Hermovaurio hammashoidossa: meneekö puutuminen ohi ja milloin erikoislääkärille?

Alaleuan hermo kulkee luun sisällä ohuessa kanavassa ja välittää tuntoa alahampaisiin, alahuuleen ja leuan kärkeen. Kielihermo taas ei kulje luun sisällä vaan leuan sisäpinnalla pehmytkudoksen alla ja välittää toisen kielen puoliskon sekä kosketus- että makuaistin. Kumpikaan ei ole lihaksia liikuttava hermo: vaurioituessaan ne vievät tunnon, mutta pystyt liikuttamaan huultasi, hymyilemään ja puhumaan. Tämä on vastaus potilaiden ensimmäiseen pelkoon, halvaukseen.

Lausunnoissa esiintyvillä neljällä termillä on kullakin oma merkityksensä, ja se, mikä niistä kirjataan, vaikuttaa seurantaan. Hypestesia tarkoittaa tunnon heikkenemistä, anestesia tunnon täydellistä häviämistä. Parestesia on kihelmöinnin kaltainen kivuton mutta poikkeava tuntemus, dysestesia taas epämiellyttävä, polttava tai kivulias poikkeava tuntemus. Dysestesiaa hoidetaan eri tavalla kuin muita, joten älä tyydy kuvaamaan tuntemustasi pelkällä sanalla ”puutunut”; kerro, onko se kivulias, kihelmöivä vai täysin tunnoton.

Riski vaihtelee toimenpiteen mukaan, ja raportoidut vaihteluvälit ovat laajoja. Alaviisaudenhampaan kirurgisessa poistossa alaleuan hermon vaurioitumista on tutkimuksissa raportoitu 0,4–13,4 %:lla, ja pysyväksi jäävä osuus on 0–1,6 %. Kielihermon osalta luvut ovat 0–11 %, ja pysyvän osuuden on raportoitu olevan noin 0,5–0,6 %. Julkaisujen keskiarvon laskeneessa katsauksessa hermovaurion osuudeksi alaviisaudenhampaan poiston jälkeen annetaan noin 1 %.

Implantin asettamisessa tilapäisen vaurion osuudeksi on raportoitu 0–24 % ja pysyvän vaurion 0–11 %. Mekanismeja on kaksi: implantti tai pora tunkeutuu suoraan kanavaan, tai porauksen lämpö aiheuttaa vaurion. Juurihoidossa syynä on liiallinen viilaus ja käytettyjen kemikaalien pääsy kanavaan. Puudutuspistokseen liittyvä vaurio on harvinainen, ja tässä ryhmässä potilaista 85–94 % toipuu itsestään. Vaihteluvälit ovat näin laajoja, koska tutkimusten mittaustavat, hampaan asento ja kirurgin kokemus vaihtelevat; siksi on mielekkäämpää katsoa omaa kuvaasi kuin nojata yhteen prosenttilukuun.

Panoraamakuvasta voi lukea riskin seitsemästä merkistä. Rood ja Shehab, jotka kokosivat ne katsaukseen, jakavat ne niin, että neljä näkyy hampaan juuressa: juuren tummuminen, juuren taipuminen, juuren kapeneminen ja juurenkärjen kaksihaaraisuus. Kolme näkyy kanavassa: kanavan taipuminen, kanavan kapeneminen ja kanavaa ympäröivän valkoisen linjan katkeaminen. Jos yksi tai useampi näistä merkeistä on näkyvissä, hampaan ja kanavan ajatellaan olevan lähellä toisiaan, ja leikkaus suunnitellaan sen mukaan.

Siksi kaikille ei oteta kartiokeilatomografiaa. Alan yleinen käytäntö on siirtyä kolmiulotteiseen kuvaan, kun panoraamakuvassa näkyy jokin näistä merkeistä. Jos kartiokeilatomografiassa kanavaa ympäröivää kovaa luurajaa ei näy, juuri ja kanava ovat kosketuksissa. Kosketuskaan ei yksinään tarkoita vauriota, mutta se edellyttää, että leikkaustekniikasta ja vaihtoehdoista keskustellaan etukäteen. Kuvaasi näkemättä annettu lause ”riskiä ei ole” ei ole arvio.

