Ağzımı açamıyorum: çene neden kilitlenir, ne zaman acildir?

Ağız açmak iki şeye bağlı: kulağın hemen önündeki çene ekleminin kayabilmesi ve çeneyi kapatan kasların gevşeyebilmesi. Çeneyi kapatan kaslar güçlü kaslar: yanaktaki çiğneme kası (masseter), şakaktaki temporal kas ve alt çenenin iç yüzündeki iç kanat kası (medial pterygoid). Bu kaslardan biri iltihap, kanama ya da aşırı yüklenme yüzünden kasıldığında ya da eklemin içindeki disk önünü tıkadığında ağız açılmıyor. Yani trismus bir hastalık değil, bir belirti; sebebini bulmak gerekiyor.

Normalin ne olduğunu bilmek evde ilk ayrımı yapmanızı sağlıyor. MSD Manuals ortalama yapıdaki bir yetişkinin ağzını üst ve alt ön dişlerin kesici kenarları arasında en az 40 mm açabildiğini yazıyor. Vücut büyüklüğü farkını hesaba katmak için pratik bir ölçü de veriyor: işaret, orta ve yüzük parmaklarınızı üst üste dikine ağzınıza, uçtaki eklemlerine kadar sokabilmeniz gerekiyor. Üç parmak sığmıyorsa açıklık kısıtlı. Baş ve boyun kanseri tedavisi görmüş 89 hastada yapılan bir çalışma, hastaların kısıtlılık olarak hissettiği sınırı 35 mm ve altı olarak belirledi; bu eşik o hasta grubu için geliştirildi, herkese uyarlanmamalı.

Birinci yol kas yorgunluğu ve çene bozukluğu. NHS çene eklemi ve çiğneme kaslarının bozukluğunu (temporomandibular bozukluk, TMD) ağzı tam açamamak, çenenin kilitlenmesi, çene, kulak ve şakak çevresinde ağrı ile tarif ediyor; diş sıkma, eklemin yıpranması, başa ya da yüze alınan darbe, stres ve dengesiz ısırma sebepler arasında. Bu tabloda kısıtlılık genellikle sabah ya da yoğun çiğnemeden sonra artıyor ve ağrı çiğnemekle kötüleşiyor.

İkinci yol eklem içindeki diskin kalıcı olarak öne kayması (redüksiyonsuz disk yer değiştirmesi, halk arasında kapalı kilit). MSD bu tabloda ağzın ön dişler arasında yaklaşık 30 mm ya da daha az açılabildiğini, açarken çenenin etkilenen tarafa kaydığını ve klik sesinin çoğu zaman kaybolduğunu yazıyor. Tipik öykü şu: yıllardır klik yapan bir eklem bir sabah sessizleşiyor ve ağız açılmıyor. MSD belirtilerin bazen 6 ile 12 ay içinde kendiliğinden gerilediğini, ağız içi plakların ise ancak disk belirgin biçimde şekil değiştirmemişse yardımcı olabildiğini yazıyor. Amerikan Diş Hekimleri Birliği dergisindeki bir derleme de erken tanının kısıtlılığın geri dönüşsüz hâle gelmesini önlemede kritik olduğunu vurguluyor. Klik sesleri ve kilitlenmenin ayrıntısı çene eklemi sayfamızda.

Üçüncü yol diş kaynaklı enfeksiyon. Yarı sürmüş bir alt yirmilik dişin üzerindeki diş eti kapağının iltihaplanması (perikoronit) ya da bir diş apsesi, iltihabın hemen yanındaki çiğneme kaslarını tahriş ediyor ve ağız açılmıyor. NHS diş apsesinin belirtileri arasında ağzı açmakta ve çiğnemekte güçlük, yüzde ya da çenede şişlik ve ateşi sayıyor. Aynı sayfada, apsede ağzınızı açmakta zorlanmanın 999 ya da acil servis gerektiren durumlardan biri olduğunu yazıyor. Avustralya'da diş enfeksiyonu yüzünden hastaneye yatırılan 102 hastanın yüzde 40,2'sinde ağız açma kısıtlılığı, yüzde 27,4'ünde yutma güçlüğü vardı; hastaların yüzde 52,5'i yatıştan önce antibiyotik almıştı. Hastaların yüzde 8,8'inde komplikasyon gelişti ve bunlar çoğunlukla hava yolunun daralmasına bağlıydı.

