Was zeigt ein pochender Zahnschmerz an?

Die Pulpa in der Mitte des Zahns ist Nerv- und Gefäßgewebe, das in einer Kammer mit harten Wänden lebt. MSD Manuals schreibt, dass eine Entzündung der Pulpa (Pulpitis) am häufigsten durch Karies und am zweithäufigsten durch einen Schlag entsteht; eine leichte Entzündung kann die Pulpa ohne bleibenden Schaden lassen, wenn die Ursache beseitigt wird, eine schwere Entzündung kann dagegen zum Absterben der Pulpa führen. Die Zahnmedizin gibt diesen beiden Stadien zwei Namen: reversible Pulpitis (der Nerv ist zu retten) und irreversible Pulpitis (der Nerv ist nicht zu retten). Die eigentliche Frage beim pochenden Schmerz ist, auf welcher Seite dieser Linie der Zahn steht.

MSD beschreibt diese Linie mit einem einfachen Test, den die Zahnärztin oder der Zahnarzt macht: Der Zahn bekommt einen kalten oder süßen Reiz (ein Schmerz, der durch Wärme kommt und anhält, passt dagegen eher zum nicht umkehrbaren Bild). Vergeht der Schmerz binnen 1 bis 2 Sekunden, nachdem der Reiz entfernt wurde, kann die Pulpa gesund genug sein, um gerettet zu werden. Hält der Schmerz an, nachdem der Reiz weg ist, oder kommt er ganz ohne Reiz von selbst, ist die Pulpa womöglich nicht mehr zu retten. Ein pochender Schmerz, der nachts weckt und zurückkehrt, sobald die Wirkung eines Schmerzmittels nachlässt, passt meist zu diesem zweiten Bild.

Diese Beschreibung liefert auch zu Hause einen groben Hinweis. Nehmen Sie auf der schmerzenden Seite einen Schluck kaltes Wasser in den Mund, halten Sie ihn einige Sekunden, spucken Sie ihn aus und beginnen Sie zu zählen. Erlischt das Ziehen, sobald Sie das Wasser ausgespuckt haben, binnen ein, zwei Sekunden, kann sich der Nerv noch in einem Stadium befinden, in dem er sich erholen kann. Hält der Schmerz auch nach dem Ausspucken minutenlang an oder steigert er sich sogar, passt das zur Beschreibung eines anhaltenden Schmerzes. Dieser Versuch stellt keine Diagnose; er sagt auch nicht, welcher Zahn schmerzt. Er liefert aber die wertvollste Information, die Sie beim Termin schildern können. Gibt es einen Zahn, bei dem kaltes Wasser den Schmerz lindert, ein heißes Getränk ihn dagegen aufflammen lässt, sagen Sie das unbedingt.

Wie verlässlich ist die Einteilung, die Zahnärztinnen und Zahnärzte auf diese Zeichen stützen? In einer Studie in einer allgemeinen Zahnarztpraxis wurden 95 Zähne, die über 5 Jahre aus anderen Gründen entfernt wurden, zuerst nach den klinischen Zeichen eingeteilt und dann unter dem Mikroskop untersucht; die Diagnose gesund oder reversible Pulpitis wurde bei 57 von 59 Zähnen (96,6 Prozent) mikroskopisch bestätigt, die Diagnose irreversible Pulpitis bei 27 von 32 Zähnen (84,4 Prozent). Bei Zähnen mit irreversibler Pulpitis war die Infektion oft ins Pulpagewebe vorgedrungen, bei gesunden oder reversibel entzündeten Zähnen nie. Die Beschreibung der Zeichen weist also meist den richtigen Weg; am häufigsten irrt sie bei der Diagnose irreversible Pulpitis: Bei 5 von 32 Zähnen, also etwa einem Sechstel, bestätigte das Mikroskop diese Diagnose nicht.

Die zweite Bedeutung des Pochens ist, dass die Entzündung aus dem Zahninneren austritt und die Wurzelspitze erreicht. MSD schreibt, dass ein Zahn, wenn sich ein Abszess entwickelt, äußerst empfindlich gegenüber Druck und dem Beklopfen mit einem Instrument wird und dass ein Schmerz beim Beklopfen meist zeigt, dass sich die Entzündung ins umliegende Gewebe ausgebreitet hat. Praktisch heißt das, dass der Schmerz nicht mehr nur bei Kälte oder Wärme kommt, sondern auch, wenn Sie die Zähne schließen und auf dieser Seite kauen. Weil die Pulpa in diesem Stadium oft abgestorben ist, reagiert der Zahn womöglich nicht mehr auf Kälte; der Schmerz kommt dann nicht vom Nerv, sondern vom Druck an der Wurzelspitze.

