Resekcja wierzchołka korzenia: komu się ją wykonuje i jaka jest jej skuteczność?

Celem leczenia kanałowego jest usunięcie bakterii z wnętrza zęba i szczelne wypełnienie kanału. Gdy leczenie się nie powiedzie, w kości wokół wierzchołka korzenia utrzymuje się stan zapalny (zapalenie tkanek okołowierzchołkowych): ząb boli przy nagryzaniu, na dziąśle pojawia się pęcherzyk z wydzieliną albo ciemna zmiana przy wierzchołku korzenia na zdjęciu RTG się nie zmniejsza. Amerykańskie Towarzystwo Endodontyczne (AAE) opisuje w takiej sytuacji dwie drogi: ponowne otwarcie i oczyszczenie kanału od góry (ponowne leczenie kanałowe) albo dotarcie do wierzchołka korzenia bezpośrednio przez dziąsło (resekcja wierzchołka korzenia).

W publikacji AAE dla lekarzy sytuacje, w których na prowadzenie wysuwa się zabieg na wierzchołku korzenia, wymieniono następująco: utrzymująca się zmiana przy wierzchołku korzenia mimo prawidłowo wykonanego leczenia kanałowego; duży wkład i gotowa korona na zębie, zwłaszcza w górnych zębach przednich; zwapniałe (zobliterowane) kanały, których nie da się otworzyć od góry; narzędzie złamane i pozostawione w wierzchołkowej połowie korzenia; materiał wypełniający kanał wypchnięty poza wierzchołek korzenia; ostre zakrzywienia korzenia, do których nie da się dotrzeć od góry; wcześniejszy, nieudany zabieg na wierzchołku korzenia wykonany dawną techniką.

Wspólne dla tych sytuacji jest to, że ponowne otwarcie kanału od góry albo nie pozwala dotrzeć do źródła problemu, albo niesie ryzyko uszkodzenia zęba. AAE pisze na przykład, że przy próbie usunięcia złamanego narzędzia od góry może dojść do ścieńczenia zębiny podtrzymującej korzeń, co zwiększa ryzyko podłużnego pęknięcia korzenia, którego nie da się naprawić. AAE wymienia też zęby z dużym wkładem i gotową koroną wśród sytuacji, w których zabieg wysuwa się na prowadzenie. Zabieg na wierzchołku korzenia pozwala w takich sytuacjach dotrzeć bezpośrednio do miejsca problemu, pozostawiając koronę i wkład na miejscu.

Dzisiejszy zabieg na wierzchołku korzenia różni się od zabiegu wykonywanego dawną techniką. W dawnej technice otwierano w kości duże okienko, wierzchołek korzenia odcinano skośnie i zakładano na niego amalgamat. W nowoczesnej technice (mikrochirurgia endodontyczna) zabieg wykonuje się pod mikroskopem przez niewielkie okienko kostne o średnicy około 3–4 mm; odcina się ostatnie 3 mm korzenia, a koniec kanału opracowuje końcówkami ultradźwiękowymi na głębokość 3 mm i wypełnia biozgodnym materiałem (najczęściej MTA). AAE podaje, że odcięcie 3 mm wierzchołka korzenia usuwa 98 procent rozgałęzień wierzchołkowych i 93 procent kanałów bocznych.

Ta różnica w technice przekłada się bezpośrednio na skuteczność. W metaanalizie z 2010 roku łączna skuteczność zabiegów na wierzchołku korzenia wykonywanych dawną techniką wyniosła 59 procent, a mikrochirurgii 94 procent. W aktualizującej metaanalizie z 2013 roku skuteczność nowoczesnej techniki po roku wyniosła 89 procent; użycie mikroskopu albo endoskopu wiązało się z lepszymi wynikami niż lupy, a MTA z lepszymi wynikami niż inne materiały do wstecznego wypełnienia. Dlatego warto zapytać lekarza, czy wykonuje zabieg pod mikroskopem i jakim materiałem wypełni wierzchołek korzenia.

