Czym jest proteza typu Toronto i czym różni się od protezy ruchomej i mostu cyrkonowego?

W gabinetach ta proteza funkcjonuje pod kilkoma nazwami: most Toronto, proteza hybrydowa, stała proteza metalowo-akrylowa całego łuku. Chodzi o to samo. Na implantach mocuje się najpierw łączniki, a na nich osadza się metalowy szkielet biegnący przez cały łuk. Szkielet albo się odlewa, albo frezuje komputerowo z bloku tytanu. Ustawia się na nim gotowe zęby akrylowe i dodaje różowy akryl, który zastępuje utracone dziąsło i kość. Pacjent nie może tej części wyjąć; otwory na śruby zamyka się kompozytem, a w razie potrzeby lekarz odkręca śruby i zdejmuje protezę. Definiują ją dwie rzeczy: szkielet jest metalowy, powierzchnia żująca akrylowa.

Od protezy ruchomej różni ją nie materiał, lecz to, na czym się opiera. Klasyczna proteza całkowita opiera się na dziąśle i podniebieniu; proteza typu Toronto przenosi obciążenie przez implanty na kość, w szczęce nie zakrywa podniebienia, a w żuchwie usuwa problem ruszania się protezy. Przegląd systematyczny dotyczący pacjentów całkowicie bezzębnych podaje, że protezy oparte na implantach, zarówno stałe, jak i ruchome, wyraźnie poprawiają jakość życia w porównaniu z klasyczną protezą całkowitą. Ten sam przegląd opisuje też kompromis: protezy stałe przewyższają ruchome pod względem żucia i zgryzu, ale ich utrzymanie jest bardziej złożone; ruchome łatwiej czyścić, za to większym problemem jest w nich zużycie.

Od mostu cyrkonowego różni ją natomiast bezpośrednio materiał. Powierzchnia żująca protezy typu Toronto jest akrylowa: może się ścierać i pękać, ale daje się naprawić. Monolityczny cyrkon to jednolita ceramika; ściera się bardzo mało, lecz gdy pęknie jego korpus, naprawa jest trudna. Przegląd parasolowy łączący siedem przeglądów systematycznych pokazuje tę różnicę w liczbach: przy licowanych szkieletach cyrkonowych pęknięcia licowania podaje się na 15–35%, złamania szkieletu pozostają poniżej 5%, a monolityczny cyrkon i szkielety przykręcane wykazują niższy odsetek powikłań technicznych.

Konstrukcję metalowo-akrylową porównano też bezpośrednio. W przeglądzie systematycznym z metaanalizą, łączącym pięć badań, nie znaleziono istotnej różnicy w ryzyku utraty implantu ani utraty protezy między stałymi protezami całego łuku metalowo-akrylowymi a metalowo-ceramicznymi. Różnica leży gdzie indziej: w grupie metalowo-akrylowej ryzyko periimplantitis na poziomie implantu jest istotnie wyższe. Bezwzględna różnica wynosi 6,9 punktu procentowego; obraz, który przy konstrukcji metalowo-ceramicznej występuje, powiedzmy, przy pięciu na sto implantów, przy metalowo-akrylowej pojawia się przy mniej więcej dwunastu. Liczy się tu implanty, nie pacjentów. Zapalenie błony śluzowej wokół implantu, recesja dziąseł, ścieranie i pęknięcia licowania również występują częściej przy konstrukcji metalowo-akrylowej. Wynik pochodzi z jednej metaanalizy obejmującej pięć badań, a w streszczeniu nie podano, ile z nich weszło do obliczeń dotyczących periimplantitis; ponadto powstał z połączenia badań porównawczych, a nie badań randomizowanych. Kierunek jest jasny, pewność ograniczona.

W kwestii liczby implantów literatura zmierzyła różnicę między czterema a sześcioma. W przeglądzie systematycznym z metaanalizą dotyczącym szczęki, obejmującym 53 badania, obie grupy nie różnią się istotnie pod względem przeżywalności implantów, przeżywalności protez ani powikłań mechanicznych i biologicznych. Jedyna istotna różnica dotyczy brzeżnej utraty kości: w grupie z czterema implantami jest ona wyższa. To samo badanie podaje, że użycie frezowanego szkieletu i rozłożenie implantów w kierunku przednio-tylnym wiązały się w grupie z sześcioma implantami z wyższą przeżywalnością implantów. Sama liczba nie jest więc miarą jakości.