Am irreführendsten am pochenden Schmerz ist, dass er den Ort seiner Quelle verbirgt. In einer Studie aus Teheran mit 100 Betroffenen, bei denen die Schmerzquelle ärztlich bestätigt war, markierten 65 Prozent den Schmerz in einer anderen Region als der, in der die Quelle lag. Mit dem Ausstrahlen des Schmerzes an eine andere Stelle hingen nicht das Pochen oder die Stärke des Schmerzes zusammen, sondern dass er von selbst kam, lange anhielt und seine Art; also genau die Merkmale der irreversiblen Pulpitis. Der Schmerz eines unteren Zahns kann im Oberkiefer, der eines hinteren Zahns im Ohr oder an der Schläfe gespürt werden. Deshalb zeigen nicht Sie, sondern die Tests, welcher Zahn schmerzt.

Ein pochender Schmerz kommt auch nicht immer vom Zahn. Eine Übersichtsarbeit der Universität Leuven nennt unter den Bildern, die Zahnschmerzen nachahmen, Schmerzen der Kaumuskeln, Nervenschmerzen (wie die Trigeminusneuralgie), gefäßbedingte Kopf- und Gesichtsschmerzen, Herzschmerzen und Erkrankungen der Nebenhöhlen und nennt als ihr Ziel, falsche und unnötige Zahnbehandlungen zu vermeiden. In einer Reihe von drei Fällen aus einer zahnmedizinischen Fakultät in Tokio hatte bei allen drei Frauen mit pochenden Schmerzen im Bereich der oberen Backenzähne eine zuvor gemachte Wurzelbehandlung den Schmerz nicht beseitigt; zwei hatten die Fehldiagnose Pulpitis erhalten. Schließlich stellten Fachleute für Kopfschmerz bei allen dreien eine Migräne fest (bei zweien mit Bezug zur Menstruation), und mit einem Migränemittel ging der Schmerz zurück. Bei einem Pochen, das kein Zahn auf Kälte, Wärme oder Beklopfen hin wieder auslöst, gehört diese Möglichkeit auf den Tisch.

Der NHS nennt für Zahnschmerzen konkrete Schwellen: Er rät zum Zahnarztbesuch bei Zahnschmerzen, die länger als 2 Tage dauern, mit Schmerzmitteln nicht vergehen, mit hohem Fieber, Schmerzen beim Zubeißen, gerötetem Zahnfleisch oder schlechtem Geschmack im Mund einhergehen oder die Wange oder den Kiefer anschwellen lassen. Ist die Umgebung des Auges oder der Hals geschwollen oder erschwert eine Schwellung im Mund oder am Hals das Atmen, Schlucken oder Sprechen, sagt er, direkt in die Notaufnahme zu gehen. Auf seiner Seite zum Zahnabszess ergänzt er diese Liste um Schmerzen oder Schwellung am Auge, eine plötzliche Sehstörung, eine ausgedehnte Schwellung im Mund und Schwierigkeiten, den Mund zu öffnen; trifft eines davon zu, wählen Sie ebenfalls den Notruf 112 oder gehen Sie in die Notaufnahme.

Ein pochender Zahnschmerz ist in keinem Fall ein Schmerz, bei dem man erwarten kann, dass er von selbst dauerhaft vergeht. Bei den Bildern in der ersten Liste gehen Sie so bald wie möglich zu Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt; trifft einer der Punkte aus der zweiten Liste zu, warten Sie nicht auf einen Termin.

Die Reihenfolge ist darauf aufgebaut, zuerst zu klären, ob sich eine Infektion ausbreitet, dann, von welchem Zahn der Schmerz kommt, und zuletzt, ob sich der Nerv dieses Zahns retten lässt.

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   Zeichen einer Ausbreitung

   Schwellungen an Gesicht oder Hals, Fieber, die Mundöffnung und das Schlucken werden geprüft. Trifft eines der Zeichen auf der Notfallliste des NHS zu, wird zuerst dieses Bild behandelt.

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   Die Vorgeschichte des Schmerzes

   Gefragt wird, womit der Schmerz beginnt, wie lange er nach dem Reiz anhält, ob er von selbst kommt, ob er nachts weckt, ob er beim Zubeißen zunimmt und ob Kälte ihn lindert. Schildern Sie hier das Ergebnis Ihres Versuchs mit kaltem Wasser zu Hause.

