Opadanie twarzy: udar, porażenie nerwu twarzowego, czy ma to związek z leczeniem zębów?

Polecenie poruszenia mięśniami twarzy przekazywane jest w dwóch etapach. Powstaje w mózgu, a nerw twarzowy, który wychodzi z pnia mózgu, przenosi je przez wnętrze ucha do mięśni twarzy. Problem w dowolnym miejscu tej drogi może spowodować opadanie twarzy. Najczęstszą i najgroźniejszą postacią problemu w mózgu jest udar, czyli przerwanie dopływu krwi do mózgu z powodu zatkania naczynia albo krwotoku. Najczęstszą postacią problemu w nerwie jest natomiast porażenie Bella. NHS streszcza główne objawy udaru skrótem FAST: opadanie jednej strony twarzy i trudność z uśmiechem, niemożność uniesienia i utrzymania w górze jednej ręki z powodu osłabienia albo drętwienia, bełkotliwa albo splątana mowa oraz natychmiastowe wezwanie pomocy, jeśli występuje którykolwiek z nich.

Pierwsze miejsce, na które patrzą lekarze, odróżniając oba stany, to czoło. MSD Manuals wyjaśnia to tak: mięśnie czoła otrzymują polecenia z obu półkul mózgu, a dolna połowa twarzy tylko ze strony przeciwnej. Dlatego udar mózgu zwykle powoduje opadanie dolnej części twarzy; osoba może zmarszczyć czoło, ściągnąć brwi i mocno zacisnąć powieki. Gdy uszkodzony jest sam nerw twarzowy, zajęta jest cała ta połowa twarzy: czoło się nie marszczy, nie da się mrugnąć, usta są ściągnięte w bok.

Tej zasady nie należy używać w domu do wykluczania udaru. Mały udar w określonym obszarze pnia mózgu, ponieważ leży blisko miejsca, z którego wychodzi nerw, może sparaliżować całą połowę twarzy razem z czołem, dokładnie jak porażenie Bella. W przypadku opisanym w BMJ Case Reports 66-letnia kobieta z cukrzycą i nadciśnieniem zgłosiła się z trwającym od 3 dni bólem głowy, zawrotami głowy, nudnościami, wymiotami i całkowitym porażeniem połowy twarzy; choć obraz przypominał porażenie Bella, w rezonansie magnetycznym wykryto mały udar pnia mózgu. Autorzy podkreślają, że izolowanego porażenia twarzy nie należy zawsze przypisywać porażeniu Bella.

Na szpitalnych oddziałach ratunkowych to rozróżnienie zwykle przebiega prawidłowo, ale margines błędu nie jest zerowy. W badaniu z Kalifornii, w którym śledzono 43 979 dorosłych wypisanych w latach 2005–2011 z oddziału ratunkowego z rozpoznaniem porażenia Bella, u 0,8 procent pacjentów w ciągu 90 dni postawiono inne rozpoznanie, a 39,9 procent z nich ujawniło się w pierwszych 7 dniach. Na 85,4 procent późniejszych rozpoznań składały się udar, półpasiec, choroba nerwów zwana zespołem Guillaina-Barrégo i zapalenie ucha środkowego. Z wiekiem i u osób z cukrzycą to prawdopodobieństwo nieco rosło. Dlatego osoba z rozpoznanym porażeniem Bella powinna zgłosić się ponownie, gdy pojawi się nowy objaw.

Porażenie Bella ma charakterystyczny przebieg. MSD Manuals pisze, że porażenie często poprzedza ból za uchem, osłabienie narasta w ciągu kilku godzin i zwykle osiąga największe nasilenie po 48–72 godzinach. Można odczuwać drętwienie albo ciężkość twarzy, ale czucie dotyku w badaniu jest prawidłowe. NHS dodaje do tego ślinienie się, suchość w ustach, utratę smaku, wysychanie albo łzawienie oka oraz to, że oko po zajętej stronie się nie zamyka. MSD przytacza dowody wskazujące, że za tym obrazem, dawniej uznawanym za porażenie o nieznanej przyczynie, najczęściej stoi obrzęk nerwu wywołany przez wirusa opryszczki, a na drugim miejscu przez wirusa półpaśca. Dodaje też, że tylko mniej więcej połowa porażeń nerwu twarzowego to porażenia, których przyczyny nie udaje się ustalić.

W porażeniu Bella czas również ma znaczenie. NHS pisze, że leczenie jest skuteczniejsze, gdy zacznie się w ciągu pierwszych 72 godzin, dlatego osoba podejrzewająca u siebie porażenie Bella powinna poprosić o pilną wizytę. Leczenie to 10-dniowa kuracja kortyzonem (kortykosteroidem), czasem z dodatkiem leku przeciwwirusowego, oraz krople, maść i plaster utrzymujący oko zamknięte w nocy, które chronią oko. Przegląd dowodów w czasopiśmie Amerykańskiej Akademii Lekarzy Rodzinnych podaje, że kortyzon jest leczeniem pierwszego wyboru, lek przeciwwirusowy nie jest zalecany, bo sam w sobie jest nieskuteczny, a w typowym porażeniu Bella ponad dwie trzecie pacjentów całkowicie zdrowieje samoistnie.