Implantin suunnittelussa kartiokeilatomografian anti on millimetrin tarkka etäisyyslaskelma. Aihetta tutkinut systemaattinen katsaus osoittaa, että kun implantin ja kanavan välinen etäisyys on alle millimetrin, tuntohäiriöiden esiintyvyys kasvaa selvästi, kun taas yli millimetrin etäisyydellä tutkituissa tapauksissa tällaista häiriötä ei havaittu. Katsauksen oma johtopäätös on sama: perinteisen kahden millimetrin turvamarginaalin sijaan myös yksi millimetri voi olla turvallinen. Nämä muutamat millimetrit selittävät, miksi suunnittelu tehdään etukäteen eikä leikkauspöydällä.

Vaurion vakavuudelle käytetään kolmiportaista jakoa. Lievimmässä vaiheessa hermon rakenne on ehjä, vain johtuminen on tilapäisesti pysähtynyt, ja täydellistä toipumista odotetaan. Keskivaikeassa vaiheessa hermosäikeet ovat vaurioituneet, mutta tuppi on ehjä; toipuminen kestää kuukausia eikä välttämättä ole täydellinen. Vaikeimmassa vaiheessa hermo on katkennut kokonaan, ja itsestään toipumisen todennäköisyys on pieni. Ensimmäisinä päivinä ei voida varmasti tietää, missä vaiheessa olet; erottelu tehdään seuraamalla toipumiskäyrää ajan kuluessa.

Siksi aikataululla on merkitystä. Potilaat, joilla ei kolmen kuukauden jälkeen ole tapahtunut mitään paranemista, suositellaan ohjattaviksi erikoislääkärille; jos kirurgista korjausta harkitaan, parhaana aikaikkunana pidetään kolmesta kuuteen kuukautta vaurion jälkeen, ja yli yhdeksän kuukautta vanhoissa vaurioissa tulokset heikkenevät selvästi. Implanttiperäisissä tilanteissa on raportoitu oma aikaikkunansa: eräässä tapaussarjassa potilailla, joilta hermoa painavaksi epäilty implantti poistettiin kolmen ensimmäisen kuukauden aikana, tunto palautui, mutta neljän kuukauden jälkeen tehdyissä poistoissa samaa paranemista ei nähty. Koska tieto perustuu yhteen sarjaan, sitä ei pidä lukea ehdottomana rajana.

Alla oleva jako ei ole varma diagnoosi, vaan kehys, jonka avulla voit lukea, mihin suuntaan tilanne on menossa. Varma arvio selviää tutkimuksen ja kuvantamisen jälkeen.

Alla oleva järjestys kuvaa vaiheet, joita seurataan, kun tunnon menetyksestä ilmoitetaan. Ensimmäinen osoite on toimenpiteen tehnyt hammaslääkäri; tämä sivu ei korvaa tutkimusta.

1. 1

   Tausta: mikä toimenpide, milloin, mikä alue

   Kirjataan toimenpiteen tyyppi ja päivämäärä, milloin puutuminen huomattiin, mitä aluetta se koskee ja onko se toispuolinen. Jos puudutuspistoksen aikana tuntui sähköiskun kaltainen tunne, sekin pitää kirjata.

2. 2

   Oireilevan alueen kartoitus

   Alueen, jossa tunto on heikentynyt, raja merkitään kasvoihin, mitataan ja valokuvataan. Seurantakäynneillä sama kartta tehdään uudelleen; alueen pieneneminen on toipumisen konkreettisin merkki. Pyydä omaa seurantaasi varten samaa menetelmää jokaisella käynnillä.

3. 3

   Tuntotestit

   Kevyt kosketus testataan vanupuikon kärjellä tai ohuella filamentilla, terävä tunto neulankärjellä, ja lämpimän ja kylmän erottaminen testataan erikseen. Kahden pisteen erottelukyvyn testissä mitataan pienin etäisyys, jolla kaksi kärkeä erotetaan toisistaan; kasvojen alueella normaaliarvona pidetään noin viittä millimetriä. Kaikki testit tehdään vertaamalla vastakkaiseen puoleen.

