Boyun kaynaklı baş ağrısı: yüze ve dişe vurur mu?

Uluslararası baş ağrısı sınıflaması (ICHD-3) boyun kaynaklı baş ağrısını, boyun omurlarının, aralarındaki disklerin ya da boyundaki yumuşak dokuların bir sorunundan kaynaklanan ve çoğu zaman boyun ağrısıyla birlikte giden baş ağrısı olarak tanımlıyor. Aynı sınıflama üst boyun sinirlerinin taşıdığı ağrı ile trigeminal sinirin taşıdığı ağrının beyin sapında birleştiğini, bunun artık iyi anlaşıldığını not ediyor. The Lancet Neurology'de yayımlanan bir derleme de laboratuvar ve klinik çalışmaların üst boyun eklemleri ve kaslarından gelen ağrının başa yansıyabildiğini gösterdiğini yazıyor.

Bu birleşme, ağrının neden kaynağından uzakta hissedildiğini açıklıyor. Beyin, aynı merkeze gelen sinyalin boyundan mı yüzden mi geldiğini her zaman ayıramıyor. Sonuçta ensedeki bir eklem ya da kas ağrısı alında, göz çevresinde, şakakta ya da yanakta hissedilebiliyor. Bu yansıma tek yönlü değil: çene eklemi ve çiğneme kaslarından gelen ağrı da boyna, şakağa ve kulağa vurabiliyor. Ağrının hissedildiği yer bu yüzden kaynağı tek başına göstermiyor.

Ne kadar sık? Norveç'in Vågå bölgesinde 18–65 yaş arası 1838 kişinin görüşme ve muayeneden geçtiği bir nüfus çalışmasında boyun kaynaklı baş ağrısının görülme sıklığı yüzde 4,1 bulundu. Vakaların yüzde 97'sinde ağrı atakları ense ya da kafa arkası bölgesinde başlıyordu. Bulantı, kusma ve zonklama gibi migrene özgü özellikler ise nadirdi. Bu çalışmada kadınlarda daha sık görülme bulunmadı; migren ve gerilim tipi baş ağrısından farklı bir yön.

ICHD-3 bu ağrıyı migren ve gerilim tipi baş ağrısından ayırmaya yardım eden özellikleri şöyle sıralıyor: ağrının hep aynı tarafta kalması, boyun kaslarına parmakla bastırınca ya da baş hareketiyle tipik ağrının ortaya çıkması ve ağrının arkadan öne doğru yayılması. Sınıflama bu özelliklerin boyun kaynaklı baş ağrısına özgü olmadığını, tek başlarına sebep sonuç ilişkisini kanıtlamadığını da açıkça yazıyor. Tanı için boyunda ağrı yapabilecek bir sorunun ve ağrının bu sorunla birlikte başlayıp düzelmesi, boyun hareketinin kısıtlanması ya da boyundaki yapıya yapılan uyuşturucu iğnesiyle ağrının geçmesi gibi kanıtların bulunması gerekiyor.

Röntgen ve MR'daki boyun bulguları sizi yanıltabilir. ICHD-3, üst boyun omurlarındaki görüntüleme bulgularının baş ağrısı olmayan kişilerde de sık görüldüğünü, bu yüzden sebebi düşündürse de kanıtlamadığını yazıyor. The Lancet Neurology derlemesi de klinik tanı ölçütlerinin geçerliliğinin kanıtlanamadığını, boyundan kaynaklandığının kesin gösterilmesinin ancak röntgen eşliğinde yapılan kontrollü sinir uyuşturma iğneleriyle mümkün olduğunu belirtiyor. Günlük pratikte tanı çoğu zaman olası düzeyde konuyor ve tedaviye verilen cevapla netleşiyor.

