Szyjnopochodny ból głowy: czy promieniuje do twarzy i zęba?

Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy (ICHD-3) definiuje szyjnopochodny ból głowy jako ból głowy wywołany problemem kręgów szyjnych, dysków między nimi albo tkanek miękkich szyi, który zwykle przebiega razem z bólem szyi. Ta sama klasyfikacja odnotowuje, że ból przenoszony przez górne nerwy szyjne i ból przenoszony przez nerw trójdzielny łączą się w pniu mózgu i że ten mechanizm jest już dobrze poznany. Przegląd opublikowany w The Lancet Neurology również pisze, że badania laboratoryjne i kliniczne wykazały, iż ból z górnych stawów i mięśni szyi może przenosić się na głowę.

To połączenie wyjaśnia, dlaczego ból odczuwa się daleko od jego źródła. Mózg nie zawsze potrafi rozróżnić, czy sygnał docierający do tego samego ośrodka pochodzi z szyi, czy z twarzy. W efekcie ból stawu lub mięśnia na karku może być odczuwany w czole, okolicy oczu, skroni albo policzku. To promieniowanie nie jest jednokierunkowe: ból ze stawu skroniowo-żuchwowego i mięśni żucia również może promieniować do szyi, skroni i ucha. Dlatego samo miejsce bólu nie wskazuje jego źródła.

Jak często? W badaniu populacyjnym w norweskim regionie Vågå, w którym 1838 osób w wieku 18–65 lat przeszło wywiad i badanie, częstość szyjnopochodnego bólu głowy wyniosła 4,1 procent. W 97 procentach przypadków napady bólu zaczynały się na karku lub w tylnej części głowy. Cechy typowe dla migreny, takie jak nudności, wymioty i pulsowanie, były natomiast rzadkie. W tym badaniu nie stwierdzono częstszego występowania u kobiet; to inny kierunek niż w migrenie i napięciowym bólu głowy.

ICHD-3 wymienia cechy, które pomagają odróżnić ten ból od migreny i napięciowego bólu głowy: ból pozostaje stale po tej samej stronie, typowy ból pojawia się przy ucisku palcem mięśni szyi albo przy ruchu głowy, a ból rozchodzi się od tyłu do przodu. Klasyfikacja wyraźnie zaznacza też, że te cechy nie są swoiste dla szyjnopochodnego bólu głowy i same w sobie nie dowodzą związku przyczynowego. Do rozpoznania potrzebny jest problem w szyi, który może wywoływać ból, oraz dowody, takie jak to, że ból zaczął się i ustąpił razem z tym problemem, ograniczenie ruchomości szyi albo ustąpienie bólu po znieczuleniu struktury w szyi zastrzykiem.

Zmiany w szyi widoczne na zdjęciu RTG i w rezonansie mogą wprowadzać w błąd. ICHD-3 pisze, że zmiany w obrazowaniu górnych kręgów szyjnych są częste także u osób bez bólu głowy, dlatego choć sugerują przyczynę, nie dowodzą jej. Przegląd w The Lancet Neurology również zaznacza, że nie udało się dowieść trafności klinicznych kryteriów rozpoznania, a pochodzenie bólu z szyi można jednoznacznie wykazać jedynie kontrolowanymi blokadami nerwów wykonywanymi pod kontrolą RTG. W codziennej praktyce rozpoznanie stawia się zwykle na poziomie prawdopodobnym, a potwierdza je odpowiedź na leczenie.

Związek między szyją a żuchwą zmierzono. W metaanalizie łączącej badania obserwacyjne u osób z problemem stawu skroniowo-żuchwowego i mięśni żucia (zaburzenia skroniowo-żuchwowe, TMD) znaleziono umiarkowane dowody na to, że utrata sprawności w codziennym życiu związana z szyją i utrata sprawności związana z żuchwą są ze sobą powiązane, że próg bólu uciskowego na szyi jest niższy, a zakres ruchu szyi bardziej ograniczony. W tej samej analizie nie znaleziono istotnej różnicy w postawie głowy i szyi (takiej jak głowa wysunięta do przodu). Postawa sama w sobie nie jest więc winowajcą; te badania pokazują związek, ale nie to, co jest przyczyną czego.

Wrażliwe punkty w mięśniach szyi i żuchwy mogą przenosić ból na głowę i twarz. W badaniu porównującym 20 kobiet z bólem mięśni żucia i 20 kobiet z uogólnionym bólem mięśni (fibromialgią) oprócz mięśni skroniowych i żwaczy zbadano też mięsień z boku szyi (mostkowo-obojczykowo-sutkowy), mięśnie karku i mięsień czworoboczny; znaleziono punkty, których ucisk wywoływał znany pacjentce ból (aktywne punkty spustowe). U osób z bólem mięśni żucia ten przeniesiony ból lokował się częściej w okolicy jamy ustnej i twarzy, w fibromialgii częściej na szyi. Badanie jest małe i nie mierzy osobno bólu promieniującego do zęba; nie ma mocnych dowodów na ból promieniujący z szyi do zęba.

Nie każdy ból, który przychodzi razem z bólem szyi, pochodzi z mięśnia lub stawu. MSD Manuals wśród rzadkich, ale poważnych przyczyn bólu szyi wymienia rozwarstwienie wewnętrznej ściany tętnicy szyjnej (dysekcję), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, guz lub zakażenie kręgosłupa oraz zawał serca i dławicę piersiową. Podaje, że dysekcja zwykle wywołuje stały ból głowy, szyi lub twarzy, któremu często towarzyszą objawy neurologiczne, takie jak utrata równowagi, osłabienie ręki i nogi po tej samej stronie, trudności z przełykaniem, mową lub widzeniem. Dlatego przy obrazie, w którym ból szyi, twarzy i głowy występuje razem, najpierw sprawdza się te objawy.

