Perforacja korzenia podczas leczenia kanałowego: czy ząb da się uratować?

Wewnątrz korzenia zęba biegną cienkie kanały, w których znajduje się tkanka nerwowo-naczyniowa zęba. Podczas leczenia kanałowego kanały te oczyszcza się i poszerza cienkimi narzędziami; jeśli na zębie po leczeniu kanałowym ma powstać korona, część kanału czasem dodatkowo opracowuje się pod wkład (sztyft w korzeniu). Jeśli przy tym narzędzie zboczy z drogi kanału i przebije ścianę korzenia, powstaje otwór między kanałem a tkanką łączną i kością otaczającymi korzeń. Nazywa się to perforacją. Przegląd z 2022 roku pisze, że perforacje mogą powstać w wyniku procesów chorobowych (próchnica, resorpcja korzenia) albo leczenia.

Głównym zagrożeniem przy perforacji jest zakażenie. Według klasyfikacji Fussa i Trope'a z 1996 roku perforacje są częstym powikłaniem leczenia kanałowego albo opracowania pod wkład i często kończyły się ekstrakcją zęba; powodzenie leczenia zależy przede wszystkim od natychmiastowego zamknięcia otworu i zapobieżenia zakażeniu. Ta sama praca wymienia trzy najważniejsze czynniki decydujące o wyniku: kiedy perforacja powstała i jak szybko ją zamknięto, jej wielkość i położenie.

Czynnik czasu działa tak: otwór zauważony podczas leczenia i zamknięty na tej samej wizycie w czystych warunkach nie daje bakteriom szansy na zasiedlenie. W otworze otwartym przez miesiące w otaczającej kości zaczynają się natomiast stan zapalny i resorpcja. Czynnik wielkości: mały otwór łatwiej szczelnie zamknąć niż rozległe rozdarcie. Czynnik położenia: otwór w środkowej części korzenia albo blisko wierzchołka, leżący w kości, powinien rokować lepiej niż otwór blisko linii dziąsła, grożący połączeniem z jamą ustną przez kieszonkę dziąsłową. Tak przewiduje klasyfikacja Fussa i Trope'a; w zmierzonych danych najwyraźniejszą różnicę widać w zębach, w których otwór był połączony z jamą ustną, a w badaniu z Heidelbergu wynik naprawy MTA nie zmieniał się istotnie w zależności od położenia otworu. Pod tym względem wrażliwe są też otwory w zębach trzonowych w okolicy między korzeniami (furkacji).

Dawniej perforacje zamykano materiałami takimi jak amalgamat, a wyniki były nieprzewidywalne. Przegląd z 2022 roku pisze, że MTA (mineral trioxide aggregate) i inne cementy krzemianowo-wapniowe zapewniają środowisko sprzyjające regeneracji tkanek i są z powodzeniem stosowane w naprawie perforacji, natomiast dowodów na korzyść wielu nowych materiałów wprowadzanych na rynek jest jeszcze mało.

Najpełniejsze dane o skuteczności pochodzą z metaanalizy z 2015 roku. W przeglądzie 17 badań opublikowanych w latach 1950–2014 łączna skuteczność perforacji naprawianych bez zabiegu chirurgicznego (od wewnątrz zęba) wyniosła 72,5 procent. W badaniach z użyciem MTA odsetek wzrastał do 80,9 procent, ale ta różnica nie była istotna statystycznie. Obecność zmiany zapalnej wokół perforacji przed leczeniem obniżała szanse powodzenia; zęby szczęki dawały wyraźnie lepsze wyniki niż zęby żuchwy.

Badania jednoośrodkowe dają podobny obraz. W badaniu z Uniwersytetu w Heidelbergu w Niemczech, w którym 64 perforacje naprawione MTA obserwowano od 12 do 107 miesięcy, 86 procent zębów oceniono jako wygojone, a autorzy wywnioskowali, że MTA zapewnia dobre długoterminowe zamknięcie bez względu na to, w którym miejscu korzenia znajduje się perforacja. W innym badaniu, w praktyce zajmującej się wyłącznie leczeniem endodontycznym, w którym 90 zębów obserwowano średnio przez 3,4 roku, odsetek wygojeń wyniósł 73,3 procent. W tym badaniu wyróżniły się dwa czynniki: wcześniejszy stan zapalny wokół otworu i bezpośrednie połączenie otworu z jamą ustną; najniższą skuteczność odnotowano w tym drugim przypadku.

Perforacja wpływa też na ogólną skuteczność leczenia kanałowego. W prospektywnym badaniu londyńskiego Eastman Dental Institute perforacja powstała podczas leczenia należała do czynników zwiększających ryzyko utraty zęba; w tym samym kierunku działała wcześniej powstała perforacja w zębach leczonych ponownie. Brak perforacji wiązał się też korzystnie z gojeniem przy wierzchołku korzenia, ale ten związek był na granicy istotności statystycznej.

Pierwsza lista to sytuacje zwiększające prawdopodobieństwo dobrego wyniku naprawy. Druga lista pokazuje sytuacje, w których szanse powodzenia spadają albo bardziej realna może być ekstrakcja. Ostateczną decyzję wyznaczają badanie i obrazowanie.