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   Kälte- und Wärmetest

   Getestet werden der verdächtige Zahn, seine Nachbarn und zum Vergleich ein gesunder Zahn auf der Gegenseite. Nach der Beschreibung von MSD weist es den Weg, ob der Schmerz nach Entfernen des Reizes in 1 bis 2 Sekunden vergeht, ob sich der Nerv retten lässt.

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   Klopf- und Aufbisstest

   Der Zahn wird leicht beklopft, und Sie beißen darauf. Nach MSD zeigt eine Empfindlichkeit beim Beklopfen meist, dass sich die Entzündung in das Gewebe um den Zahn ausgebreitet hat.

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   Elektrischer Vitalitätstest und Röntgenbild

   Der elektrische Test zeigt, ob die Pulpa lebt, aber, wie MSD betont, nicht, ob sie gesund ist. Auf dem Röntgenbild wird nach tiefer Karies, einem Hohlraum unter einer Füllung und Veränderungen im Knochen an der Wurzelspitze gesucht.

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   Wenn kein Zahn den Schmerz auslöst

   Lösen die Tests den Schmerz an keinem Zahn aus, werden vor einem nicht rückgängig zu machenden Eingriff Muskeln, Nebenhöhlen, Nerven und Kopfschmerz als Quellen überprüft. Bei Bedarf erfolgt eine Überweisung an eine Fachpraxis für Mund- und Kiefererkrankungen, an die HNO oder an die Neurologie.

Die Behandlung des Pochens richtet sich danach, in welchem Stadium sich der Nerv des Zahns befindet. Alles gehört in den Bereich Ihrer eigenen Zahnarztpraxis oder einer Fachpraxis für Wurzelbehandlungen (Endodontie).

Die folgenden Entscheidungen führen entweder dazu, dass der Schmerz länger anhält, oder dazu, dass am falschen Zahn ein Eingriff gemacht wird, der sich nicht rückgängig machen lässt.

Der folgende Verlauf gilt für den üblichen Fall, in dem der verursachende Zahn richtig gefunden und behandelt wurde. Was Ihnen die behandelnde Zahnärztin oder der behandelnde Zahnarzt sagt, hat Vorrang.

1. Der erste Tag der Behandlung

   Wird der Nerv oder die entzündete Pulpa entfernt, ist die Quelle des Pochens beseitigt. In der Studie, die Pulpotomie und Wurzelbehandlung verglich, ging der Schmerz in beiden Gruppen vom ersten zum siebten Tag zurück.

2. Die erste Woche

   Beim Zubeißen kann eine leichte Empfindlichkeit am Zahn bleiben, die von Tag zu Tag abnehmen sollte. Mit dem behandelten Zahn nicht auf Hartes zu beißen, erleichtert diese Zeit.

3. Kontrolle

   Bei Zähnen mit Pulpotomie werden im Abstand einiger Monate Kontrollen mit Vitalitätstests und Röntgenbildern gemacht. Bei Zähnen mit einem Abszess an der Wurzelspitze wird die Heilung des Knochens im Lauf von Monaten mit Röntgenbildern verfolgt.

Wir nennen keine einzelne Zahl, denn hinter einem pochenden Schmerz kann eine Entzündung stehen, die mit einer Füllung vergeht, aber ebenso ein Zahn, der eine Wurzelbehandlung und eine Krone braucht, oder eine Migräne, die gar keine Zahnbehandlung erfordert. Diese Posten bestimmen den Umfang:

In welchem Stadium der Nerv ist

Bei reversibler Pulpitis eine Füllung, bei irreversibler Pulpitis eine Pulpotomie oder Wurzelbehandlung, beim Abszess Ablassen und Wurzelbehandlung oder Zahnentfernung.

Die verbliebene gesunde Zahnsubstanz

Ob der Zahn nach der Wurzelbehandlung mit einer Füllung oder einer Krone versorgt wird, bestimmt die verbliebene Zahnsubstanz.

Wie schwierig das Kanalsystem ist

Große Backenzähne haben mehr Wurzeln und Kanäle; gekrümmte oder verengte Kanäle verlängern die Arbeit und können eine Fachpraxis erfordern.

Ob die Quelle im Zahn liegt

Kommt der Schmerz nicht vom Zahn, verlagert sich die Beurteilung zu Fachrichtungen außerhalb der Zahnmedizin, und eine Zahnbehandlung ist nicht nötig.