Niebolesny, twardy guz na szyi: kiedy go badać i w jakiej kolejności?

Większość wyczuwalnych obrzęków na szyi to węzły chłonne. Węzły chłonne filtrują płyn spływający z jamy ustnej, zębów, gardła i ucha i powiększają się, gdy w tej okolicy jest zakażenie. Taki węzeł jest zwykle bolesny i tkliwy, przesuwa się pod palcem i zmniejsza się w miarę ustępowania zakażenia. Ten częsty obraz szczegółowo opisuje nasza strona o powiększonym węźle chłonnym na szyi. Temat tej strony jest węższy: guz niebolesny, twardy i niezmniejszający się samoistnie.

To rozróżnienie ma związek z wiekiem. Wytyczne Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii i Chirurgii Głowy i Szyi z 2017 roku dotyczące guza szyi u dorosłych podają, że u dzieci większość guzów szyi to zakażenia, a u dorosłych większość utrzymujących się guzów szyi to nowotwory, wśród których przeważają złośliwe. Wytyczne podkreślają, że bezobjawowy guz szyi może być pierwszym albo jedynym widocznym objawem raka płaskonabłonkowego jamy ustnej i gardła, chłoniaka, raka tarczycy albo ślinianki. To zdanie może brzmieć groźnie, ale nie mówi, że pojedynczy guz to nowotwór; mówi, że utrzymującego się guza nie należy zostawiać bez wyjaśnienia.

Zasada dwóch tygodni z wytycznych brzmi dokładnie tak: jeśli osoba nie przechodziła niedawno zakażenia, a guz utrzymuje się bez wyraźnych wahań wielkości od 2 tygodni lub dłużej albo nie wiadomo, od kiedy jest, uznaje się ją za osobę z wysokim ryzykiem złośliwej przyczyny. Zasada nie polega więc na wpadaniu w panikę po dwóch tygodniach; polega na tym, że guz, który od dwóch tygodni się nie zmienia i którego nie tłumaczy zakażenie, przestaje być obserwowany, a zaczyna być badany. Do tej samej grupy należy guz zauważony przypadkiem, o którym nie wiesz, od kiedy jest.

Cztery oznaki w badaniu też pochodzą z tych wytycznych: przyleganie do tkanek pod spodem, twarda konsystencja, wielkość powyżej 1,5 centymetra i owrzodzenie skóry nad guzem. Obecność którejkolwiek z nich przenosi osobę do grupy wysokiego ryzyka. Przyglądając się sobie w domu, możesz zanotować: czy guz przesuwa się w górę i w dół przy przełykaniu, czy przesuwa się pod palcem, czy tkwi w miejscu, czy zmierzony w tym samym miejscu po tygodniu jest większy. Te obserwacje nie są rozpoznaniem, ale ułatwiają opowiedzenie lekarzowi, od kiedy guz jest i jak się zmieniał.

Znaczenie ma też miejsce. Obrzęk w przedniej dolnej części szyi, który porusza się przy przełykaniu, pochodzi zwykle z tarczycy. NHS opisuje główny objaw raka tarczycy jako guzek w przedniej dolnej części szyi, zwykle twardy, powoli rosnący i niebolesny; dodaje jednocześnie, że powiększenie tarczycy zwane wolem też jest zwykle niebolesne i najczęściej niegroźne. Guz przed uchem i przy kącie żuchwy wskazuje na śliniankę, a pod żuchwą na śliniankę albo węzeł chłonny. Węzeł wyczuwalny tuż nad obojczykiem albo pod nim NHS wymienia osobno wśród oznak, które trzeba pokazać lekarzowi; NICE również zaleca, by przy powiększeniu węzła w tej okolicy u osób od 40. roku życia rozważyć zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w kierunku płuc.