Najbardziej namacalną korzyścią z przykręcania jest możliwość zdjęcia protezy. Ponieważ da się ją odkręcić, można oczyścić powierzchnię pod nią, dokręcić poluzowaną śrubę, naprawić pęknięty akryl i nie powstaje problem resztek cementu pozostających pod dziąsłem. Przegląd parasolowy pisze, że szkielety przykręcane wykazują niższy odsetek powikłań technicznych. Literatura porównująca rodzaje mocowania ogólnie wskazuje jednak w inną stronę: w metaanalizie obejmującej 20 badań i 8 989 implantów brzeżna utrata kości, powikłania protetyczne i przeżywalność implantów wypadają na korzyść uzupełnień cementowanych. Zanim zestawi się te dwa wyniki, trzeba wiedzieć, że tamta metaanaliza opiera się głównie na pojedynczych koronach i krótkich mostach, a nie na protezach całego łuku. Różnica w utracie kości wynosi też 0,19 milimetra, a sami autorzy piszą, że tak mała różnica może nie mieć znaczenia klinicznego. Proteza typu Toronto z definicji jest przykręcana; przeglądy, które dotyczą jej bezpośrednio, ten wybór wspierają. Co do tego, czy rodzaj mocowania zmienia ryzyko periimplantitis, przegląd krytyczny literatury uznaje wynik za niejasny.

Najbardziej zbiorczy obraz przeżywalności daje przegląd parasolowy: przeżywalność protez po 5–15 latach 89,5–96,8%, przeżywalność implantów 95,2–99,2%, luzowanie się śrub 5–15%, częstość periimplantitis 4–18%. Tak szerokie przedziały nie są przypadkiem; przeglądy różnią się czasem obserwacji i definicjami wyników. Właściwy obraz pokazuje jednak przegląd, który śledzi, jak powikłania narastają z czasem. W 281 stałych protezach całego łuku, noszonych średnio 9,5 roku, odnotowano 653 powikłania; odpowiada to 24,6% na 100 lat użytkowania uzupełnienia. Odsetek protez bez żadnego powikłania wynosił 29,3% po pięciu latach i 8,6% po dziesięciu. Pęknięcia licowania: 33,3% po pięciu latach, 66,6% po dziesięciu; złamania śrub 10,4% i 20,8%; przerost tkanek 13% i 26%; utrata kości przekraczająca dwa milimetry 20,1% i 40,3%. Autorzy podkreślają, że zdarzenia te zwykle nie prowadzą do utraty implantu ani protezy, lecz wracają jako obciążenie naprawami i utrzymaniem.

Czyszczenie to przy tego typu protezie osobny temat, bo szczoteczka musi dotrzeć nie do przestrzeni między zębami, lecz do dolnej powierzchni protezy zwróconej ku dziąsłu. Jeśli między protezą a dziąsłem nie zostawi się szczeliny, przez którą przejdzie szczoteczka międzyzębowa i strumień wody, gromadzący się tam nalot zostaje tam każdego dnia. Przegląd krytyczny dotyczący tkanek wokół implantów podaje, że kąt wyłonienia i zarys protezy oraz utrudniony dostęp do higieny odgrywają rolę w zapaleniu błony śluzowej wokół implantu i w periimplantitis, a korekta zarysu jest wręcz skutecznym uzupełnieniem leczenia utrwalonego zapalenia błony śluzowej. W badaniu ankietowym wśród pacjentów noszących stałe protezy całego łuku 16% uczestników uznało, że higiena jamy ustnej zajmuje zbyt dużo czasu, a 14% przeszkadzała objętość protezy; mimo to zadowolenie w tym samym badaniu było wysokie przy wszystkich konstrukcjach.

O tej protezie rozmawia się w odniesieniu do całego łuku. Poniższy podział pokazuje, kogo ten temat dotyczy i w jakich sytuacjach przewagę ma inna konstrukcja.

Poniższy przebieg pokazuje ogólną kolejność wykonania. To, kiedy implanty zostaną obciążone, i liczba etapów zależą od kliniki i protokołu.

1. 1

   Planowanie przestrzeni w pionie i pozycji implantów

   Na podstawie tomografii planuje się jednocześnie stan kości, miejsca wprowadzenia implantów i wysokość, jaka zostanie dla protezy. Rozłożenie implantów w kierunku przednio-tylnym należy do czynników, które w metaanalizie dotyczącej stałych protez w szczęce wiązały się z wyższą przeżywalnością implantów.

2. 2

   Wszczepienie implantów i dobór łączników

   Na implantach mocuje się łączniki, które będą utrzymywać protezę; jeśli tylne implanty wprowadzono pod kątem, stosuje się łączniki kątowe. Na tym etapie ustala się, przez którą powierzchnię zęba wyjdzie otwór na śrubę, co bezpośrednio wpływa na wygląd.