Boyun ile çene arasındaki bağlantı ölçülmüş. Gözlemsel çalışmaları birleştiren bir meta analizde, çene eklemi ve çiğneme kası sorunu (temporomandibular bozukluk, TMD) olanlarda boyuna bağlı günlük işlev kaybı ile çeneye bağlı işlev kaybının birbiriyle ilişkili olduğu, boyunda basınç ağrı eşiğinin daha düşük ve boyun hareket açıklığının daha kısıtlı olduğuna dair orta düzey kanıt bulundu. Aynı analizde baş ve boyun duruşu (öne eğik baş duruşu gibi) açısından anlamlı fark bulunmadı. Yani duruş tek başına suçlu değil; bu çalışmalar ilişkiyi gösteriyor, hangisinin hangisine yol açtığını göstermiyor.

Boyun ve çene kaslarındaki hassas noktalar başa ve yüze ağrı yansıtabiliyor. Çene kası ağrısı olan 20 kadın ile yaygın kas ağrısı (fibromiyalji) olan 20 kadının karşılaştırıldığı bir çalışmada şakak ve çene kaslarının yanında boynun yan tarafındaki kas (sternokleidomastoid), ense kasları ve trapez kası da incelendi; bastırıldığında hastanın tanıdık ağrısını getiren noktalar (aktif tetik noktalar) bulundu. Çene kası ağrısı olanlarda bu yansıyan ağrı daha çok ağız ve yüz bölgesine, fibromiyaljide daha çok boyuna yerleşiyordu. Çalışma küçük ve dişe yansıyan ağrıyı ayrıca ölçmüyor; boyundan dişe yansıyan ağrı için güçlü bir kanıt yok.

Boyun ağrısıyla birlikte gelen her ağrı kas ya da eklem değil. MSD Manuals boyun ağrısının seyrek ama ciddi sebepleri arasında boyundaki bir atardamarın iç duvarının yırtılmasını (diseksiyon), menenjiti, omurgada tümör ya da enfeksiyonu ve kalp krizi ile anjinayı sayıyor. Diseksiyonun genellikle sürekli bir baş, boyun ya da yüz ağrısı yaptığını ve buna çoğu zaman denge kaybı, aynı tarafta kol ve bacakta güçsüzlük, yutma, konuşma ya da görme güçlüğü gibi nörolojik belirtilerin eşlik ettiğini yazıyor. Bu yüzden boyun, yüz ve baş ağrısının birlikte olduğu bir tabloda önce bu işaretlere bakılıyor.

İlk liste ağrının boyundan gelme olasılığını artıran işaretler; ikinci liste dişi, çene eklemini ya da beklememesi gereken bir nedeni düşündüren işaretler. Ayrımı muayene yapar; bu listeler hekime doğru bilgiyi götürmeniz için.

MSD, boyun ağrısında hekimlerin önce ciddi bir hastalığı dışlamaya çalıştığını yazıyor. Sıra bu yüzden acil işaretlerle başlıyor, sonra boyun, çene ve diş ayrımına geçiyor.

1. 1

   Önce acil işaretler

   Çok yüksek ateş, ense sertliği ya da ışıktan rahatsızlık, nöbet, son 3 ay içinde kafa travması, yüzde ya da kolda uyuşma veya güçsüzlük, konuşma, denge ya da görme bozukluğu, bilinç bulanıklığı, ani başlayan çok şiddetli ağrı ya da göğüste baskı varsa değerlendirme acil serviste yapılıyor; 112'yi arayın.

2. 2

   Ağrının öyküsü

   Ağrının nerede başladığı, hep aynı tarafta olup olmadığı, boyun hareketiyle, duruşla ya da çiğnemeyle değişip değişmediği, geçirilmiş bir boyun yaralanması (örneğin trafik kazasında boyun incinmesi) olup olmadığı soruluyor. Birkaç gün boyunca ağrıyı neyin başlattığını not almanız işe yarar.

3. 3

   Boyun ve sinir muayenesi

   MSD muayenenin omurga ve sinir sistemine odaklandığını, kas gücü, refleksler ve duyu kontrol edilerek sinir kökü ya da omurilik sıkışmasının arandığını, hekimin boynu belli yönlere hareket ettirmenizi isteyebildiğini yazıyor.