Bycie młodym i niepalącym nie zeruje tego prawdopodobieństwa. MSD Manuals pisze, że w Europie i Ameryce Północnej około 70–80 procent nowotworów okolicy migdałków i nasady języka (części ustnej gardła) wiąże się z wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) i że wraz z upowszechnieniem się HPV wiek pacjentów się obniżył. To samo źródło podaje, że w tych nowotworach częstym pierwszym objawem jest guz na szyi, często wypełniony płynem, a ponieważ objawy przypominają zwykłe zakażenie górnych dróg oddechowych, skierowanie do specjalisty często trwa miesiące. Dobra wiadomość też pochodzi z tego źródła: w guzach związanych z HPV przeżywalność jest znacznie wyższa.

Guz wypełniony płynem (torbielowaty) również nie jest z góry uznawany za łagodny. Wytyczne zalecają, by guz, którego torbielowaty charakter wykazała biopsja cienkoigłowa albo obrazowanie, badać dalej aż do postawienia rozpoznania i nie zakładać, że jest łagodny. W badaniu 79 dorosłych z Chorwacji i Sri Lanki złośliwe okazało się 38,8 procent pojedynczych guzów torbielowatych w bocznej i tylnej części szyi, a 3,3 procent w części przedniej. To mała, retrospektywna seria; odsetków nie można uogólniać, ale pokazuje, że torbielowatego guza z boku szyi nie należy zbywać jako wrodzonej torbieli.

Jama ustna też jest częścią tej diagnostyki. NHS wymienia wśród objawów raka jamy ustnej owrzodzenie w jamie ustnej trwające dłużej niż 3 tygodnie, czerwoną albo białą plamę w jamie ustnej, guzek w jamie ustnej albo na wardze, trudności w połykaniu i mówieniu oraz guzek na szyi albo w gardle i podaje, że te owrzodzenia, plamy i guzki może ocenić także dentysta. Brytyjskie krajowe wytyczne NICE zalecają rozważenie szybkiej ścieżki diagnostycznej w kierunku raka jamy ustnej przy utrzymującym się, niewyjaśnionym guzie szyi, w kierunku raka krtani przy niewyjaśnionym guzie szyi u osób od 45. roku życia, a w kierunku raka tarczycy przy niewyjaśnionym guzku tarczycy.

Obie listy nie służą do stawiania rozpoznania, tylko do oceny, jak szybko trzeba działać. Oznaki z pierwszej listy wskazują na przejściowy obrzęk związany z zakażeniem, ale każdy guz, który nie zmniejszy się w ciągu 2 tygodni, przechodzi na drugą listę.

Poniższa kolejność opiera się na wytycznych Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii i Chirurgii Głowy i Szyi dotyczących guza szyi u dorosłych. Między krajami i szpitalami mogą występować niewielkie różnice.

1. 1

   Wykluczenie oznak alarmowych

   Jeśli występuje duszność, świst albo wysoki dźwięk przy wdechu, szybko rosnący, bolesny obrzęk z wysoką gorączką, ocena odbywa się na SOR; zadzwoń pod 112. Jeśli tego nie ma, kolejnym krokiem jest planowe badanie.

2. 2

   Wywiad i ocena ryzyka

   Lekarz pyta, od kiedy jest guz, czy rośnie, czy wcześniej było zakażenie, o palenie i alkohol, chrypkę, trudności w połykaniu, ból ucha, utratę masy ciała i nocne poty. Wytyczne uznają ten wywiad za pierwszy krok oceny ryzyka.

3. 3

   Badanie jamy ustnej, gardła i krtani

   Wytyczne zalecają u osób z wysokim ryzykiem ukierunkowane badanie obejmujące obejrzenie krtani, nasady języka i wnętrza gardła. Zwykle wykonuje się je w gabinecie cienką kamerą wprowadzaną przez nos. Źródło guza często znajduje się w jednym z tych obszarów.

4. 4

   Obrazowanie szyi z kontrastem

   Silnym zaleceniem wytycznych jest wykonanie u osób z wysokim ryzykiem tomografii komputerowej albo rezonansu magnetycznego szyi z kontrastem. Często stosuje się też USG, zwłaszcza przy guzach tarczycy i guzach powierzchownych.

5. 5

   Biopsja cienkoigłowa

   Jeśli rozpoznanie nadal jest niejasne, wytyczne zalecają zamiast otwartej biopsji chirurgicznej pobranie komórek cienką igłą. Usunięcie guza chirurgicznie na samym początku albo wycięcie z niego fragmentu może utrudnić dalsze leczenie, jeśli okaże się nowotworem.

