Pierwotne opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej: owrzodzenia w jamie ustnej z gorączką u dziecka

MSD Manuals pisze, że pierwsze zakażenie HSV w jamie ustnej zwykle powoduje wiele bolesnych owrzodzeń wewnątrz jamy ustnej, że taki obraz nazywa się opryszczkowym zapaleniem dziąseł i jamy ustnej i że najczęściej rozwija się u dzieci. Chory zwykle czuje się źle; występują gorączka, ból głowy i bóle ciała. Przegląd systematyczny z 2023 roku podaje, że w ten obraz przechodzi 13–30% pierwszych zakażeń HSV-1, a pozostałe przebiegają łagodniej albo bezobjawowo. Pierwsze zetknięcie dziecka z wirusem często więc pozostaje niezauważone; zauważana jest ta ciężka postać.

Najbardziej charakterystyczną cechą tego obrazu są dziąsła. Przy aftach i wielu innych owrzodzeniach w jamie ustnej dziąsło pozostaje zdrowe, a tutaj brzeg dziąsła na całej długości się czerwieni, obrzęka i łatwo krwawi. Według części profesjonalnej MSD w jamie ustnej i na dziąśle pojawiają się drobne pęcherzyki wypełnione płynem, które zwykle w ciągu kilku godzin do 1–2 dni pękają i zmieniają się w owrzodzenia. Dlatego rodzice zwykle widzą nie pęcherzyki, tylko owrzodzenia z żółtawobiałym dnem i czerwonym brzegiem, miejscami zlewające się ze sobą. Pęcherzyki i strupy mogą być też na wargach i skórze wokół ust.

Co do czasu trwania dwie części MSD podają różne sformułowania: część dla pacjentów pisze, że owrzodzenia w jamie ustnej trwają od 10 do 19 dni i często są tak bolesne, że bardzo utrudniają jedzenie i picie, a część dla lekarzy, że pierwsze zakażenie zwykle goi się w ciągu 2–3 tygodni od początku. W praktyce oznacza to, że gorączka i najsilniejszy ból przypadają na pierwsze dni, a owrzodzenia mogą trwać dłużej niż dwa tygodnie. Znajomość tego czasu jest ważna, żeby nie panikować, gdy choroba nie minie w kilka dni, ale codziennie pilnować przyjmowania płynów.

Głównym zagrożeniem jest utrata płynów. MSD pisze, że trudności z jedzeniem i piciem mogą prowadzić do odwodnienia; przegląd z 2023 roku podaje też, że ten obraz czasem wymaga przyjęcia do szpitala. Małe dziecko z powodu bólu może odmawiać nawet wody. NHS wymienia jako oznaki odwodnienia ciemnożółty mocz o ostrym zapachu, rzadsze oddawanie moczu, suchość ust, warg i języka, a u niemowląt zapadnięte miękkie miejsce na czubku głowy (ciemiączko), zapadnięte oczy, mało albo brak łez przy płaczu, mniej mokrych pieluch oraz senność albo rozdrażnienie.

Miejsce leku przeciwwirusowego zależy od czasu. W badaniu z randomizacją i grupą placebo opublikowanym w 1997 roku w BMJ, z udziałem 72 dzieci w wieku 1–6 lat, dzieciom z objawami trwającymi krócej niż 72 godziny podawano doustnie acyklowir przez 7 dni. U dzieci otrzymujących acyklowir owrzodzenia w jamie ustnej ustąpiły po medianie 4 dni, a u otrzymujących placebo po 10 dniach; gorączka ustąpiła po 1 wobec 3 dni, trudności z jedzeniem po 4 wobec 7 dni, trudności z piciem po 3 wobec 6 dni, a wydalanie wirusa skończyło się po 1 wobec 5 dni. To podstawowe badanie pokazujące, że lek działa, gdy zostanie włączony w ciągu pierwszych trzech dni.

Stan dowodów jest jednak ograniczony. Przegląd systematyczny z 2023 roku pisze, że tylko jedno z pięciu badań dostarczyło słabych dowodów na skuteczność acyklowiru, a większość proponowanych leczeń to leki objawowe, które nie działają na wirusa i zostały ustalone metodą prób i błędów. Ważne ustalenie przeglądu jest takie: rozpoznanie często opóźnia się o około 72 godziny, a to opóźnienie zmniejsza działanie każdego leku przeciwwirusowego. Gdy więc podejrzewasz ten obraz, wizyta u lekarza w pierwszych dniach zwiększa szansę, że lek zadziała.

Ten obraz nie dotyczy tylko dzieci. W serii 13 przypadków u dorosłych opublikowanej w czasopiśmie Kanadyjskiego Towarzystwa Stomatologicznego pacjenci mieli od 18 do 79 lat; u młodych dorosłych gorączka i powiększenie węzłów chłonnych były takie jak u dzieci, a u starszych pacjentów objawy ograniczały się raczej do jamy ustnej. Autorzy podkreślają, że dentysta jest często pierwszym pracownikiem ochrony zdrowia, do którego zgłaszają się ci pacjenci, i że rozpoznanie jest szczególnie ważne u osób starszych i z osłabioną odpornością.

Po ustąpieniu pierwszego zakażenia wirus nie zostaje usunięty z organizmu; pozostaje uśpiony w zwoju nerwowym. W przyszłości pod wpływem czynników takich jak stres, słońce czy choroba z gorączką może wracać jako opryszczka wargowa. Te nawroty są zwykle znacznie łagodniejsze, a ciężki obraz obejmujący dziąsła zwykle się nie powtarza. Postępowanie przy opryszczce wargowej to osobny temat, opisany na naszej stronie o opryszczce wargowej.

