каналов, то не вышел ли материал в канал нерва. Этот шаг проясняет, с каким вмешательством связана причина.

5. 5

   Срок и порог направления выдают письменно

   С каким промежутком Вас будут оценивать повторно, за чем Вам следить и в какой точке Вас направят к специалисту, должно быть выдано Вам письменно. Если к концу трёх месяцев улучшения нет, на повестку выходит направление; сроки, названные на словах, забываются.

Перечисленное ниже друг друга не заменяет; что подойдёт, зависит от причины, от срока и от находок.

Знать это с самого начала помогает Вам верно настроить и ожидания, и скорость принятия решений.

Ход ниже — общая рамка. Он не у всех продвигается с одной скоростью и меняется в зависимости от тяжести повреждения.

1. Первые дни и недели

   При самой лёгкой картине проведение остановлено временно, и восстановление начинается за дни или за несколько недель. В этот период нужно сделать вот что: сообщить, составить карту и беречь ткани.

2. От двух до шести месяцев

   При картинах средней тяжести восстановление обычно идёт в этом промежутке. Уменьшение затронутой области и усиление покалывания — хорошие признаки.

3. Три месяца: точка решения

   Если к концу этого срока улучшения нет никакого, рекомендуют оценку специалиста. Продолжать ждать — значит сужать самое подходящее окно для хирургического восстановления.

4. От шести до девяти месяцев

   Самым подходящим окном для хирургического восстановления считают промежуток от трёх до шести месяцев; при повреждениях старше девяти месяцев результаты заметно ухудшаются.

5. Год и позже

   В этой точке картину обычно считают устоявшейся. Обсуждают подходы, которые облегчают жизнь с оставшейся потерей чувствительности, и отдельные варианты лечения для болевого типа.

В этой теме стоимость определяет не столько само лечение, сколько то, насколько далеко идут оценка и наблюдение. Определяют её такие статьи:

Объём лучевого обследования

Ограничиться панорамным снимком или сделать КЛКТ — разные статьи. При операциях близко к нерву трёхмерное изображение входит в планирование.

Частота и длительность наблюдения

Повторение проб чувствительности через определённые промежутки может потребовать встреч чаще, чем предполагает обычный график осмотров.

Направление к специалисту

При картине, которая перешагнула три месяца и не выправляется, оценка специалиста и, при необходимости, хирургическое восстановление — отдельный процесс.

Выбранная хирургическая техника

Между полным удалением зуба мудрости и техникой, при которой убирают только коронковую часть, есть разница и по вмешательству, и по наблюдению; во втором случае в расчёт берут и вероятность второго вмешательства.