4. 4

   Kuvantamisen uudelleenarviointi

   Panoraamakuva ja mahdollinen kartiokeilatomografia arvioidaan uudelleen: juuren ja kanavan suhde, implantin ja kanavan välinen etäisyys ja, jos tehtiin juurihoito, onko materiaalia päässyt kanavaan. Tämä vaihe selventää, mihin toimenpiteeseen syy liittyy.

5. 5

   Aikataulu ja lähetteen raja annetaan kirjallisesti

   Sinun pitäisi saada kirjallisesti, millä välein sinut arvioidaan uudelleen, mitä seuraat ja missä vaiheessa sinut ohjataan erikoislääkärille. Jos kolmen kuukauden kuluttua ei ole paranemista, lähete tulee ajankohtaiseksi; suullisesti annetut aikataulut unohtuvat.

Alla olevat eivät korvaa toisiaan; se, mikä niistä sopii, riippuu syystä, ajasta ja löydöksistä.

Kun tiedät seuraavat asiat alusta asti, osaat asettaa sekä odotuksesi että päätöksentekosi nopeuden oikein.

Alla oleva kulku on yleinen kehys. Se ei etene kaikilla samaa vauhtia, ja se vaihtelee vaurion vakavuuden mukaan.

1. Ensimmäiset päivät ja viikot

   Lievimmässä tilanteessa johtuminen on tilapäisesti pysähtynyt, ja toipuminen alkaa muutamassa päivässä tai viikossa. Tässä vaiheessa pitää ilmoittaa oireesta, kartoittaa alue ja suojata kudosta.

2. Kahdesta kuuteen kuukautta

   Keskivaikeissa tilanteissa toipuminen etenee yleensä tällä aikavälillä. Oireilevan alueen pieneneminen ja kihelmöinnin lisääntyminen ovat myönteisiä merkkejä.

3. Kolme kuukautta: päätöskohta

   Jos tämän ajan jälkeen ei ole tapahtunut mitään paranemista, suositellaan erikoislääkärin arviota. Odottamisen jatkaminen kaventaa kirurgisen korjauksen parasta aikaikkunaa.

4. Kuudesta yhdeksään kuukautta

   Kirurgisen korjauksen parhaana aikaikkunana pidetään kolmesta kuuteen kuukautta; yli yhdeksän kuukautta vanhoissa vaurioissa tulokset heikkenevät selvästi.

5. Vuosi ja sen jälkeen

   Tässä vaiheessa tilannetta pidetään yleensä vakiintuneena. Silloin keskustellaan keinoista, jotka helpottavat elämää jäljelle jääneen tunnon menetyksen kanssa, sekä kivuliaan muodon erillisistä hoitovaihtoehdoista.

Tässä aiheessa kustannukset määrää pikemminkin arvion ja seurannan laajuus kuin itse hoito. Vaikuttavat tekijät:

Kuvantamisen laajuus

Pelkkä panoraamakuva ja kartiokeilatomografia ovat eri kustannuseriä. Hermon lähellä tehtävissä leikkauksissa kolmiulotteinen kuva on osa suunnittelua.

Seurannan tiheys ja kesto

Tuntotutkimuksen toistaminen tietyin välein voi vaatia tavallista tarkastusaikataulua tiheämpiä käyntejä.

Ohjaus erikoislääkärille

Kun tilanne ei ole parantunut kolmessa kuukaudessa, erikoislääkärin arvio ja tarvittaessa kirurginen korjaus ovat oma prosessinsa.

Valittu leikkaustekniikka

Viisaudenhampaan täydellisen poiston ja pelkän kruunun poistavan tekniikan välillä on eroa sekä toimenpiteen että seurannan osalta; jälkimmäisessä huomioidaan myös toisen toimenpiteen mahdollisuus.