3. 3

   Wycisk lub skan cyfrowy i wykonanie szkieletu

   Pozycję łączników rejestruje się wyciskiem albo skanem wewnątrzustnym, a na tej podstawie szkielet się odlewa lub frezuje. Podczas przymiarki w ustach sprawdza się pasywne osadzenie: szkielet musi wejść na miejsce bez naprężania którejkolwiek śruby, inaczej naprężenie przenosi się na śruby i akryl.

4. 4

   Przymiarka ustawienia zębów i kształtowanie różowej tkanki

   Długość zębów, linię środkową, podparcie warg i zgryz ustala się, przymierzając je w ustach. Podczas tej samej przymiarki decyduje się o kształcie dolnej powierzchni: powierzchnię zwróconą ku dziąsłu kształtuje się tak, by zostawić szczelinę, przez którą przejdą szczoteczka i woda.

5. 5

   Przykręcenie, oddanie pracy i kontrole

   Protezę przykręca się momentem określonym przez producenta, otwory na śruby się zamyka, a dolną powierzchnię poleruje tak, by pozostała gładka. Najważniejszą częścią oddania pracy jest pokazanie w ustach, która szczoteczka i gdzie ma przechodzić. W pierwszych miesiącach sprawdza się moment dokręcenia śrub, a w pierwszym roku rejestruje radiologicznie poziom kości.

Decyzja sprowadza się do dwóch pytań: na czym proteza będzie się opierać i z jakiego materiału będzie powierzchnia żująca.

Poniżej wymieniono problemy najczęściej opisywane w literaturze. Większość z nich nie prowadzi do utraty protezy; pojawiają się jako wizyty naprawcze i obciążenie związane z utrzymaniem.

Przy tej protezie okres, który decyduje o wyniku, zaczyna się po jej oddaniu. Poniższy przebieg pokazuje oczekiwany przebieg i to, na co zwraca się uwagę podczas kontroli.

1. Pierwsze tygodnie

   Mowa wraca do normy w ciągu kilku dni, a język przyzwyczaja się do nowej objętości. Głównym zadaniem w tym okresie jest wyrobienie nawyku czyszczenia: przeprowadzanie szczoteczki międzyzębowej pod dolną powierzchnią i używanie irygatora powinny wejść do codziennej rutyny.

2. Od trzeciego miesiąca do pierwszego roku

   Sprawdza się moment dokręcenia śrub, w razie potrzeby zdejmuje protezę i czyści jej dolną powierzchnię oraz ocenia, czy dziąsło krwawi. Krwawienie jest najwcześniejszym sygnałem, że jest miejsce, do którego czyszczenie nie dociera. W pierwszym roku rejestruje się radiologicznie poziom kości; to zdjęcie jest punktem odniesienia na kolejne lata.

3. Piąty rok i później

   W tym okresie pojawiają się ścieranie akrylu i obniżenie zgryzu; przy części protez rozmawia się o wymianie zębów albo warstwy akrylu. W przeglądzie z długą obserwacją odsetek protez bez żadnego powikłania wynosi 29,3% po pięciu latach i 8,6% po dziesięciu. Nie znaczy to, że większość protez zostaje utracona; znaczy, że większość z nich przynajmniej raz wymagała interwencji.

Nie znajdziesz tu liczb. Porównując dwa plany leczenia, warto zwrócić uwagę na pozycje, które naprawdę zmieniają wynik:

Materiał szkieletu i metoda jego wykonania

To, czy szkielet jest odlewany, czy frezowany, zmienia zarówno koszt, jak i wynik. Użycie frezowanego szkieletu należy do czynników, które w metaanalizie dotyczącej stałych protez w szczęce wiązały się z wyższą przeżywalnością implantów.

Liczba i rozmieszczenie implantów oraz łączniki

Choć nie wykazano różnicy w przeżywalności między czterema a sześcioma implantami, brzeżna utrata kości jest wyższa w grupie z czterema implantami. Poza liczbą liczy się też to, jak szeroko implanty rozłożono w kierunku przednio-tylnym.

Materiał powierzchni żującej

Akryl, kompozyt i ceramika inaczej się ścierają i pękają, a także różnią się łatwością naprawy. Warto uzyskać na piśmie informację, jaki materiał jest proponowany i jak się postępuje, gdy trzeba go wymienić.

Czy kontrole i utrzymanie są wliczone

Od początku warto zapytać, czy wymiana śrub, naprawa akrylu, zdejmowanie i czyszczenie protezy oraz wizyty kontrolne są objęte zakresem. Dane pokazujące, że powikłania z latami się kumulują, wyjaśniają, dlaczego ta pozycja jest ważna.