Pierwsza lista to znaki wskazujące na opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej. Druga lista to znaki wskazujące albo na inną chorobę, albo na sytuację, w której nie można czekać. Ostateczne rozpoznanie stawia lekarz na podstawie badania, a w razie potrzeby wymazu z owrzodzenia.

Kolejność jest taka: najpierw ocena stanu nagłego i utraty płynów, potem rozpoznanie, a na końcu decyzja o leku przeciwwirusowym i leczeniu bólu.

1. 1

   Najpierw znaki alarmowe

   Jeśli są trudności z oddychaniem albo bardzo szybki oddech, sina, szara, blada albo marmurkowa skóra, wargi lub język, zimna skóra, trudne wybudzanie, nadmierna senność albo splątanie, ból zaczerwienionego oka przy patrzeniu na światło, bardzo ciemnoczerwone oko albo nierówne źrenice, ocena odbywa się na SOR; zadzwoń pod 112.

2. 2

   Ocena nawodnienia

   Lekarz pyta, ile płynów dziecko przyjmuje, jak często oddaje mocz albo ile jest mokrych pieluch, czy usta i wargi są suche, i ocenia ogólny stan. Jeśli dziecko nie może przyjąć wystarczającej ilości płynów doustnie, może być potrzebne przyjęcie do szpitala na płyny dożylne.

3. 3

   Rozpoznanie

   MSD pisze, że rozpoznanie najczęściej stawia się na podstawie wyglądu typowych owrzodzeń, a w razie potrzeby wirusa szuka się w wymazie z owrzodzenia hodowlą, badaniem PCR albo testem antygenowym. Na tym etapie lekarz odróżnia afty, chorobę dłoni, stóp i ust oraz inne owrzodzenia w jamie ustnej.

4. 4

   Decyzja o leku przeciwwirusowym

   MSD pisze, że w ciężkich przypadkach można stosować doustnie acyklowir, walacyklowir albo famcyklowir. W badaniu z randomizacją u dzieci acyklowir włączony w ciągu pierwszych 3 dni skrócił czas trwania owrzodzeń, gorączki i trudności z jedzeniem i piciem. Powiedz lekarzowi, którego dnia zaczęły się objawy; dawkę i czas leczenia ustala lekarz.

5. 5

   Leczenie bólu i płyny

   MSD podaje, że leki znieczulające stosowane miejscowo w jamie ustnej mogą łagodzić objawy. O rodzaj i dawkę leku przeciwbólowego i przeciwgorączkowego zapytaj lekarza albo farmaceutę. Zimna woda, zimne mleko, jogurt i rozgniecione miękkie jedzenie są zwykle łatwiej przyjmowane; kwaśne, słone i ostre potrawy pieką owrzodzenia.

6. 6

   Zapobieganie zarażaniu

   Do pełnego wygojenia owrzodzeń unika się całowania i wspólnych kubków i sztućców, a po dotknięciu owrzodzeń myje się ręce. NHS zaleca, by próbować odzwyczaić od ssania palca dzieci, u których pojawiła się zmiana na palcu (zanokcica opryszczkowa).

Jest kilka częstych stanów, które przebiegają z owrzodzeniami w jamie ustnej. Poniższe różnice dają wskazówki; rozróżnienia dokonuje lekarz.

Poniżej częste błędne decyzje rodziców, a czasem też lekarzy, i ich cena.

Czas trwania różni się w zależności od dziecka. Poniższy przebieg to typowy przebieg opisywany przez MSD i badanie z randomizacją u dzieci; pierwszeństwo ma plan lekarza, który prowadzi dziecko.

1. Pierwsze dni

   Gorączka, osłabienie, rozdrażnienie i brak apetytu; dziąsła się czerwienią i obrzękają, a pęcherzyki w ciągu kilku godzin do 1–2 dni pękają i zmieniają się w owrzodzenia. To najcenniejszy okres dla leku przeciwwirusowego.

2. Pierwszy tydzień

   Okres, w którym ból i trudności z jedzeniem i piciem są najsilniejsze. W badaniu u nieleczonych dzieci trudności z piciem trwały w medianie 6 dni, a z jedzeniem 7 dni. Uważnie pilnuj przyjmowania płynów.

3. Drugi tydzień i dalej

   Owrzodzenia stopniowo się zmniejszają. Według MSD owrzodzenia w jamie ustnej mogą trwać 10–19 dni, a pierwsze zakażenie zwykle goi się w ciągu 2–3 tygodni.

4. Po wygojeniu

   Wirus pozostaje w organizmie w uśpieniu; w przyszłości może wracać jako opryszczka wargowa. Te nawroty są zwykle znacznie łagodniejsze.

Nie podajemy tu kwot; postępowanie w tym obrazie należy bardziej do lekarza rodzinnego i pediatry niż do dentysty, a zakres zależy od ciężkości choroby. Główne czynniki wyznaczające zakres:

Kiedy postawiono rozpoznanie

Przy zgłoszeniu się w pierwszych dniach możliwość leczenia przeciwwirusowego pozostaje otwarta, a choroba może trwać krócej.

Stopień utraty płynów

Jeśli dziecko nie może przyjąć wystarczającej ilości płynów doustnie, może być potrzebne leczenie płynami dożylnymi w szpitalu.

Powikłania

Przy zajęciu oka, skóry z egzemą albo palca potrzebne są konsultacja specjalisty i dodatkowe leczenie.