Ból mięśni żucia: mięsień czy staw skroniowo-żuchwowy?

Gdy zaciśniesz zęby, możesz palcami wyczuć mięsień, który twardnieje w dwóch miejscach: żwacz w policzku, tuż nad kątem żuchwy, i mięsień skroniowy w skroni. Te mięśnie wytwarzają siłę żucia. NIDCR wymienia ból mięśni żucia i stawu skroniowo-żuchwowego jako najczęstszy objaw TMD; pisze, że TMD dotyczy około 5 procent dorosłych w USA i występuje u kobiet dwa razy częściej niż u mężczyzn, zwłaszcza u kobiet w wieku 35–44 lat.

Przyczyna bólu mięśni zwykle nie jest jedna. NHS wśród przyczyn TMD wymienia zgrzytanie zębami, zużycie stawu, uderzenie w głowę lub twarz, stres i nieregularny zgryz. NIDCR pisze natomiast, że u większości osób dokładna przyczyna jest nieznana, że badania sugerują wspólną rolę genów, stresu psychicznego i życiowego oraz tego, jak dana osoba odczuwa ból, i że nie potwierdzają przekonania, iż zła okluzja lub leczenie aparatem ortodontycznym prowadzą do TMD. Nieświadome zaciskanie zębów w ciągu dnia, żucie gumy i obgryzanie paznokci również dodatkowo obciążają mięsień.

Kryteria stosowane na świecie w diagnostyce problemów ze stawem skroniowo-żuchwowym i mięśniami (DC/TMD) odróżniają ból mięśni od bólu stawu za pomocą badania. Lekarz uciska żwacz i mięsień skroniowy z siłą około 1 kilograma przez 2 sekundy i prosi o otwarcie ust; w tym czasie pyta, czy pojawiający się ból to znany ci ból. Kryteria wymagają, by do rozpoznania znany pacjentowi ból pojawił się ponownie przy ruchu żuchwy albo ucisku. Trafność kryterium bólu mięśniowego okazała się w badaniach wysoka: wykrywało 90 procent osób z bólem mięśni i prawidłowo odróżniało 99 procent osób bez niego.

Te same kryteria dzielą ból mięśni na trzy rodzaje. Jeśli ból pozostaje tylko w uciskanym punkcie, mówi się o miejscowym bólu mięśnia; jeśli rozchodzi się w granicach mięśnia, o bólu mięśniowo-powięziowym; jeśli promieniuje poza mięsień, w inne miejsce, o przeniesionym bólu mięśniowo-powięziowym. Do tego rozróżnienia lekarz wydłuża ucisk do 5 sekund. DC/TMD pisze, że ból przeniesiony jest ważny przynajmniej dla diagnostyki różnicowej i że do tej grupy należy też ból promieniujący do zębów, który ostatecznie okazuje się pochodzenia mięśniowego.

Ból promieniujący z mięśnia do zęba to prawdziwa pułapka. W przypadku opublikowanym w Indiach źródłem bólu odczuwanego w prawym dolnym zębie był żwacz po przeciwnej stronie; dzięki szczegółowemu wywiadowi, badaniu głowy i szyi oraz diagnostycznemu zastrzykowi w punkt spustowy w mięśniu postawiono właściwą diagnozę i uniknięto niepotrzebnego zabiegu na zębie. W badaniu przeprowadzonym w Hiszpanii z udziałem 20 kobiet z bólem mięśni żuchwy również zaobserwowano, że punkty w mięśniach skroni i żuchwy, których ucisk wywoływał znany pacjentce ból (aktywne punkty spustowe), przenosiły ból na okolicę jamy ustnej i twarzy.

Jednym ze sposobów, by w domu z grubsza odróżnić mięsień od stawu, jest sprawdzenie, gdzie jest ból. Ból żwacza odczuwa się w policzku, nad kątem żuchwy; ból mięśnia skroniowego w skroni. Ból stawu jest natomiast tuż przed otworem ucha, w miejscu, w którym po przyłożeniu palca i otwieraniu oraz zamykaniu ust czujesz ruch. Kliknięcie, trzeszczenie lub blokowanie się wskazują raczej na staw. NIDCR pisze, że bezbolesne kliknięcie i trzeszczenie są częste, uważa się je za normalne i nie wymagają leczenia. Ból mięśni i stawu często występują też razem.

Trzeba też wiedzieć, że znany ból nie zawsze oznacza ból mięśni. DC/TMD podkreśla, że zakażenia i choroby reumatyczne obejmujące staw skroniowo-żuchwowy również mogą dawać znany ból przy ruchu lub ucisku, dlatego kryteria należy stosować jako część szerszej oceny klinicznej. NHS również zaleca pilną wizytę u lekarza, jeśli bólowi żuchwy towarzyszy tkliwość skroni lub skóry głowy i zaburzenia widzenia; te objawy mogą wskazywać na chorobę naczyń, taką jak zapalenie tętnicy skroniowej.

Przebieg jest zwykle dobry. NHS pisze, że TMD zazwyczaj nie jest poważne i zwykle samo się poprawia. NIDCR zaznacza, że większość TMD trwa krótko, a niektóre mogą przejść w stan długotrwały, oraz że TMD może występować razem z innymi stanami bólowymi, takimi jak ból głowy, ból pleców, problemy ze snem i fibromialgia. Klasyfikacja DC/TMD również wyodrębnia jako osobną grupę ból mięśni żucia związany z fibromialgią i uogólnionym bólem; jeśli ból występuje też w innych miejscach ciała, plan leczenia odpowiednio się zmienia.