Dördüncü yol diş tedavisinin kendisi. Alt çene dişlerini uyuşturmak için yapılan iğnede (alt alveoler sinir bloğu) iğne alt çenenin iç yüzündeki kasın yakınından geçiyor. Kasa ya da içindeki küçük damarlara değdiğinde kas içinde tahriş ya da küçük bir kanama olabiliyor ve bir iki gün sonra ağız açmak zorlaşıyor. Bu konuda yayımlanmış olgu bildirimleri, kas kaynaklı bu kısıtlılığın erken önlemlerle genellikle birkaç hafta içinde çözüldüğünü yazıyor. Yirmilik diş çekiminden sonra da NHS 2 haftaya kadar çenenin ağrılı ve katı olabildiğini belirtiyor. Ayırt edici olan seyir: bu kısıtlılık gün geçtikçe hafiflemeli, artmamalı.

Beşinci yol boğaz ve boyundaki derin enfeksiyonlar ve diş dışı sebepler. Bademcik ile yutak duvarı arasında toplanan irin (peritonsiller apse) MSD'ye göre baş ve boyundaki derin enfeksiyonların en sık olanı; tek taraflı şiddetli boğaz ağrısı, ağız açamama, ağzında sıcak patates varmış gibi boğuk konuşma ve küçük dilin yana itilmesiyle geliyor. MSD çene bozukluğunu taklit eden durumlar arasında elmacık kemiği kemerinin çökük kırığını, alt çenenin kas tutunma çıkıntısındaki bir tümörü (koronoid osteokondrom) ve tetanozu da sayıyor. NHS'e göre tetanoz belirtileri enfeksiyondan 4 ile 21 gün sonra, çoğunlukla 10. gün civarında başlıyor ve ilk belirtilerden biri çenenin kasılması.

Kısıtlılığın ne kadar süredir var olduğu da önemli. Amerikan Diş Hekimleri Birliği dergisinde yayımlanan bir derleme, yeni başlayan kısıtlılığın çoğunlukla ağrı, iltihap ya da kasın kendini koruma refleksiyle ilişkili olduğunu, uzun süren kısıtlılığın ise dokunun sertleşmesi (fibroz) gibi geri dönüşü zor değişikliklerle bağlantılı olduğunu yazıyor. Yazarların vurgusu erken tanı: haftalarca beklemek, geri döndürülebilecek bir tabloyu kalıcı hâle getirebiliyor. Baş ve boyun bölgesine ışın tedavisi almış kişilerde ağız açıklığının düzenli olarak ölçülüp izlenmesinin sebebi de bu.

İlk listedeki durumlar genellikle birkaç gün ile birkaç hafta içinde gevşeyen tablolar. İkinci listeden tek bir madde bile varsa randevu beklemeyin.

Sıra bilinçli olarak tehlikeden başlıyor: önce hava yolunu ve yayılan enfeksiyonu tehdit eden durumlar eleniyor, sonra kas ve eklem soruluyor.

1. 1

   Önce hava yolu ve yayılma işaretleri

   Nefes almakta, konuşmakta ya da yutkunmakta güçlük, tükürüğü yutamayıp ağızdan akıtma, boyna ya da göz altına yayılan şişlik, ateş ve halsizlik soruluyor. Bunlardan biri varsa değerlendirme diş koltuğunda değil acil serviste yapılır. Ağız açma güçlüğüne çift görme ya da bir gözde görme kaybı, şakakta veya saçlı deride hassasiyet ya da sık ve şiddetli baş ağrısı eşlik ediyorsa da NHS aynı gün acil hekim değerlendirmesi istiyor; görme belirtisi varsa beklemeden acil servise gidin.

2. 2

   Evde açıklığı ölçün ve not edin

   Aynanın karşısında ağzınızı zorlamadan açabildiğiniz kadar açın. Üst ve alt ön dişler arasına işaret, orta ve yüzük parmağınız dikine sığıyor mu bakın ya da bir cetvelle milimetre olarak ölçün. Aynı ölçümü her sabah tekrarlamak gidişin iyiye mi kötüye mi olduğunu gösterir ve hekime somut bir bilgi verir.

