Primer herpetik gingivostomatit: çocukta ateşle gelen ağız içi yaralar

MSD Manuals, ağızdaki ilk HSV enfeksiyonunun genellikle ağız içinde çok sayıda ağrılı yara yaptığını ve bu tabloya herpetik gingivostomatit dendiğini, en sık çocuklarda geliştiğini yazıyor. Kişi genellikle hasta hisseder; ateş, baş ağrısı ve vücut ağrıları olur. 2023 tarihli bir sistematik derleme, ilk HSV-1 enfeksiyonlarının yüzde 13 ile 30'unun bu tabloya dönüştüğünü, geri kalanının daha hafif ya da belirtisiz geçtiğini belirtiyor. Yani çocuğun virüsle tanışması çoğu zaman fark edilmiyor; fark edilen ise bu ağır biçim.

Tablonun en ayırt edici yanı diş etidir. Aftta ve birçok başka ağız yarasında diş eti sağlam kalırken burada diş etinin kenarı boydan boya kızarır, şişer ve kolay kanar. MSD'nin profesyonel bölümüne göre ağız içinde ve diş etinde su dolu küçük kabarcıklar çıkar ve bunlar genellikle birkaç saat ile 1–2 gün içinde patlayıp yaraya dönüşür. Bu yüzden ebeveynler çoğu zaman kabarcığı değil, sarımsı beyaz zeminli, kırmızı kenarlı, yer yer birleşen yaraları görür. Dudak ve ağız çevresindeki deride de kabarcıklar ve kabuklar olabilir.

Süre konusunda MSD'nin iki bölümü farklı ifadeler kullanıyor: halk için yazılan bölüm ağız yaralarının 10 ile 19 gün sürdüğünü ve çoğu zaman yemeyi ve içmeyi çok rahatsız edecek kadar şiddetli olduğunu, hekimler için yazılan bölüm ise ilk enfeksiyonun genellikle başlangıçtan 2–3 hafta içinde iyileştiğini yazıyor. Pratikte bu, ateşin ve en kötü ağrının ilk günlerde olduğu, yaraların ise iki haftayı geçebildiği anlamına geliyor. Bu süreyi bilmek, birkaç gün içinde geçmedi diye paniğe kapılmamak ama sıvı alımını her gün izlemek için önemli.

Asıl tehlike sıvı kaybı. MSD yemekte ve içmekte zorlanmanın vücudun susuz kalmasına (dehidratasyon) yol açabildiğini yazıyor; 2023 derlemesi de bu tablonun bazen hastanede yatış gerektirdiğini belirtiyor. Küçük bir çocuk ağrı yüzünden suyu da reddedebilir. NHS susuz kalmanın işaretleri olarak koyu sarı ve keskin kokulu idrarı, daha seyrek idrara çıkmayı, ağız, dudak ve dilin kurumasını; bebeklerde başın üstündeki yumuşak bölgenin (bıngıldak) çökmesini, gözlerin çökmesini, ağlarken az ya da hiç gözyaşı olmamasını, daha az ıslak bezi ve uyuşukluk ya da huzursuzluğu sayıyor.

Antiviral ilacın yeri zamanla ilgili. 1997'de BMJ'de yayımlanan, 1–6 yaş arası 72 çocuğun katıldığı randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada, belirtileri 72 saatten kısa süredir devam eden çocuklara 7 gün boyunca ağızdan asiklovir verildi. Asiklovir alan çocuklarda ağız yaraları ortanca 4 günde, plasebo alanlarda 10 günde geçti; ateş 1'e karşı 3 günde, yeme güçlüğü 4'e karşı 7 günde, içme güçlüğü 3'e karşı 6 günde düzeldi ve virüs saçılımı 1'e karşı 5 günde sona erdi. Bu, ilacın ilk üç günde başlandığında işe yaradığını gösteren temel çalışma.

Kanıt tablosu yine de sınırlı. 2023 tarihli sistematik derleme, beş çalışmanın yalnızca birinin asiklovirin etkili olduğuna dair zayıf bir kanıt sunabildiğini, önerilen tedavilerin çoğunun virüse etki etmeyen ve deneme yanılmayla belirlenmiş belirti ilaçları olduğunu yazıyor. Derlemenin önemli bir tespiti şu: tanı çoğu zaman yaklaşık 72 saat gecikiyor ve bu gecikme her antiviralin etkisini azaltıyor. Yani bu tablodan şüphelendiğinizde, ilk günlerde hekime görünmek ilacın işe yarama şansını artırıyor.

Tablo yalnızca çocuklara özgü değil. Kanada Diş Hekimleri Birliği dergisinde yayımlanan 13 yetişkin olguluk bir seride hastaların yaşı 18 ile 79 arasındaydı; genç yetişkinlerde ateş ve lenf bezi şişliği çocuklardaki gibiyken daha yaşlı hastalarda belirtiler daha çok ağız içiyle sınırlıydı. Yazarlar diş hekiminin çoğu zaman bu hastaların ilk başvurduğu sağlık çalışanı olduğunu ve tanının özellikle yaşlılarda ve bağışıklığı zayıf kişilerde önemli olduğunu vurguluyor.

