Czy proteza całkowita wykonana cyfrowo jest lepsza od klasycznej?

Przy klasycznej protezie całkowitej praca przebiega w pięciu krokach: wycisk wstępny, właściwy wycisk łyżką indywidualną, rejestracja wzajemnego położenia szczęk, przymiarka z zębami na wosku i oddanie protezy. Na drodze cyfrowej nazwy kroków zostają te same, zmieniają się ich nośniki. Wycisk pobiera się skanerem wewnątrzustnym albo klasycznie i zamienia w plik cyfrowy w skanerze stołowym; relację szczęk nadal rejestruje się w ustach; protezę próbną drukuje się w 3D; płytę protezy ostatecznej albo frezuje się z bloku żywicy, albo drukuje. Zęby można przykleić do płyty osobno, a w niektórych systemach wykonuje się je razem z płytą.

Najczęściej omawianą stroną tego przebiegu jest liczba wizyt. Przegląd systematyczny 15 badań opublikowany w Journal of Prosthodontics podaje, że droga cyfrowa wymaga mniej wizyt niż klasyczna, ale łączny czas leczenia jest na obu drogach podobny. Rzadsze przychodzenie do kliniki nie oznacza więc krótszego leczenia; część pracy przenosi się na czas, gdy pacjenta nie ma, do laboratorium i do programu. Ten sam przegląd pisze też, że utrzymanie protez cyfrowych oceniano zasadniczo jako zadowalające, a w niektórych aspektach jako równe protezie klasycznej lub lepsze.

Po stronie zadowolenia obraz jest bardziej płaski. Jak ujmuje to przegląd, większość badań nie znajduje istotnej różnicy w zadowoleniu pacjentów między metodami; niektóre dają wynik na korzyść cyfrowej, inne na korzyść klasycznej. W liczbie ponownych wykonań, napraw i korekt po oddaniu również nie widać różnicy. Autorzy piszą wprost, że trudno dojść do wniosku, iż cyfrowo wykonana proteza całkowita daje konsekwentnie większe zadowolenie niż wykonana klasycznie. Zmierzone usprawnienia techniczne nie przekładają się same z siebie na to, co czuje pacjent.

Jedyna wyraźna tendencja, którą ten przegląd wyodrębnia, dotyczy sposobu wykonania. Pacjenci skłaniają się ku frezowanym protezom cyfrowym, a przy protezach drukowanych w 3D widać zwrot ku protezie klasycznej. Materiałowe tło tej różnicy przynosi przegląd systematyczny z metaanalizą opublikowany w Scientific Reports. W danych zebranych z 21 badań drukowane płyty protez mają istotnie statystycznie niższą wytrzymałość na zginanie zarówno od klasycznego akrylu polimeryzowanego na gorąco, jak i od bloków frezowanych; w twardości powierzchni kierunek jest ten sam. Wartości materiałów frezowanych skupiają się w wąskim przedziale, a drukowanych rozkładają się bardzo szeroko, czyli wynik zmienia się od żywicy do żywicy.

Trzeba też przytoczyć zastrzeżenie samej metaanalizy. Zróżnicowanie między badaniami jest duże, normy badań się różnią, a większość włączonych prac wykonano w laboratorium. Autorzy wprost zaznaczają, że długoterminowych badań klinicznych mierzących wyniki u pacjentów jest niewiele. Niższa wytrzymałość drukowanej protezy w laboratorium nie oznacza więc, że w ustach na pewno pęknie wcześniej; po prostu dziś nie mamy też danych klinicznych, które pokazywałyby coś przeciwnego.

Jeśli chodzi o koszty, inny przegląd systematyczny z metaanalizą, opublikowany w Journal of Prosthodontics, zbiera pięć badań, 184 pacjentów i 202 protezy. W liczbie wizyt, kosztach laboratoryjnych, kosztach klinicznych i koszcie łącznym nie znaleziono istotnej statystycznie różnicy między drogą cyfrową a klasyczną. Zróżnicowanie między badaniami jest duże we wszystkich punktach; cztery z pięciu włączonych badań niosą umiarkowane, a jedno wysokie ryzyko błędu systematycznego, i cztery są retrospektywne. Autorzy zaznaczają też, że nie uwzględniono nakładów na sprzęt i oprogramowanie, a wyników zorientowanych na pacjenta w ogóle nie mierzono. Dochodzą do wniosku, że pod względem efektywności kosztowej obie drogi są podobne.

Skala danych randomizowanych też jest mała. W randomizowanym badaniu naprzemiennym opublikowanym w Journal of Clinical Medicine dziesięciu pacjentów używa kolejno protezy cyfrowej i klasycznej. Liczba wizyt wynosi średnio 5,3 przy cyfrowej i 5,9 przy klasycznej; w skali jakości życia związanej ze zdrowiem jamy ustnej grupy nie różnią się istotnie. Stabilność protezy górnej oceniono jako istotnie lepszą w grupie cyfrowej, za to jakość polerowania jako lepszą w grupie klasycznej. Z badania na dziesięciu pacjentach reguły się nie wyprowadzi; ten wynik to sygnał tendencji, nie dowód.

Zysk z drogi cyfrowej nie jest u wszystkich taki sam. Poniższy podział pokazuje sytuacje, w których różnicę się odczuwa, i te, w których znika.

Poniższy przebieg pokazuje kolejność najczęściej stosowaną w klinikach. Jak wskazują przeglądy, nie ma jednego uzgodnionego protokołu; liczba kroków różni się między klinikami.