Pierwsza lista to objawy, które zwiększają prawdopodobieństwo, że ból pochodzi z szyi; druga lista to objawy, które wskazują na ząb, staw skroniowo-żuchwowy albo przyczynę, która nie powinna czekać. Rozróżnienia dokonuje badanie; te listy służą temu, by zanieść lekarzowi właściwe informacje.

MSD pisze, że przy bólu szyi lekarze najpierw starają się wykluczyć poważną chorobę. Dlatego kolejność zaczyna się od objawów alarmowych, a potem przechodzi do rozróżnienia między szyją, żuchwą i zębem.

1. 1

   Najpierw objawy alarmowe

   Przy bardzo wysokiej gorączce, sztywności karku lub nadwrażliwości na światło, drgawkach, urazie głowy w ostatnich 3 miesiącach, drętwieniu lub osłabieniu twarzy albo ręki, zaburzeniach mowy, równowagi lub wzroku, splątaniu, nagłym bardzo silnym bólu albo ucisku w klatce piersiowej ocena odbywa się na SOR; zadzwoń pod 112.

2. 2

   Wywiad o bólu

   Lekarz pyta, gdzie zaczyna się ból, czy jest stale po tej samej stronie, czy zmienia się przy ruchu szyi, pozycji ciała lub żuciu oraz czy w przeszłości był uraz szyi (na przykład skręcenie szyi w wypadku drogowym). Przydaje się notowanie przez kilka dni, co wywołuje ból.

3. 3

   Badanie szyi i nerwów

   MSD pisze, że badanie skupia się na kręgosłupie i układzie nerwowym, że przez sprawdzenie siły mięśni, odruchów i czucia szuka się ucisku korzenia nerwowego lub rdzenia kręgowego oraz że lekarz może poprosić o poruszanie szyją w określonych kierunkach.

4. 4

   Badanie żuchwy i zębów

   Jeśli występuje też ból twarzy lub zęba, dentysta bada zęby testem na zimno, opukiwaniem, testem nagryzania i zdjęciem RTG, a staw skroniowo-żuchwowy i mięśnie żucia także palpacyjnie. Jeśli nie ma zęba, który odtwarza ból, na zębie nie wykonuje się nieodwracalnego zabiegu.

5. 5

   W razie potrzeby obrazowanie

   MSD pisze, że przy objawach korzeniowych, takich jak ból promieniujący do ręki, drętwienie lub osłabienie, zleca się rezonans szyi. Według ICHD-3 zmiany w obrazowaniu szyi są częste także u osób bez bólu, dlatego same nie dowodzą przyczyny.

6. 6

   Kroki potwierdzające rozpoznanie

   Jeśli ból się utrzymuje, a rozpoznanie jest niepewne, specjalista leczenia bólu może wykonać pod kontrolą RTG zastrzyk diagnostyczny, który znieczula określony staw lub nerw w szyi. Według przeglądu w The Lancet Neurology sposobem jednoznacznego wykazania, że ból pochodzi z szyi, są te kontrolowane blokady nerwów.

Leczenie szyjnopochodnego bólu głowy to dziedzina nie dentysty, lecz lekarza rodzinnego, fizjoterapeuty, neurologa i specjalistów leczenia bólu. Jeśli towarzyszy mu problem stawu skroniowo-żuchwowego i mięśni żucia, tą częścią osobno zajmuje się dentysta.

Większość błędów wynika z tego, że patrzy się na miejsce bólu i tam szuka się jego źródła.

Czas trwania różni się u poszczególnych osób. Poniższy przebieg to ogólne ramy; pierwszeństwo ma plan lekarza, który cię prowadzi.

1. Pierwsze dni

   NHS pisze, że większość bólów szyi trwa kilka tygodni. W tym okresie pomaga utrzymywanie szyi w ruchu, ciepłe lub zimne okłady i leki przeciwbólowe.

2. Po kilku tygodniach

   Jeśli ból lub sztywność szyi nie minęły w ciągu kilku tygodni albo leki przeciwbólowe nie pomogły, NHS zaleca wizytę u lekarza rodzinnego. Na tym etapie zaczyna się fizjoterapia i program ćwiczeń.

3. Program ćwiczeń

   W badaniu z Australii leczenie trwało 6 tygodni, a jego efekt utrzymał się przez 12 miesięcy. Ważne jest regularne kontynuowanie ćwiczeń.

4. Jeśli ból się utrzymuje

   Przy regularnie nawracającym bólu głowy, który nie reaguje na leczenie, kieruje się pacjenta do neurologa lub specjalisty leczenia bólu; jeśli utrzymuje się też ból twarzy i żuchwy, dentysta ponownie ocenia staw skroniowo-żuchwowy i mięśnie.

Nie podajemy tu jednej kwoty, ponieważ leczenie bólu pochodzącego z szyi to dziedzina nie dentysty, lecz fizjoterapii, neurologii i specjalistów leczenia bólu, a jego zakres różni się u poszczególnych osób. Zakres wyznaczają następujące pozycje:

Kiedy postawiono diagnozę

Gdy ból przeniesiony zostanie wcześnie rozpoznany, unika się niepotrzebnych zabiegów na zębach.

Czy potrzebne jest obrazowanie

W typowych przypadkach bez objawów korzeniowych obrazowanie zwykle nie jest pierwszym krokiem; rezonans szyi zleca się w zależności od objawów.

Liczba sesji fizjoterapii

Długość programu ćwiczeń i terapii manualnej zależy od przebiegu bólu.

Towarzyszący problem z żuchwą

Jeśli występuje też problem stawu skroniowo-żuchwowego lub mięśni żucia, badanie u dentysty i w razie potrzeby szyna relaksacyjna to osobna pozycja.