Związek z leczeniem zębów pojawia się w dwóch odrębnych postaciach. Pierwsza to sytuacja, w której lek ze znieczulenia przewodowego, podawanego w celu znieczulenia dolnych zębów, przypadkowo dociera do nerwu twarzowego, który przechodzi przez ślinianę przed uchem. Wtedy twarz opada po stronie wkłucia, w tym samym czasie co drętwienie, i nie da się mrugnąć. Opis przypadku w BMJ Case Reports podaje, że jest to rzadkie, ale znane działanie niepożądane, które ma przejściowy przebieg, a do powrotu odruchu mrugania oko trzeba chronić. W przypadku zgłoszonym z Włoch porażenie zaczęło się 1 godzinę i 40 minut po wkłuciu i trwało krótko. Druga postać to porażenie, które zaczyna się kilka dni po leczeniu zębów i przypomina porażenie Bella.

Tę drugą postać zbadano w dwóch pracach. W retrospektywnej analizie badaczy z Harvardu i Hamburga u 16 z 2471 pacjentów z porażeniem twarzy (0,7 procent) porażenie zaczęło się w ciągu 30 dni od zabiegu stomatologicznego po tej samej stronie; średnio zaczynało się 3,9 dnia po zabiegu, 14 pacjentów miało obraz porażenia Bella, 2 zespołu Ramsaya Hunta, czyli postaci półpaśca obejmującej okolicę ucha, a u połowy pozostało trwałe częściowe porażenie. W badaniu z Korei u 11 z 924 pacjentów (1,2 procent) porażenie zaczęło się średnio 3,2 dnia (od 1 do 11 dni) po zabiegu stomatologicznym, a obraz w rezonansie magnetycznym przypominał porażenie Bella. Autorzy podejrzewają ponowne uaktywnienie się wirusa. Oba badania są retrospektywne i obejmują małe grupy; nie dowodzą, że zabieg stomatologiczny wywołuje porażenie, pokazują jedynie ten związek w czasie.

Zdarza się też pomyłka w odwrotną stronę: porażenie twarzy można wziąć za obrzęk pochodzenia zębowego. W przypadku opisanym w Dental Update jednostronne osłabienie twarzy u 6-letniej dziewczynki uznano najpierw za obrzęk twarzy z powodu zepsutych zębów, a porażenie Bella rozpoznano z opóźnieniem. Obrzęk sprawia, że twarz wygląda na pełniejszą, i może pociągnąć kącik ust, ale nie odbiera mięśniom twarzy ruchu. Obrzęk, który rozszerza się na powiekę i zamyka oko, to natomiast osobny sygnał alarmowy. Sygnały alarmowe obrzęku pochodzenia zębowego opisujemy na osobnej stronie; tutaj chodzi o utratę ruchu mięśni.

Obie listy nie służą do stawiania rozpoznania w domu, tylko do uporządkowania tego, co powiesz lekarzowi. Przy każdym nagłym opadaniu twarzy najpierw dzwoni się pod 112. Pierwsza lista to oznaki wskazujące, że po wykluczeniu udaru obraz dotyczy nerwu twarzowego; jeśli występuje którykolwiek punkt z drugiej listy, nie czekaj.

Kolejność celowo zaczyna się od najgroźniejszej możliwości. Dopiero po wykluczeniu udaru omawia się przyczynę i leczenie porażenia nerwu.

1. 1

   Sprawdzenie FAST i 112

   Spójrz w lustro i uśmiechnij się albo poproś osobę obok, żeby się uśmiechnęła. Spróbuj unieść obie ręce przed siebie i utrzymać je w górze. Powiedz proste zdanie. Jeśli występuje opadanie twarzy, opadanie ręki albo zaburzenie mowy, od razu zadzwoń pod 112. Zanotuj godzinę, o której zaczęły się objawy; jeśli zauważono je po przebudzeniu, podaj godzinę, o której ostatnio wszystko było w normie. Nie prowadź samochodu.

2. 2

   Ta sama droga, nawet jeśli objawy minęły

   Nawet jeśli opadanie i inne objawy szybko ustąpiły, NHS zaleca, by każdy, kto w ciągu ostatnich 24 godzin miał objawy udaru, od razu wezwał pomoc. Uspokojenie się i czekanie do rana jest w tej sytuacji złą decyzją.

3. 3

   Badanie na SOR i w razie potrzeby obrazowanie

   Lekarz sprawdza czoło, powiekę, usta, siłę rąk i nóg, mowę, wzrok i równowagę. Jeśli istnieje możliwość udaru, wykonuje się tomografię komputerową albo rezonans magnetyczny mózgu. MSD pisze, że rezonans magnetyczny zaleca się, gdy występują inne objawy ze strony układu nerwowego albo gdy porażenie zaczęło się powoli.

