Was ist eine Pulpitis: reversibel oder irreversibel?

Die äußere Hülle des Zahns ist der Zahnschmelz, darunter liegt eine weichere Schicht namens Dentin, die von mikroskopisch feinen Kanälchen durchzogen ist. In der Mitte liegt die Pulpa: die Gefäße, die den Zahn versorgen, und die Nerven, die ihm Empfindung geben. Die MSD Manuals schreiben, dass eine Pulpitis auf drei Wegen beginnt: wenn Karies tief ins Dentin vordringt, wenn ein Zahn mehrfach behandelt wird und wenn ein Schlag die Blut- und Lymphzirkulation der Pulpa stört. Die Pulpa hat eine besondere Schwäche: Entzündetes Gewebe kann an anderen Stellen des Körpers anschwellen, die Pulpa dagegen sitzt eingezwängt zwischen harten Wänden, die nicht nachgeben. Die MSD Manuals beschreiben, dass bei der irreversiblen Pulpitis die Schwellung in diesem geschlossenen Raum die Durchblutung stört und die Pulpa zum Absterben und anschließend zur Infektion führt.

Das Kriterium, das reversible und irreversible Pulpitis am klarsten unterscheidet, ist die Dauer des Schmerzes. Laut MSD beginnt der Schmerz bei der reversiblen Pulpitis meist, wenn ein kalter oder süßer Reiz den Zahn trifft, und vergeht 1–2 Sekunden, nachdem der Reiz weg ist. Bei der irreversiblen Pulpitis kommt der Schmerz dagegen entweder von selbst oder hält nach Wegfall des Reizes minutenlang an; ausgelöst wird er bei diesem Bild meist durch Wärme, seltener durch Kälte. Auch die Stellungnahme der American Association of Endodontists (AAE) nennt als Hauptzeichen einer schwereren Entzündung eine übersteigerte, nicht abklingende, verlängerte Reaktion auf Kälte.

Diese Unterscheidung können Sie zu Hause grob ausprobieren: Zählen Sie nach einem kalten Schluck, wie viele Sekunden das Ziehen anhält, und notieren Sie, ob ein heißes Getränk den Schmerz auslöst und ob der Schmerz ganz ohne Anlass kommt. Dieser Versuch stellt keine Diagnose, liefert aber eine fertige Antwort auf die erste Frage, die Ihnen in der Praxis gestellt wird. Der Rest der Seite beschreibt, was nach dieser Antwort geschieht: die Tests in der Praxis, wie viel vom Nerv erhalten werden kann und die Belege zu jeder Behandlung.

Der Pulpitisschmerz hat zwei trügerische Eigenschaften. Die erste ist der Ort: Die MSD Manuals schreiben, dass Betroffene den schmerzenden Zahn oft schwer finden und sogar Ober- und Unterkiefer verwechseln können, nicht aber die rechte und linke Seite. Deshalb beschränken sich die Tests in der Praxis nicht auf den Zahn, in dem Sie den Schmerz spüren. Die zweite ist der Verlauf: Laut MSD kann der Schmerz für einige Tage aufhören, weil der Nerv abstirbt. Das ist keine Heilung; ist der Nerv ganz abgestorben, reagiert der Zahn nicht mehr auf Wärme und Kälte, schmerzt aber beim Klopfen. Tritt die Infektion an der Wurzelspitze aus, wird der Zahn sehr empfindlich gegen Druck und Klopfen, ein Abszess an der Wurzelspitze hebt den Zahn aus seinem Fach, und beim Zubeißen fühlt er sich zu hoch an.

Wie verlässlich ist die klinische Diagnose? In einer Praxis wurde über fünf Jahre das Nervengewebe von 95 Zähnen, die aus anderen Gründen entfernt wurden, unter dem Mikroskop untersucht und mit der klinischen Diagnose vor der Entfernung verglichen. Bei Zähnen mit der Diagnose normale Pulpa oder reversible Pulpitis bestätigte die Gewebeuntersuchung das Ergebnis bei 57 von 59 (96,6 Prozent); bei der Diagnose irreversible Pulpitis lag die Übereinstimmung bei 27 von 32 Zähnen (84,4 Prozent). Die Autorinnen und Autoren schreiben, dass die Einteilung in der großen Mehrheit der Fälle zur richtigen Behandlung führt, verlässlichere Diagnoseverfahren aber weiterhin nötig sind. Praktisch heißt das: Sagt Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt reversibel, stimmt diese Diagnose sehr wahrscheinlich; bei der Diagnose irreversibel kann etwa einer von sechs Zähnen in besserem Zustand sein als erwartet.