Obraz długoterminowy jest ostrożniejszy. W szwajcarskim badaniu, w którym obserwowano 191 zębów, odsetek wygojeń wynosił 83,8 procent po roku, a po 5 latach spadł do 75,9 procent; część sukcesów z czasem więc utracono. W tym samym badaniu wyróżniły się dwa czynniki: poziom kości po bokach zęba (gdy ubytek kości przekraczał 3 mm, odsetek wygojeń spadał do 52,9 procent) i materiał wstecznego wypełnienia (z MTA 86,4 procent, z SuperEBA 67,3 procent). W koreańskiej kohorcie 309 zębów obserwowanych od 10 do 17,5 roku po 10 latach w jamie ustnej pozostawało 80,5 procent zębów, a pełne kryterium sukcesu spełniało 63,4 procent zębów.

W badaniu koreańskim o wyniku długoterminowym decydowały rodzaj zęba, jego ruchomość, wielkość zmiany przed zabiegiem, stosunek długości korony do korzenia oraz obecność pełnej korony na zębie w czasie obserwacji. Przegląd z 2020 roku wymienił też jako czynniki wpływające na wynik palenie, położenie i rodzaj zęba, wady zębiny, takie jak pęknięcie korzenia, poziom kości międzyzębowej oraz materiał wstecznego wypełnienia. Ponieważ korzeń po zabiegu się skraca, równowaga stosunku korony do korzenia nabiera szczególnego znaczenia w zębach, w których podparcie kostne już się zmniejszyło.

Dowody z porównania z ponownym leczeniem są ograniczone. Przegląd Cochrane z 2016 roku pisze, że żadna z dwóch metod nie wykazuje wyraźnej przewagi pod względem gojenia w obserwacjach 1-, 4- i 10-letnich, ale jakość dowodów jest bardzo niska. W tym samym przeglądzie w grupie operowanej wyraźnie więcej osób zgłaszało ból w pierwszym tygodniu. Nie znaleziono dowodów, że profilaktyczny antybiotyk zmniejsza zakażenia po zabiegu.

Poniższy podział staje się jasny po badaniu klinicznym, zdjęciu RTG i często tomografii trójwymiarowej. Sytuacje z drugiej listy nie oznaczają, że ząb na pewno zostanie utracony, lecz że oczekiwania wobec zabiegu są mniejsze.

Poniższe etapy to ogólny przebieg nowoczesnego zabiegu na wierzchołku korzenia wykonywanego pod mikroskopem. Szczegóły zależą od położenia zęba i techniki lekarza.

1. 1

   Planowanie i obrazowanie

   Lekarz ocenia jakość leczenia kanałowego, wielkość zmiany przy wierzchołku korzenia, poziom kości i sąsiednie struktury. W żuchwie blisko wierzchołków korzeni może przebiegać nerw zębodołowy i miejsce wyjścia nerwu unerwiającego wargę, a w szczęce zatoka; dlatego zwykle zleca się tomografię trójwymiarową.

2. 2

   Znieczulenie i odwarstwienie dziąsła

   Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Dziąsło unosi się przez niewielkie nacięcie tak, by odsłonić kość nad wierzchołkiem korzenia. Według przeglądu Cochrane rodzaj nacięcia dziąsła może wpływać na zachowanie trójkąta dziąsłowego między zębami (brodawki).

3. 3

   Okienko kostne i usunięcie tkanki zapalnej

   W kości nad wierzchołkiem korzenia otwiera się niewielkie okienko o średnicy około 3–4 mm. Tkankę zapalną otaczającą wierzchołek korzenia się usuwa; w razie potrzeby wysyła się ją do badania histopatologicznego.

4. 4

   Odcięcie i ocena wierzchołka korzenia

   Ostatnie 3 mm korzenia odcina się prosto albo z bardzo małym skosem. Odciętą powierzchnię korzenia ogląda się pod mikroskopem; widać tu pominięty kanał, połączenie między kanałami albo pęknięcie.