4. 4

   Rozpoznanie porażenia Bella i szukanie przyczyny

   Typowe porażenie Bella rozpoznaje się na podstawie badania; Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych pisze, że do rozpoznania nie są potrzebne badania laboratoryjne ani obrazowe. Gdy podejrzewa się inną przyczynę, zleca się badania w kierunku cukrzycy, boreliozy albo sarkoidozy; badanie uszu wykonuje się, by wykluczyć zapalenie ucha środkowego i półpaśca.

5. 5

   Lek w ciągu pierwszych 72 godzin

   W porażeniu Bella lekarz zwykle włącza kortyzon, w niektórych sytuacjach dodaje lek przeciwwirusowy. NHS i MSD piszą, że leczenie jest skuteczniejsze, gdy zacznie się w ciągu pierwszych 3 dni. Lek i czas jego przyjmowania ustala lekarz; nie zaczynaj leczenia na własną rękę starymi lekami, które masz w domu.

6. 6

   Ochrona oka

   Jeśli oko się nie zamyka, rogówka może wyschnąć i ulec uszkodzeniu. NHS zaleca w ciągu dnia krople do oczu i maść, a w nocy plaster chirurgiczny utrzymujący oko zamknięte. Jeśli pojawi się ból oka, zaczerwienienie albo nieostre widzenie, zgłoś się do okulisty tego samego dnia.

7. 7

   Co powiedzieć lekarzowi, jeśli zaczęło się po leczeniu zębów

   Jaki zabieg wykonano przy którym zębie, którego dnia, po której stronie było wkłucie; czy opadanie zaczęło się zaraz po znieczuleniu, czy kilka dni później; czy drętwienie minęło; czy są pęcherzyki w uchu albo w ustach, gorączka, obrzęk twarzy. Te informacje ułatwiają odróżnienie przejściowego skutku znieczulenia, porażenia Bella i zakażenia.

8. 8

   Kontrola

   NHS zaleca ponowną wizytę u lekarza, jeśli objawy nie zaczną ustępować w ciągu 3 tygodni. Jeśli powrót do zdrowia jest powolny, lekarz może zlecić badanie przewodnictwa nerwowego i elektromiografię; MSD pisze, że te badania pomagają przewidzieć szanse na wyzdrowienie.

Udar i porażenie Bella to dwie najczęstsze przyczyny, ale nie jedyne. MSD Manuals pisze, że porażenie nerwu twarzowego uznaje się dziś za obraz z własną diagnostyką różnicową.

Poniżej częste w tej sytuacji błędne decyzje i ich koszty.

Poniższy przebieg dotyczy osoby, u której wykluczono udar i rozpoznano porażenie Bella. Czas trwania różni się u poszczególnych osób; pierwszeństwo ma plan kontroli ustalony przez lekarza.

1. Pierwsze godziny i pierwsze 3 dni

   Porażenie narasta w ciągu kilku godzin i według MSD zwykle osiąga największe nasilenie po 48–72 godzinach. W tym okresie włącza się lek; pielęgnacja oka jest potrzebna od pierwszego dnia.

2. Pierwsze tygodnie

   Często jedzenie zostaje w policzku, płyn wycieka kącikiem ust, a niektóre głoski trudniej wymówić. Miękkie jedzenie, małe kęsy i oczyszczanie przestrzeni między policzkiem a dziąsłem po posiłku ułatwiają codzienność.

3. 3. tydzień

   NHS zaleca ponowną wizytę u lekarza, jeśli w tym czasie nie zacznie się poprawa. W razie potrzeby lekarz może zlecić badania nerwu.

4. 6 miesięcy

   NHS pisze, że większość osób zdrowieje w ciągu 6 miesięcy, a u niektórych może to trwać dłużej. MSD podaje, że jeśli nerw zachował część funkcji, pełny powrót do zdrowia następuje zwykle w ciągu kilku miesięcy.

5. Trwałe następstwa

   U niektórych osób może pozostać trwałe osłabienie twarzy, stale łzawiące oko albo zmiana smaku. MSD pisze, że włókna nerwowe, odrastając w złym kierunku, mogą prowadzić do mimowolnych współruchów, takich jak poruszanie się kącika ust przy mruganiu, albo do łzawienia oka podczas jedzenia. Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych podaje, że przy ciężkim porażeniu przydatna może być fizjoterapia.

Nie podajemy tu kwot, bo zakres bardzo się różni w zależności od przyczyny opadania i ciężkości porażenia. Pozycje, które wyznaczają zakres:

Pilna ocena i obrazowanie

Jeśli istnieje możliwość udaru, potrzebna jest tomografia komputerowa albo rezonans magnetyczny mózgu i obserwacja na SOR.

Szukanie przyczyny

W typowym porażeniu Bella badania nie są potrzebne, ale gdy podejrzewa się inną przyczynę, dochodzą badania krwi, obrazowanie płuc i badanie uszu.

Kontrola oka

Jeśli oko się nie zamyka, krople, maść i w razie potrzeby kontrole u okulisty stają się częścią procesu.

Tempo powrotu do zdrowia

Przy powolnym powrocie do zdrowia albo ciężkim porażeniu mogą być potrzebne badania nerwu, fizjoterapia i długotrwała kontrola.