Diese Unsicherheit hat das Verständnis der Behandlung in den letzten Jahren verändert. Die Stellungnahme der AAE von 2021 schreibt, dass Gewebeuntersuchungen keine scharfe Grenze zeigen, ab der die Pulpa nicht mehr zu reparieren ist, dass die Pulpitis als Erkrankung gesehen werden kann, die zeitlich und räumlich schrittweise fortschreitet, und verweist auf die von manchen Forschenden vorgeschlagene Einteilung in beginnende, leichte, mittlere und schwere Pulpitis. Der Schlusssatz der Stellungnahme ist eindeutig: Eine vor der Behandlung gestellte Diagnose irreversible Pulpitis verlangt nicht immer, den Nerv vollständig zu entfernen; eine schonendere Behandlung kann erwogen werden. Auch die Stellungnahme der European Society of Endodontology (ESE) zu tiefer Karies und freiliegender Pulpa zählt es zu den Hauptzielen der heutigen Endodontie, die Pulpa vital zu erhalten, und nennt wenig invasive, biologisch begründete Behandlungen.

Es gibt auch erste Daten dazu, wie die neue Einteilung in der Praxis funktioniert. In einer Studie mit 92 Patientinnen und Patienten im Sudan, die die Universitäten Khartum und Belfast gemeinsam durchführten, war die Übereinstimmung zwischen den Behandelnden bei dieser vierstufigen Einteilung nach den Worten der Autorinnen und Autoren nur „mäßig“; bei der klassischen AAE-Einteilung war sie höher. Die Forschenden berichteten, dass ein dreistufiges Modell mit leicht, mittel und schwer besser unterscheidet und dass mit Behandlungen nach dieser Einteilung 87 Prozent der Pulpen erhalten werden konnten. Das Bild ist also noch nicht gefestigt: Die klassischen zwei Kategorien sind zwischen den Behandelnden einheitlicher, die neue Einteilung zielt darauf, mehr Nerv zu erhalten. Es ist sinnvoll zu fragen, welchen Ansatz Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt verwendet und warum sie oder er für Ihren Zahn diese Entscheidung trifft.

Man sollte auch wissen, wohin eine unbehandelte Pulpitis führt. Die Folgen, die die MSD Manuals aufzählen, sind Entzündung und Abszess an der Wurzelspitze, eine Infektion, die sich in die Gesichtsweichteile ausbreitet (Phlegmone), und selten eine Entzündung des Kieferknochens. Eine Infektion, die von oberen Zähnen ausgeht, kann sich in die Kieferhöhle und in die Umgebung des Auges ausbreiten, eine von unteren Zähnen in den Mundboden und den Hals. Diese Bilder sind selten, aber alle haben denselben Anfang: eine Entzündung der Pulpa, die still im Inneren fortschreitet. Das ist auch der Grund, warum es für sich allein nicht beruhigend ist, wenn der Schmerz aufhört.

Die erste Liste zeigt das typische Verhalten von Bildern, bei denen der Nerv erhalten werden kann oder gute Chancen dafür bestehen. Trifft ein Punkt der zweiten Liste auf Sie zu, lassen Sie sich noch am selben Tag oder bei nächster Gelegenheit untersuchen.

Die Diagnose einer Pulpitis beruht nicht auf einem einzelnen Test, sondern darauf, Vorgeschichte, Tests und Röntgenbild zusammen zu lesen. Die Reihenfolge ist meist wie folgt.

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   Die Vorgeschichte des Schmerzes

   Gefragt wird, womit der Schmerz beginnt, wie viele Sekunden er nach Wegfall des Reizes anhält, ob er von selbst kommt, ob er nachts weckt und ob er mit Wärme oder Kälte zunimmt. Erzählen Sie hier das Ergebnis Ihres Versuchs mit kaltem Wasser zu Hause.

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   Sensibilitätstests

   Der Kältetest und der elektrische Pulpatest zeigen, ob der Nerv empfindet. Die AAE erinnert daran, dass diese Tests eigentlich nicht die Vitalität, sondern die Sensibilität des Nervs messen; auch die MSD Manuals schreiben, dass der elektrische Test zeigt, ob die Pulpa lebt, aber nicht, ob sie gesund ist. Zum Vergleich werden auch gesunde Nachbarzähne und Zähne der Gegenseite getestet.

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   Klopf- und Aufbisstest

   Schmerzt der Zahn bei leichtem Klopfen oder beim Zubeißen, zeigt das, dass die Entzündung die Wurzelspitze erreicht hat. Die AAE schreibt, dass die Pulpa bei Klopfschmerz als irreversibel entzündet gilt.

