Kasvoihin leviävä tulehdus (selluliitti) ja Ludwigin angiina: miksi tarvitaan sairaalaa?

Hammasperäinen tulehdus alkaa juurenkärjestä tai ikenestä, ja märkä kerääntyy ensin luun sisään. Kun märkä puhkaisee luun ja pääsee pehmytkudokseen, se kulkee toista kahdesta reitistä. Joko se kerääntyy pussiin ja muodostaa tarkkarajaisen paiseen, jonka keskikohta joskus aaltoilee sormella painettaessa, tai se leviää ilman pussia lihas- ja rasvakudoksen välisiin tiloihin. Jälkimmäistä kutsutaan selluliitiksi. Selluliitissa kudoksen sisällä ei vielä ole tyhjennettävää märkätaskua; koko alue on tulehdusnesteen turvottama, kovettunut ja lämmin. NHS kuvaa selluliittia yleisesti tulehdukseksi, jossa iho on kivulias, lämmin ja turvonnut ja ihminen voi tuntea olonsa kuin flunssassa, ja kirjoittaa, että jos sitä ei hoideta nopeasti, tulehdus voi levitä vereen, lihaksiin ja luihin.

Erottelu on tärkeä, koska se muuttaa hoitoa. Rajatussa paiseessa hammaslääkäri tyhjentää pussin ja puhdistaa lähteen; useimmiten sairaalaa ei tarvita. Selluliitissa ei taas ole yhtä tyhjennettävää pussia, ja tulehdus voi leviämissuunnastaan riippuen siirtyä kasvojen ja kaulan toisiinsa yhteydessä oleviin tiloihin. Silmän ympärille, nieluun, suunpohjaan ja sieltä kaulalle ulottuvat tilat antavat tulehdukselle mahdollisuuden lähestyä hengitysteitä ja kallon sisäosia. Siksi leviävää selluliittia hoidetaan sairaalassa suonensisäisellä antibiootilla, kuvantamisella, tarvittaessa kirurgisella tyhjennyksellä ja hengitysteiden tarkalla seurannalla.

Ludwigin angiina on tämän tilan suunpohjassa esiintyvä muoto. MSD Manuals määrittelee sen leuan alla olevissa pehmytkudoksissa, suunpohjassa sekä kielenalus- ja leuanalustilassa molemmin puolin nopeasti leviäväksi, kovettuneeksi selluliitiksi; se lisää, että paisetta ei muodostu, mutta tila muistuttaa paisetta ja sitä hoidetaan samaan tapaan. Lähde on yleensä hammastulehdus, erityisesti alaleuan toiset ja kolmannet poskihampaat. Myös huono suuhygienia, hampaan poisto ja alaleuan murtuma tai suunpohjan vammat kuuluvat altistaviin tekijöihin.

MSD:n kuvaama tila etenee näin: ensin kipua kyseisissä hampaissa ja hyvin arka, rajattu kovettuma leuankärjen alla ja kielen alla. Sen jälkeen suunpohjaan voi nopeasti kehittyä puumainen kovuus ja kieliluun päällä oleviin kudoksiin paksu, kova turvotus. Voi esiintyä syljen valumista, suun avaamisen kyvyttömyyttä, nielemisvaikeutta, kurkunpään turvotuksesta johtuvaa vinkuvaa hengitystä (stridor) ja kielen takaosan työntymistä kitalakea kohti. Mukana on yleensä kuumetta, vilunväreitä ja nopea syke. MSD korostaa, että tila voi tukkia hengitystiet tunneissa ja tekee niin useammin kuin muut kaulan tulehdukset.

Päivystyslääkäreille kirjoitettu näyttöön perustuva katsaus kääntää ympäri merkin, jota moni odottaa: Ludwigin angiinassa suun avaamisen kyvyttömyys on myöhäinen löydös. Se, että saat yhä suun auki, ei siis tarkoita, että tila olisi lievä; jos suunpohja on kova ja leuan alla on molemminpuolinen turvotus, tarvitaan kiireellinen arvio jo ennen kuin suun avautuminen rajoittuu. Saman katsauksen mukaan tautia esiintyy useammin ihmisillä, joiden hampaat ovat hoitamatta, ja niillä, joiden immuunipuolustus on heikentynyt.