1. 1

   Wycisk i skan

   Powierzchnię dziąseł i podniebienia odwzorowuje skaner wewnątrzustny. W niektórych klinikach pobiera się klasyczny wycisk, a model skanuje w skanerze stołowym; oba sposoby dają plik cyfrowy. Przy wiotkiej i ruchomej tkance część lekarzy celowo wybiera technikę klasyczną, bo ważne jest tam, w jakim położeniu tkanka zostanie zarejestrowana.

2. 2

   Rejestracja relacji szczęk

   W ustach rejestruje się wzajemne położenie szczęki i żuchwy oraz wysokość zębów. Tej części nie da się ucyfrowić; komputer nie wytworzy tej informacji sam, a powodzenie protezy w dużej mierze zależy od dokładności tego kroku.

3. 3

   Projekt i druk protezy próbnej

   W programie ustala się ustawienie zębów, podparcie warg i zgryz. Projekt drukuje się w 3D w jednym kawałku i przymierza w ustach. W odróżnieniu od klasycznej przymiarki na wosku taka proteza próbna jest w odczuciu znacznie bliższa prawdziwej protezie i można ją sprawdzić w ustach podczas mówienia.

4. 4

   Naniesienie zmian z przymiarki do pliku

   Podczas przymiarki dopracowuje się długość zębów, linię środkową, podparcie warg i zgryz. Każda poprawka wraca do pliku. Na drodze klasycznej te poprawki na wosku zostawały w rękach technika; tu zostają zapisane.

5. 5

   Wykonanie i oddanie protezy ostatecznej

   Płytę frezuje się z bloku żywicy albo drukuje, osadza zęby i poleruje protezę. Przy oddaniu sprawdza się zgryz i usuwa miejsca ucisku. Kilka wizyt korygujących po oddaniu to norma; w przeglądach ich liczba nie różni się między metodami.

6. 6

   Czy w twoim przypadku wystarczy proteza, czy potrzebne są stałe zęby

   O tym decyduje kość w twojej szczęce i bez zdjęcia nie da się tego powiedzieć. Jeśli masz pantomogram albo tomografię, prześlij je przez formularz; lekarz, który będzie prowadził leczenie, oceni zdjęcie, a my w ciągu 24 godzin odpowiemy pisemnie, czy w grę wchodzi proteza, czy stałe zęby na implantach. To wstępna ocena; ostateczna decyzja zapada po badaniu i tomografii.

Sposób wykonania nie zmienia zasadniczego pytania o samą protezę całkowitą: czy ma się opierać na dziąsłach, czy podparcie ma dawać kość.

Przeniesienie wykonania do komputera usuwa część błędów, ale dodaje nowe. Poniższe punkty pojawiają się w literaturze i mają odzwierciedlenie w praktyce klinicznej.

Nowa proteza całkowita, jakkolwiek wykonana, wymaga okresu przyzwyczajenia. Poniższy przebieg pokazuje spodziewany ogólny tok.

1. Pierwsze dni

   Mowa się zmienia, ślina płynie obficiej, a w kilku miejscach czuć ucisk. W tym czasie łatwiej zacząć od miękkich pokarmów i małych kęsów. Bolesne miejsca usuwa się nie przez szlifowanie protezy w domu, tylko podczas wizyty w klinice.

2. Pierwszy i drugi tydzień

   Miejsca ucisku usuwa się podczas kilku krótkich wizyt. W przeglądach liczba korekt i napraw po oddaniu nie różni się między protezą cyfrową a klasyczną; potrzeba kilku wizyt to więc nie błąd wykonania, tylko spodziewany przebieg.

3. Od pierwszego do trzeciego miesiąca

   Żucie się układa, mowa wraca do normy. W tym okresie utrwal nawyk wyjmowania protezy na noc; pozostawianie jej w ustach w nocy podaje się jako jeden z głównych czynników ryzyka stomatopatii protetycznej.

4. Pierwszy rok i później

   Kość pod spodem nadal zanika, więc proteza z czasem się luzuje. W badaniu randomizowanym u pacjentów z wiotką tkanką podniebienia utrzymanie w ciągu sześciu miesięcy zmniejsza się przy obu metodach o blisko jedną czwartą. Częstotliwość kontroli wynika z planu opieki kliniki.

Żadnego z uogólnień, że droga cyfrowa jest tańsza albo droższa, dzisiejsze dane nie potwierdzają. Nie znajdziesz tu kwot; oceniając ofertę, zwróć uwagę na następujące punkty:

Czy płyta jest frezowana, czy drukowana

Ten wybór zmienia zarówno wytrzymałość materiału, jak i koszt. W metaanalizie płyty frezowane dają najwyższe wartości wytrzymałości na zginanie i twardości powierzchni, a drukowane rozkładają się w bardzo szerokim przedziale. Zapytaj, co jest wpisane w ofercie.

Jak wykonano zęby

Zęby z gotowego kompletu przyklejone do płyty i zęby wykonane razem z płytą to różne czynności. Od tego wyboru zależy wygląd i sposób ścierania się zębów.

Liczba wizyt i to, czy korekty są wliczone

Od początku zapytaj, czy wizyty korygujące po oddaniu są wliczone w cenę. W przeglądach ich liczba nie różni się między metodami, więc to, że proteza jest cyfrowa, nie znaczy, że korekty nie będą potrzebne.

Czy plik jest przechowywany

Najbardziej namacalną praktyczną korzyścią drogi cyfrowej jest ponowne wykonanie. Dowiedz się na piśmie, czy plik projektu jest przechowywany w klinice i jak będzie wyglądać ponowne wykonanie, jeśli kiedyś będzie potrzebne.