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   Röntgenbild

   Beurteilt wird, wie nah die Karies der Pulpa gekommen ist, ob es Spuren einer Entzündung an der Wurzelspitze gibt und bei jungen Patientinnen und Patienten, ob das Wurzelwachstum abgeschlossen ist. Die AAE empfiehlt Zahnfilme in diagnostischer Qualität.

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   Bei Bedarf die Pulpa direkt ansehen

   Wird eine Behandlung erwogen, die einen Teil des Nervs erhält, wird die Karies vollständig entfernt und die freigelegte Pulpa, wie die AAE empfiehlt, möglichst unter Vergrößerung beurteilt. Ob sich die Blutung stillen lässt und wie das Gewebe aussieht, bestimmt, wie viel Pulpa belassen werden kann.

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   Die Behandlungsentscheidung und Ihre Fragen

   Fragen Sie bei der Entscheidung: Ist die Diagnose reversibel oder irreversibel, ist eine Pulpotomie für diesen Zahn geeignet und wenn nicht, warum nicht, wird der Zahn am Ende in derselben Sitzung endgültig gefüllt, und wird der Zahn später eine Krone brauchen. Die AAE sieht es als starken Faktor für den Erfolg, dass nach einer nerverhaltenden Behandlung sofort eine endgültige Füllung gelegt wird.

Die Behandlung der Pulpitis ist danach gestuft, wie viel vom Nerv gesund geblieben ist. Alle sind Behandlungen an einem einzelnen Zahn und Sache Ihrer eigenen Zahnarztpraxis oder einer Endodontologin oder eines Endodontologen (Fachleute für Wurzelbehandlungen).

Die folgenden Punkte sind Fehlentscheidungen, die bei diesem Bild oft vorkommen. Wir führen sie auf, damit Sie in jeder Praxis, die Sie aufsuchen, die richtigen Fragen stellen können.

Die Zeiten hängen von der Behandlung ab. Der folgende Ablauf ist ein allgemeiner Rahmen; Vorrang hat, was die Zahnärztin oder der Zahnarzt sagt, die oder der Sie behandelt.

1. Der Tag des Eingriffs

   Der NHS schreibt, dass die Betäubung nach einer Wurzelbehandlung einige Stunden anhalten kann. Verschieben Sie das Essen, bis die Taubheit nachlässt, damit Sie sich nicht in Wange und Zunge beißen.

2. Die ersten Tage

   Um den Zahn herum können Schwellung und Empfindlichkeit auftreten; der NHS weist darauf hin, dass sich das innerhalb von ein bis zwei Wochen bessern sollte. Gegen die Schmerzen können Paracetamol oder Ibuprofen verwendet werden.

3. Endgültige Füllung oder Krone

   Warten Sie nicht lange mit einer provisorischen Füllung. Die AAE schreibt, dass eine sofortige endgültige Füllung nach nerverhaltenden Behandlungen den Erfolg stark bestimmt, und empfiehlt, vor dem Beschleifen des Zahns für eine Krone eine angemessene Zeit abzuwarten.

4. Kontrolle im Laufe von Monaten

   Nach einer Wurzelbehandlung zeigt sich die Heilung an der Wurzelspitze im Laufe von Monaten im Röntgenbild; nach einer Pulpotomie wird bei den Kontrollterminen getestet, ob der Nerv vital geblieben ist. Lassen Sie keine Kontrolle ausfallen.

Wir nennen hier keine einzelne Zahl, denn die Behandlung einer Pulpitis reicht von einer Füllung in einer Sitzung bis zu einer Wurzelbehandlung über mehrere Termine mit Krone. Diese Posten bestimmen den Umfang:

Der Zustand des Nervs

Bei einem reversiblen Bild reicht eine Füllung; bei einem irreversiblen Bild kommen Pulpotomie, Wurzelbehandlung oder Zahnentfernung in Frage.

Art des Zahns und Zahl der Wurzeln

Die Wurzelbehandlung eines einwurzeligen Frontzahns und eines Backenzahns mit drei oder vier Kanälen unterscheidet sich in Dauer und Schwierigkeit sehr.

Der Aufbau des Zahns

Ob der Zahn nach der Behandlung mit einer Füllung oder einer Krone versorgt wird, hängt davon ab, wie viel gesunde Substanz übrig ist.

Wer die Behandlung durchführt

Gekrümmte Kanäle oder wiederholte Wurzelbehandlungen können eine Überweisung an eine Endodontologin oder einen Endodontologen erfordern.