Ylähampaista leviävä tulehdus taas voi ulottua silmän ympärille. MSD kirjoittaa, että silmäkuoppaa ympäröivien kudosten tulehdus (orbitan selluliitti) voi levitä hampaista ja aiheuttaa silmäluomen turvotuksen ja punoituksen lisäksi silmän työntymistä eteenpäin, silmän liikkeiden rajoittumista ja kipua sekä näön heikkenemistä. MSD luettelee tämän tilan komplikaatioiksi silmäkuopan sisäisen paineen nousuun liittyvän näönmenetyksen sekä tulehduksen kallon sisään etenemisen myötä mahdollisesti kehittyvän sinus cavernosuksen tromboosin, aivokalvontulehduksen ja aivopaiseen. Kasvojen turvotus, jossa silmäluomi alkaa mennä umpeen, on siksi tila, jonka kanssa mennään päivystykseen eikä hammaslääkäriin.

Sairaalassa hoidettuja hammastulehduksia koskevat mittaukset kertovat, kenellä riski kasvaa. Saksassa Jenan yliopistollisessa sairaalassa 12 vuoden aikana kirurgisesti hoidetuilla 997 potilaalla verenkiertoon tai muihin elimiin vaikuttavia yleisiä komplikaatioita esiintyi 3,8 %:lla; korkea ikä, keuhkoahtaumatauti, pitkäaikainen alkoholiriippuvuus ja tulehduksen leviäminen useampaan tilaan lisäsivät tätä riskiä toisistaan riippumatta. Useamman tilan tulehdus ennusti myös vähintään 10 päivän sairaalahoitoa. Samassa tutkimuksessa hammastulehduksen vuoksi tehdyt sairaalaan otot lisääntyivät vuosien mittaan.

Hengitysteiden puolella kuva on samanlainen. Yhdysvalloissa leikkaussalissa tyhjennystä vaatineista 349 hammastulehduspotilaasta 10,3 % tarvitsi ennen leikkausta tai sen jälkeen hengitysputken (intubaation), ja 3 potilaalle avattiin hengitystie kaulan kautta. Pitkittyneeseen intubaatioon liittyivät kaksi tekijää: tietokonetomografiassa näkyvä leviäminen nielua ympäröivään tilaan ja heikentynyt immuunipuolustus. MSD ilmoittaa Ludwigin angiinan kokonaiskuolleisuudeksi noin 3 tuhannesta; luku perustuu yhdysvaltalaisiin päivystyskäynteihin, ja sama lähde pitää hengitysteiden turvaamista hoidon tärkeimpänä tehtävänä.

Ensimmäisen listan piirteet sopivat rajattuun tulehdukseen, joka voidaan hoitaa hammaslääkärissä samana päivänä. Jos toisesta listasta pitää paikkansa yksikin kohta, älä odota hammaslääkäriaikaa, vaan mene päivystykseen.

Selluliitissa ja Ludwigin angiinassa järjestys alkaa tietoisesti hengitysteistä. Tulehduksen lähteeseen puututaan vasta, kun hengitystiet on turvattu.

1. 1

   Ensin hengitystiet

   MSD:n mukaan Ludwigin angiinassa tärkein tehtävä on pitää hengitystiet auki. Koska turvotus vaikeuttaa putken asettamista suun kautta, osalle potilaista putki asetetaan hereillä ollessa nenän kautta taipuisan kameran avulla, ja osalle hengitystie joudutaan avaamaan kaulan kautta. Potilaita, jotka eivät heti tarvitse putkea, seurataan tarkasti.

2. 2

   Leviämisen kartta: tietokonetomografia

   Näyttöön perustuvan katsauksen mukaan kaulan pehmytkudosten varjoainetehosteinen tietokonetomografia on ensisijainen, jos potilas voi turvallisesti maata selällään; potilailla, jotka eivät voi maata, vuoteen vieressä tehtävä ultraääni voi auttaa. Tietokonetomografia näyttää, mihin tiloihin tulehdus on levinnyt ja onko tyhjennettävää pussia.