5. 5

   Opracowanie i wypełnienie wierzchołka korzenia

   Koniec kanału opracowuje się końcówkami ultradźwiękowymi na głębokość około 3 mm i wypełnia biozgodnym materiałem, najczęściej MTA. W jednym z badań z przeglądu Cochrane wsteczne wypełnienie wierzchołka MTA wiązało się z lepszym wygojeniem po roku niż samo poprawienie starego wypełnienia kanałowego.

6. 6

   Szwy i kontrola

   Dziąsło układa się z powrotem i zamyka cienkimi szwami. Lekarz podaje termin zdjęcia szwów i harmonogram kontrolnych zdjęć RTG. Gojenie kości trwa miesiące, a wynik ocenia się na kontrolnym zdjęciu RTG.

W zębie po nieudanym leczeniu kanałowym możliwości to zwykle ponowne leczenie, zabieg na wierzchołku korzenia i ekstrakcja. To, czego próbuje się najpierw, zależy od budowy zęba i podparcia kostnego.

Zabieg na wierzchołku korzenia to niewielka operacja, ale jak każdy zabieg chirurgiczny niesie ryzyko. Warto omówić poniższe kwestie z lekarzem z wyprzedzeniem.

Gojenie ma dwie warstwy: dziąsło i tkanki miękkie wracają do formy w kilka dni, a gojenie kości przy wierzchołku korzenia trwa miesiące. Pierwszeństwo mają zalecenia pielęgnacyjne twojego lekarza.

1. Pierwsze dni

   Mogą wystąpić ból, obrzęk, a czasem siniak; w danych Cochrane ból w pierwszym tygodniu był częstszy po zabiegu niż po ponownym leczeniu. Przyjmuj lek przeciwbólowy zalecony przez lekarza, w pierwszym dniu przykładaj zimne okłady od zewnątrz i nie naruszaj szwów językiem ani palcami.

2. Pierwszy tydzień

   Wybieraj miękkie pokarmy, staraj się nie żuć stroną operowaną i delikatnie czyść okolicę tak, jak zalecił lekarz. Szwy zdejmuje się w tym okresie albo w terminie podanym przez lekarza.

3. Pierwsze miesiące

   Ubytek kostny przy wierzchołku korzenia powoli się wypełnia. Nawet jeśli ząb w tym czasie nie dokucza, prawdziwym wskaźnikiem gojenia jest kontrolne zdjęcie RTG.

4. Rok i dłużej

   Większość badań po raz pierwszy ocenia wynik po roku; badanie szwajcarskie pokazało, że po 5 latach część zębów przeszła z powrotem do grupy niewygojonych. Kontynuuj kontrole w odstępach zaleconych przez lekarza i zadbaj o to, by na zębie była szczelna korona.

Nie podajemy tu kwot, bo zakres bardzo zależy od położenia zęba i trudności zabiegu. Pozycje, które wyznaczają cenę, to:

Położenie zęba i liczba korzeni

Dotarcie do jednokorzeniowego zęba przedniego jest znacznie łatwiejsze niż do wielokorzeniowego trzonowca położonego blisko zatoki albo nerwu.

Obrazowanie

To, czy potrzebna jest tomografia trójwymiarowa, wpływa na sumę.

Technika i materiał

Użycie mikroskopu i materiał do wstecznego wypełnienia (na przykład MTA) to pozycje związane zarówno ze skutecznością, jak i kosztem.

Przeszczep kości albo dodatkowe zabiegi

Jeśli przy dużej zmianie trzeba wprowadzić do ubytku kostnego przeszczep albo błonę, zakres się poszerza.

Kolejny krok w razie niepowodzenia

Jeśli zabieg się nie powiedzie, w grę może wejść ekstrakcja i zastąpienie zęba implantem albo mostem; podejmując decyzję, uwzględnij też tę możliwość.