3. 3

   Başlangıç şekline bakın

   Bir sabah birden mi başladı, bir iğne ya da çekimden bir iki gün sonra mı, günler içinde şişlik ve ağrıyla birlikte mi yoksa aylar içinde yavaş yavaş mı? Ani başlayan ve klik sesinin kaybolduğu tablo eklemi, iğneden sonraki tablo kası, ağrı ve şişlikle birlikte gelen tablo enfeksiyonu, yavaş ilerleyen tablo dokunun sertleşmesini ya da daha seyrek sebepleri düşündürür.

4. 4

   Açarken çene nereye kayıyor

   MSD eklem içindeki diskin kalıcı kaymasında açarken çenenin etkilenen tarafa saptığını, kas kaynaklı ağrıda da ağrılı tarafa kaymanın sık olduğunu yazıyor. Aynaya bakarken alt ön dişlerin orta çizgisinin bir yana kaydığını görebilirsiniz.

5. 5

   Muayene ve gerekirse görüntüleme

   Hekim kaslara ve ekleme bastırıyor, dişleri ve yirmilik bölgesini inceliyor, boğaza bakıyor. Diş kaynaklı enfeksiyon şüphesinde röntgen, eklem içindeki diskten şüphelenildiğinde MSD'nin belirttiği gibi ağız açık ve kapalıyken çekilen manyetik rezonans (MR), derin boyun enfeksiyonunda ise tomografi isteniyor.

6. 6

   Kaynağa göre yönlendirme

   Diş apsesi ya da yirmilik iltihabı diş hekiminin, bademcik çevresi apsesi kulak burun boğazın, kırık ağız, diş ve çene cerrahisinin, eklem ve kas sorunları diş hekimi ya da çene eklemi uzmanının, tetanoz ise acil servisin işi.

Ağız açamamanın tek bir tedavisi yok; yapılan iş kısıtlılığın nereden geldiğine göre değişiyor.

Aşağıdakiler bu şikâyette sık rastlanan ve tabloyu uzatan ya da tehlikeli bir durumu gözden kaçıran kararlar.

Süreler sebebe göre çok değişiyor. Aşağıdaki akış en sık görülen tablolar için; sizi muayene eden hekimin planı önceliklidir.

1. İlk günler

   Kas yorgunluğu ve çene bozukluğunda yumuşak beslenme ve sıcak ya da soğuk uygulamayla kısıtlılık birkaç gün içinde gevşemeye başlar. NHS çene bozukluğunun genellikle tedavisiz de düzeldiğini yazıyor.

2. Yirmilik çekiminden sonraki 2 hafta

   NHS bu süre boyunca ağrı, şişlik ve çene katılığının olabildiğini, ağrı ve şişliğin 1 ile 2 gün sonra düzelmeye başlaması gerektiğini yazıyor. Kötüleşen şişlik, kötü tat ya da ateş olağan seyir değildir.

3. Diş kaynaklı enfeksiyon tedavi edildikten sonra

   İrin boşaltılıp kaynak temizlendikten sonra kasların tahrişi azalır ve ağız açıklığı kademeli olarak geri gelir.

4. Diskin kalıcı kaymasında aylar

   MSD belirtilerin bazen 6 ile 12 ay içinde kendiliğinden gerilediğini yazıyor. Bu süreyi tedavisiz beklemek yerine erken değerlendirme öneriliyor.

Ağız açamamanın arkasında birkaç günlük bir kas yorgunluğu da olabilir, ameliyat gerektiren bir apse de. Kapsamı belirleyen kalemler şunlar:

Kısıtlılığın sebebi

Kas, eklem, diş enfeksiyonu, boğaz enfeksiyonu ya da kırık tamamen farklı hekimlerin alanı ve farklı işlemler.

Görüntüleme ihtiyacı

Diş kaynaklı sorunlarda röntgen, eklem içindeki diskte manyetik rezonans, derin boyun enfeksiyonunda tomografi gerekebiliyor.

Enfeksiyonun yayılımı

Diş hekiminde yapılan bir drenaj ile hastanede yatış ve cerrahi boşaltma gerektiren bir yayılım arasında büyük fark var.

Eklem tedavisinin türü

İlaç ve egzersizle yönetilen bir tablo ile ağız içi plak ya da eklem içine yönelik işlem gerektiren tablo farklı kapsamlar.