3. 3

   Suonensisäinen laajakirjoinen antibiootti

   MSD:n mukaan valitaan antibiootteja, jotka tehoavat suun bakteeriston sekä hapellisessa että hapettomassa ympäristössä eläviin bakteereihin. Selluliitissa kotona suun kautta otettava antibiootti ei korvaa tätä hoitoa.

4. 4

   Kirurginen tyhjennys ja lähteen puhdistus

   MSD:n mukaan Ludwigin angiinassa painetta vähennetään viillolla ja tyhjennyksellä sekä suunpohjan lihaksen syvyyteen asetettavilla dreeneillä. Myös tulehduksen lähteenä oleva hammas joko poistetaan tai hoidetaan; niin kauan kuin lähde on paikallaan, tulehdus palaa.

5. 5

   Tarkka seuranta

   Katsaus suosittelee näiden potilaiden ottamista teho-osastolle hengitysteiden tarkkaa seurantaa varten. Yhdysvaltalaisessa 349 potilaan sarjassa pitkään hengitysputkea tarvinneet potilaat olivat sairaalassa keskimäärin 7,6 päivää ja ne, jotka eivät tarvinneet, keskimäärin 3,6 päivää.

Selluliittiin ei ole yhtä hoitoa; sairaalassa toteutetaan samanaikaisesti useita toisiaan täydentäviä vaiheita.

Alla ovat kasvoihin leviävässä tulehduksessa usein tehdyt ratkaisut, jotka pahentavat tilaa sairaalan ulkopuolella.

Kestot vaihtelevat tulehduksen levinneisyyden ja tehtyjen toimenpiteiden mukaan. Alla oleva kulku on yleinen kehys; sinua hoitavan tiimin suunnitelma menee aina edelle.

1. Sairaalahoidon ensimmäinen päivä

   Hengitystiet turvataan, suonensisäinen antibiootti aloitetaan ja tarvittaessa tehdään tyhjennys. Tässä vaiheessa on odotettavissa, ettei turvotus laske heti; tiimi seuraa tarkasti hengitysteitä ja yleisvointia.

2. Sairaalassaolo

   Australialaisessa sarjassa hammastulehduksen vuoksi sairaalaan otetut potilaat olivat sairaalassa keskimäärin 2,7 päivää, ja yhdysvaltalaisessa sarjassa ne, jotka eivät tarvinneet pitkään hengitysputkea, keskimäärin 3,6 päivää. Kun tulehdus on levinnyt useampaan tilaan, sairaalahoito pitkittyy.

3. Kotiutumisen jälkeiset päivät

   Lääkärin määräämä antibioottikuuri syödään loppuun, vaikka olo olisi hyvä. Noudata dreenien tai haavan hoitoon annettuja ohjeita ja mene kontrollikäynnille.

4. Lähdehampaan lopullinen hoito

   Jos hammasta ei poistettu sairaalassa, lähdehampaan juurihoito tai poisto viedään loppuun omalla hammaslääkärilläsi. Hoitamaton hammas on avoin ovi saman tulehduksen uusiutumiselle.

Emme anna tässä yhtä lukua; hammaslääkärissä tyhjennettävän rajatun paiseen ja teho-osastolla seurattavan Ludwigin angiinan välillä on hyvin suuri ero laajuudessa. Ratkaisevat tekijät ovat:

Tulehduksen levinneisyys

Yhteen tilaan rajoittuva tulehdus ja useampaan tilaan levinnyt tulehdus tarkoittavat eri toimenpiteitä ja eri pituista sairaalahoitoa.

Hengitysteiden hoito

Tarkka seuranta, hengitysputki tai kaulan kautta avattu hengitystie ja teho-osastohoito muuttavat laajuutta selvästi.

Kirurginen tyhjennys

Leikkaussalissa tehtävä tyhjennys, dreenien hoito ja mahdollinen uusintatyhjennys ovat omia eriään.

Lähdehampaan hoito

Hampaan poisto tai juurihoito on erillinen vaihe, joka tehdään sairaalassa tai kotiutumisen jälkeen omalla hammaslääkärilläsi.