Pierwsza lista to objawy, które zwiększają prawdopodobieństwo, że ból pochodzi z mięśni żucia. Druga lista to objawy, które wskazują na staw, ząb albo sytuację, która nie powinna czekać. Rozróżnienia dokonuje badanie; te listy służą temu, by zanieść lekarzowi właściwe informacje.

Kolejność najpierw oddziela sytuacje, które nie powinny czekać, a potem przechodzi do rozróżnienia mięśnia i stawu oraz do odwracalnych metod leczenia.

1. 1

   Najpierw objawy alarmowe

   Przy obrzęku wokół oka lub na szyi, obrzęku utrudniającym oddychanie, przełykanie lub mówienie albo nagłej utracie wzroku zadzwoń pod 112. Jeśli nie możesz otworzyć ust, jeść i pić albo występuje tkliwość skroni i objaw wzrokowy, zgłoś się do lekarza tego samego dnia.

2. 2

   Wywiad

   Lekarz pyta o miejsce bólu, o to, co go nasila, czy jest silniejszy rano czy wieczorem, o zaciskanie zębów i nawyk żucia gumy, stres, sen oraz o ból w innych miejscach. DC/TMD uznaje za część rozpoznania to, czy ból zmienia się przy ruchu żuchwy, żuciu albo nawykach zaciskania.

3. 3

   Badanie mięśni i stawu

   Lekarz uciska żwacz i mięsień skroniowy ze standardową siłą, bada palpacyjnie okolicę stawu, mierzy rozwarcie ust i pyta, skąd pochodzi znany ci ból. Utrzymując ucisk przez kilka sekund, sprawdza, czy ból się rozchodzi.

4. 4

   Wykluczenie zębów

   Jeśli ból promieniuje też do zębów, dentysta ocenia zęby testem na zimno, opukiwaniem, testem nagryzania i zdjęciem RTG. Jeśli nie ma zęba, który odtwarza ból, na zębie nie wykonuje się nieodwracalnego zabiegu.

5. 5

   Samodzielna opieka i informacja

   W metaanalizie łączącej 47 badań randomizowanych wyjaśnienie pacjentowi choroby i nauczenie go samodzielnej opieki dawało w średnim i długim okresie wyniki podobne do wielu innych metod leczenia zachowawczego; inne metody w krótkim okresie mogły bardziej zmniejszać ból. Pewność dowodów była niska lub bardzo niska.

6. 6

   Ćwiczenia żuchwy

   Wytyczne Japońskiego Towarzystwa Stawu Skroniowo-Żuchwowego z 2023 roku zalecają jako leczenie podstawowe samodzielnie wykonywane ćwiczenia otwierania ust i twarde szyny stabilizacyjne; poziom dowodów oceniono jako bardzo niski. W przeglądzie systematycznym 5 badań ćwiczenia koordynacyjne, uczące prawidłowego otwierania i zamykania żuchwy, przyniosły istotną poprawę bólu i zakresu ruchu. Naucz się ćwiczeń od dentysty albo fizjoterapeuty.

7. 7

   Jeśli nie mija, dodatkowe kroki

   NHS pisze, że lekarz rodzinny może zalecić silniejsze leki przeciwbólowe, techniki relaksacyjne i porady dotyczące snu, w razie potrzeby skierować do dentysty, psychologa lub fizjoterapeuty, a jeśli to nie pomoże, specjalista od stawów może rozważyć zastrzyki przeciwbólowe lub operację.

NIDCR, ponieważ dowody są ograniczone, zaleca najpierw zachowawcze i odwracalne metody leczenia oraz unikanie metod, które trwale zmieniają zęby, zgryz lub staw, i leczenia chirurgicznego.

Poniżej częste w tej sytuacji błędne decyzje i ich koszt.

NHS pisze, że TMD zwykle samo się poprawia, a NIDCR, że niektóre przypadki mogą przejść w stan długotrwały. Poniższy przebieg to ogólne ramy; pierwszeństwo ma plan lekarza, który cię prowadzi.

1. Pierwsze dni

   Miękkie jedzenie, lek przeciwbólowy, lód lub ciepłe okłady i delikatny masaż mięśni. Unikaj gumy do żucia i twardych pokarmów, pilnuj, by w ciągu dnia zęby były rozwarte.

2. Pierwsze tygodnie

   Jeśli ból słabnie, kontynuuj samodzielną opiekę. Staraj się zauważać nawyk zaciskania zębów; w razie potrzeby dentysta uczy ćwiczeń albo pobiera wycisk do szyny relaksacyjnej.

3. Jeśli po kilku tygodniach ból nadal trwa

   Dentysta lub lekarz rodzinny ocenia sytuację ponownie; do działania może włączyć się fizjoterapia, wsparcie psychologiczne albo specjalista leczenia bólu.

4. Ból długotrwały

   Jeśli ból trwa miesiącami i rozchodzi się na inne okolice, zasadna jest ocena specjalisty bólu jamy ustnej i twarzy. Przed nieodwracalnym leczeniem zasięgnij drugiej opinii.

Nie podajemy tu jednej kwoty, ponieważ leczenie bólu mięśni żucia zwykle ogranicza się do prostych kroków, a czasem wymaga kilku specjalistów. Zakres wyznaczają następujące pozycje:

Badanie i testy

Oprócz badania mięśni i stawu może być potrzebne zdjęcie RTG, by wykluczyć zęby.

Szyna relaksacyjna

Szyna wykonana na podstawie wycisku i wizyty kontrolne to osobna pozycja.

Fizjoterapia lub wsparcie psychologiczne

Liczbę sesji ustala się w zależności od przebiegu bólu.

Czas trwania bólu

Przy długotrwałym i uogólnionym bólu kontrola u specjalisty leczenia bólu poszerza zakres.