İlk enfeksiyon geçtikten sonra virüs vücuttan atılmaz; sinir düğümünde sessizce kalır. İleride stres, güneş, ateşli hastalık gibi tetikleyicilerle dudak uçuğu olarak geri gelebilir. Bu tekrarlar çoğu zaman çok daha hafiftir ve diş etini saran ağır tablo genellikle tekrarlamaz. Dudak uçuğunun yönetimi ayrı bir konu ve dudak uçuğu sayfamızda anlatılıyor.

İlk liste herpetik gingivostomatiti düşündüren işaretler. İkinci liste ya başka bir hastalığı ya da beklemeye gelmeyen bir durumu düşündüren işaretler. Kesin tanıyı hekim muayeneyle, gerekirse yaradan alınan örnekle koyar.

Sıra önce acil durumu ve sıvı kaybını değerlendirmek, sonra tanıyı koymak, en son da antiviral ve ağrı tedavisine karar vermek şeklinde.

1. 1

   Önce acil işaretler

   Nefes güçlüğü ya da çok hızlı soluma, mavi, gri, soluk ya da alacalı deri, dudak ya da dil, soğuk deri, zor uyanma, aşırı uykululuk ya da bilinç bulanıklığı, kızarık gözde ışığa bakınca ağrı, gözün çok koyu kırmızı olması ya da göz bebeklerinin eşit olmaması varsa değerlendirme acil serviste yapılır; 112'yi arayın.

2. 2

   Sıvı durumunun değerlendirilmesi

   Hekim çocuğun ne kadar sıvı aldığını, ne sıklıkla idrara çıktığını ya da kaç ıslak bez olduğunu, ağız ve dudak kuruluğunu ve genel durumunu sorar. Ağızdan yeterli sıvı alınamıyorsa damardan sıvı için hastaneye yatış gerekebilir.

3. 3

   Tanı

   MSD tanının çoğu zaman tipik yaraların görünümüyle konduğunu, gerektiğinde yaradan alınan örnekte virüsün kültür, PCR ya da antijen testiyle arandığını yazıyor. Hekim aft, el ayak ağız hastalığı ve başka ağız yaralarını bu aşamada ayırır.

4. 4

   Antiviral kararı

   MSD ağır durumlarda ağızdan asiklovir, valasiklovir ya da famsiklovir kullanılabildiğini yazıyor. Çocuklardaki randomize çalışmada asiklovir ilk 3 gün içinde başlandığında yaraların, ateşin ve yeme içme güçlüğünün süresi kısaldı. Belirtilerin başladığı günü hekime söyleyin; ilacın dozunu ve süresini hekim belirler.

5. 5

   Ağrı kontrolü ve sıvı

   MSD ağız içine uygulanan uyuşturucu ilaçların belirtileri hafifletebildiğini belirtiyor. Ağrı kesici ve ateş düşürücü ilacın türünü ve dozunu hekiminize ya da eczacınıza danışın. Soğuk su, soğuk süt, yoğurt ve ezilmiş yumuşak gıdalar çoğu zaman daha kolay kabul edilir; asitli, tuzlu ve baharatlı yiyecekler yaraları yakar.

6. 6

   Bulaşın önlenmesi

   Yaralar tamamen iyileşene kadar öpüşmekten, bardak ve çatal kaşık paylaşmaktan kaçınılır, yaralara dokunduktan sonra eller yıkanır. NHS el yarasına (herpetik dolama) yakalanan çocukları parmak emmekten vazgeçirmeye çalışmayı öneriyor.

Ağızda yaralarla gelen birkaç sık durum var. Aşağıdaki farklar ipucu verir; ayrımı hekim yapar.

Aşağıdakiler ailelerin ve bazen hekimlerin sık verdiği yanlış kararlar ve bedelleri.

Süreler çocuktan çocuğa değişiyor. Aşağıdaki akış MSD ve çocuklardaki randomize çalışmanın tarif ettiği olağan seyir; sizi izleyen hekimin planı önceliklidir.

1. İlk günler

   Ateş, halsizlik, huzursuzluk ve iştahsızlık; diş etleri kızarır ve şişer, kabarcıklar birkaç saat ile 1–2 gün içinde patlayıp yaraya döner. Antiviral için en değerli dönem bu.

2. Birinci hafta

   Ağrı ve yeme içme güçlüğü en belirgin dönemde. Çalışmada tedavisiz çocuklarda içme güçlüğü ortanca 6, yeme güçlüğü 7 gün sürdü. Sıvı alımını yakından izleyin.

3. İkinci hafta ve sonrası

   Yaralar giderek küçülür. MSD'ye göre ağız yaraları 10–19 gün sürebiliyor ve ilk enfeksiyon genellikle 2–3 hafta içinde iyileşiyor.

4. İyileşmeden sonra

   Virüs vücutta sessiz kalır; ileride dudak uçuğu olarak tekrarlayabilir. Bu tekrarlar genellikle çok daha hafiftir.

Burada rakam vermiyoruz; bu tablonun yönetimi diş hekiminden çok aile hekiminin ve çocuk doktorunun alanı ve kapsamı hastalığın ağırlığına göre değişiyor. Kapsamı belirleyen başlıca etkenler:

Tanının ne zaman konduğu

İlk günlerde başvuruda antiviral tedavi seçeneği açık kalır ve hastalık süresi kısalabilir.

Sıvı kaybının derecesi

Ağızdan yeterli sıvı alınamazsa hastanede damar yoluyla sıvı tedavisi gerekebilir.

Komplikasyonlar

Göz, egzama ya da parmak tutulumunda uzman muayenesi ve ek tedavi gerekir.