4. 4

   Çene ve diş muayenesi

   Yüz ya da diş ağrısı da varsa diş hekimi dişleri soğuk, vurma ve ısırma testleri ve röntgenle, çene eklemini ve çiğneme kaslarını da elle muayene eder. Ağrıyı yeniden üreten bir diş yoksa dişe geri dönüşü olmayan bir işlem yapılmaz.

5. 5

   Gerekirse görüntüleme

   MSD kola yayılan ağrı, uyuşma ya da güçsüzlük gibi sinir kökü bulgularında boyun MR'ı istendiğini yazıyor. ICHD-3'e göre boyundaki görüntüleme bulguları ağrısız kişilerde de sık olduğu için tek başına sebebi kanıtlamaz.

6. 6

   Tanıyı netleştiren adımlar

   Ağrı sürüyor ve tanı belirsizse ağrı uzmanı, röntgen eşliğinde boyundaki belirli bir eklemi ya da siniri uyuşturan bir test iğnesi yapabilir. The Lancet Neurology derlemesine göre ağrının boyundan geldiğini kesin göstermenin yolu bu kontrollü sinir bloklarıdır.

Boyun kaynaklı baş ağrısının tedavisi diş hekiminin değil, aile hekimi, fizik tedavi, nöroloji ve ağrı uzmanlarının alanı. Çene eklemi ve çiğneme kası sorunu eşlik ediyorsa diş hekimi bu kısmı ayrıca ele alır.

Hataların çoğu, ağrının yerine bakıp kaynağını orada aramaktan doğuyor.

Süreler kişiden kişiye değişiyor. Aşağıdaki akış genel bir çerçeve; sizi izleyen hekimin planı önceliklidir.

1. İlk günler

   NHS boyun ağrısının çoğunun birkaç hafta sürdüğünü yazıyor. Bu dönemde boynu hareketli tutmak, sıcak ya da soğuk uygulama ve ağrı kesici yardımcı oluyor.

2. Birkaç hafta sonra

   Boyun ağrısı ya da tutukluk birkaç haftada geçmediyse ya da ağrı kesiciler işe yaramadıysa NHS aile hekimine gitmenizi öneriyor. Fizik tedavi ve egzersiz programı bu aşamada başlıyor.

3. Egzersiz programı

   Avustralya'daki çalışmada tedavi 6 hafta sürdü ve etkisi 12 ay boyunca korundu. Egzersizlerin düzenli sürdürülmesi önemli.

4. Sürüyorsa

   Düzenli tekrarlayan ve tedaviye cevap vermeyen baş ağrısında nöroloji ya da ağrı uzmanına yönlendirme yapılıyor; yüz ve çene ağrısı da sürüyorsa diş hekimi çene eklemini ve kasları yeniden değerlendiriyor.

Burada tek bir rakam vermiyoruz, çünkü boyun kaynaklı ağrının tedavisi diş hekiminin değil fizik tedavi, nöroloji ve ağrı uzmanlarının alanı ve kapsamı kişiden kişiye değişiyor. Kapsamı belirleyen kalemler:

Tanının ne zaman konduğu

Yansıyan ağrı erken fark edildiğinde dişlere yapılabilecek gereksiz işlemlerden kaçınılıyor.

Görüntüleme gerekip gerekmediği

Sinir kökü bulgusu olmayan tipik vakalarda görüntüleme çoğu zaman ilk adım değil; bulgulara göre boyun MR'ı isteniyor.

Fizik tedavi seans sayısı

Egzersiz ve elle tedavi programının süresi ağrının seyrine göre değişiyor.

Eşlik eden çene sorunu

Çene eklemi ya da çiğneme kası sorunu da varsa diş hekimi muayenesi ve gerekirse gece plağı ayrı bir kalem.