Poniższa kolejność pokazuje ogólny przebieg od wykrycia perforacji po kontrolę po naprawie. Szczegóły zależą od położenia otworu i od tego, kiedy go wykryto.

1. 1

   Najpierw objawy alarmowe

   Jeśli występują trudności z oddychaniem, mówieniem albo połykaniem, szybko narastający obrzęk twarzy lub szyi, obrzęk oka albo niemożność otwarcia ust, zadzwoń pod numer 112 albo jedź na SOR (szpitalny oddział ratunkowy). Przy obrzęku i gorączce skontaktuj się z dentystą tego samego dnia.

2. 2

   Wykrycie

   Perforację zwykle zauważa się podczas leczenia po nieoczekiwanym krwawieniu, po tym, że końcówka narzędzia zbacza z drogi kanału, albo na kontrolnym zdjęciu RTG. Perforacje wykryte później mogą ujawnić się jako pogłębienie kieszonki dziąsłowej w jednym punkcie, pęcherzyk z wydzieliną na dziąśle, tkliwość przy nagryzaniu albo ciemna zmiana obok korzenia na zdjęciu RTG.

3. 3

   Ustalenie położenia i wielkości

   Lekarz ocenia, w którym miejscu korzenia jest otwór, czy ma połączenie z kieszonką dziąsłową i jak jest duży. Zwykłe zdjęcie RTG nie zawsze pokazuje otwór; na tym etapie pomagają tomografia stożkowa i mikroskop.

4. 4

   Oczyszczenie okolicy i opanowanie krwawienia

   Materiał naprawczy trzeba położyć na suchą i czystą powierzchnię. Okolicę otworu się oczyszcza, krwawienie opanowuje; jeśli otwór jest stary, usuwa się z niego zakażoną tkankę.

5. 5

   Zamknięcie otworu

   Otwór zamyka się od wewnątrz zęba, zwykle pod mikroskopem, MTA albo innym cementem krzemianowo-wapniowym. W pierwszym badaniu z Heidelbergu wszystkie naprawy wykonano z użyciem mikroskopu. Do niektórych otworów niedostępnych od wewnątrz zęba można dotrzeć chirurgicznie przez dziąsło, od strony powierzchni korzenia.

6. 6

   Dokończenie leczenia kanałowego i odbudowa

   Po zamknięciu otworu kończy się leczenie kanałowe, a ząb zamyka szczelnym wypełnieniem albo koroną. To, by bakterie z jamy ustnej nie dotarły ponownie do wnętrza zęba, jest ważne także dla trwałości naprawy.

7. 7

   Kontrola

   W badaniach naprawione perforacje obserwowano od roku do kilku lat za pomocą badania klinicznego i zdjęć RTG. Lekarz zleca kontrolne zdjęcia RTG, by ocenić stan kości wokół otworu.

Możliwości układa się od najmniej inwazyjnej. O tym, która jest odpowiednia, decydują położenie otworu, jego wielkość, czas, przez jaki był otwarty, i ogólny stan zęba.

Perforacja to przykra sytuacja zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza. Poniższe błędy mogą niepotrzebnie zmniejszyć szansę na uratowanie zęba.

Pierwsze dni po naprawie przypominają okres po leczeniu kanałowym. Gojenie kości wokół otworu wymaga natomiast czasu i śledzi się je na kontrolnych zdjęciach RTG.

1. Pierwsze dni

   Ząb może być tkliwy i dokuczać przy nagryzaniu. NHS pisze, że po leczeniu kanałowym okolica może być obrzęknięta i tkliwa, że poprawi się to w ciągu kilku tygodni i że można przyjmować paracetamol albo ibuprofen.

2. Dokończenie leczenia kanałowego

   Naprawę wykonuje się czasem na tej samej wizycie co leczenie kanałowe, a czasem na osobnej. Dopóki ząb jest zamknięty wypełnieniem tymczasowym, staraj się nie gryźć tą stroną twardych pokarmów.

3. Wypełnienie albo korona

   Po zakończeniu leczenia kanałowego ząb zamyka się szczelnym wypełnieniem albo koroną. Niezwlekanie z tym krokiem chroni trwałość naprawy.

4. Kontrolne zdjęcia RTG

   Lekarz w określonych odstępach czasu zleca zdjęcia RTG, by ocenić stan kości wokół otworu. W badaniach wyniki oceniano po okresie od roku do kilku lat.

Nie podajemy tu kwot, bo zakres bardzo zależy od położenia otworu, czasu jego wykrycia i wybranej drogi. Pozycje, które wyznaczają cenę, to:

Sposób naprawy

Naprawa od wewnątrz zęba, naprawa chirurgiczna, amputacja korzenia albo ekstrakcja z zastąpieniem zęba implantem to zupełnie różne zabiegi.

Obrazowanie i mikroskop

Tomografia potrzebna do ustalenia położenia otworu i wykonanie naprawy pod mikroskopem wpływają na zakres.

Materiał naprawczy

MTA i podobne cementy krzemianowo-wapniowe to inne pozycje kosztowe niż dawne materiały.

Gdzie doszło do perforacji

Jeśli do perforacji doszło podczas zabiegu wykonywanego przez lekarza, który cię leczy, omów z nim otwarcie, jak i przez kogo zostanie wykonana naprawa i jak zostanie podzielony koszt.