6. 6

   Dalsze kroki przy guzie torbielowatym i niejasnym wyniku

   Wytyczne zalecają, by przy guzie torbielowatym kontynuować diagnostykę aż do postawienia rozpoznania, by przy braku rozpoznania po biopsji cienkoigłowej i obrazowaniu wykonać dodatkowe badania, a jeśli nie znaleziono źródła, przed otwartą biopsją zbadać w znieczuleniu ogólnym jamę ustną, gardło i krtań.

7. 7

   Plan obserwacji przy niskim ryzyku

   Jeśli guz nie należy do wysokiego ryzyka, wytyczne zalecają, by lekarz wyjaśnił, jakie zmiany wymagają ponownej wizyty, i zapisał plan kontroli, który potwierdzi, że guz zniknął albo że postawiono rozpoznanie. Obserwacja nie oznacza zapomnienia.

Poniżej częste przyczyny niebolesnego guza na szyi u dorosłych. Którą z nich jest, pokazują razem badanie, obrazowanie i biopsja cienkoigłowa.

Wytyczne podają, że opóźnienia w rozpoznaniu są tu częste i że przy nowotworze szyi opóźnienie bezpośrednio pogarsza stopień zaawansowania i wynik leczenia. Poniżej najczęstsze drogi do takiego opóźnienia.

Czas diagnostyki zależy od szpitala i pierwszych wyników. Poniższy przebieg streszcza zwykłą kolejność i to, co możesz zrobić w tym czasie.

1. Dzień, w którym guz zauważono

   Zanotuj miejsce, wielkość i datę; zrób zdjęcie telefonem. Przypomnij sobie, czy niedawno było zakażenie gardła, zęba albo ucha.

2. Pierwsze 2 tygodnie

   Węzeł po zakażeniu zaczyna się w tym czasie zmniejszać. Przy niebolesnym, twardym guzie albo przy braku przebytego zakażenia możesz iść do lekarza, nie czekając pełnych 2 tygodni; wytyczne traktują czas i oznaki w badaniu jako osobne kryteria ryzyka; guz twardy, przylegający albo większy niż 1,5 centymetra uznaje się za wysokie ryzyko bez względu na to, jak długo jest.

3. Badanie laryngologiczne

   Badanie jamy ustnej, gardła i krtani wykonuje się zwykle podczas pierwszej wizyty; potem następują obrazowanie i biopsja cienkoigłowa.

4. Wyniki

   Wynik biopsji cienkoigłowej może dać rozpoznanie albo wymagać dodatkowych badań. Jeśli wynik jest niejasny, wytyczne zalecają kontynuowanie diagnostyki; nie wychodź z niejasnym wynikiem bez terminu kontroli.

5. Obserwacja

   Jeśli guz uznano za niskie ryzyko, przyjdź na kontrolę w terminie wskazanym przez lekarza. Jeśli guz rośnie, twardnieje albo dochodzi nowy objaw, nie czekaj na kontrolę.

Nie podajemy tu kwot, bo zakres bardzo się różni w zależności od grupy ryzyka guza i pierwszych wyników. Pozycje, które wyznaczają zakres:

Grupa ryzyka

Przy guzie niskiego ryzyka mogą wystarczyć badanie i obserwacja, a przy guzie wysokiego ryzyka dochodzą obrazowanie i biopsja cienkoigłowa.

Rodzaj obrazowania

USG, tomografia komputerowa z kontrastem albo rezonans magnetyczny; czasem badanie całego ciała.

Czy rozpoznanie udaje się postawić za pierwszym razem

Jeśli wynik biopsji cienkoigłowej jest niejasny, mogą być potrzebne dodatkowe badania, badanie w znieczuleniu ogólnym albo biopsja chirurgiczna.

Miejsce źródła

To, czy guz pochodzi z tarczycy, ślinianki, jamy ustnej, gardła czy węzła chłonnego, zmienia leczenie i specjalizację, która się nim zajmuje.