Boyunda ağrısız, sert bir kitle: ne zaman araştırılır, hangi sırayla?

Boyunda ele gelen şişliklerin çoğu lenf bezi. Lenf bezleri ağız, diş, boğaz ve kulaktan gelen sıvıyı süzüyor ve bu bölgede enfeksiyon olduğunda büyüyor. Böyle bir bez genellikle ağrılı ve hassas, parmakla itildiğinde kayıyor ve enfeksiyon geçtikçe küçülüyor. Boyunda şişen lenf bezi sayfamız bu sık tabloyu ayrıntısıyla anlatıyor. Bu sayfanın konusu daha dar: ağrısız, sert ve kendiliğinden küçülmeyen kitle.

Bu ayrımın yaşla ilgili bir nedeni var. Amerikan Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Akademisi'nin 2017 tarihli yetişkinde boyun kitlesi kılavuzu, çocuklarda boyun kitlelerinin çoğunu enfeksiyonların oluşturduğunu, yetişkinlerde ise kalıcı boyun kitlelerinin çoğunun tümör olduğunu ve bunlar arasında kötü huylu olanların başı çektiğini yazıyor. Kılavuz, belirti vermeyen bir boyun kitlesinin ağız ve boğazın yassı hücreli kanseri, lenfoma, tiroit ya da tükürük bezi kanserinin ilk ya da tek görünen işareti olabildiğini vurguluyor. Bu cümle korkutucu görünebilir, ama tek bir kitlenin kanser olduğunu söylemiyor; söylediği, kalıcı bir kitlenin açıklanmadan bırakılmaması gerektiği.

Kılavuzun iki hafta kuralı tam olarak şöyle: kişide yakın zamanda bir enfeksiyon öyküsü yoksa ve kitle belirgin biçimde küçülüp büyümeden 2 hafta ya da daha uzun süredir duruyorsa, ya da ne zamandır orada olduğu bilinmiyorsa, kişi kötü huylu bir neden açısından yüksek riskli sayılıyor. Yani kural, iki hafta sonra paniğe kapılmak değil; iki haftadır değişmeyen ve bir enfeksiyonla açıklanamayan bir kitlenin artık izlenmek yerine araştırılması. Ne zamandır orada olduğunu bilmediğiniz, tesadüfen fark ettiğiniz bir kitle de aynı gruba giriyor.

Muayenedeki dört işaret de aynı kılavuzdan: alttaki dokulara yapışık olması, sert kıvam, 1,5 santimetreden büyük olması ve üstündeki deride yara açılması. Bunlardan birinin varlığı kişiyi yüksek riskli gruba alıyor. Evde kendinize bakarken şunu not edebilirsiniz: kitle yutkunurken yukarı aşağı hareket ediyor mu, parmakla itince kayıyor mu, yoksa yerinde sabit mi, bir hafta arayla aynı yerden ölçünce büyüyor mu. Bu gözlemler tanı koymaz, ama hekime ne zamandır, nasıl değiştiğini anlatmanızı kolaylaştırır.

Yerin de önemi var. Boynun ön alt kısmında, yutkunurken hareket eden bir şişlik çoğunlukla tiroit bezinden kaynaklanıyor. NHS tiroit kanserinin ana belirtisini boynun ön alt kısmında, genellikle sert, yavaş büyüyen ve ağrısız bir yumru olarak tarif ediyor; aynı zamanda guatr denen tiroit büyümesinin de genellikle ağrısız olduğunu ve çoğunlukla ciddi olmadığını ekliyor. Kulak önü ve çene köşesindeki kitle tükürük bezini, çene altındaki tükürük bezini ya da lenf bezini düşündürüyor. Köprücük kemiğinin hemen üstünde ya da altında ele gelen bezi NHS ayrıca hekime gösterilmesi gereken işaretler arasında sayıyor; NICE de 40 yaş ve üstünde bu bölgedeki bez büyümesinde akciğer açısından göğüs röntgeni düşünülmesini öneriyor.

Genç ve sigara içmeyen biri olmak bu olasılığı sıfırlamıyor. MSD Manuals bademcik ve dil kökü bölgesinin (orofarenks) kanserlerinin Avrupa ve Kuzey Amerika'da yaklaşık yüzde 70–80'inin insan papilloma virüsüne (HPV) bağlı olduğunu, HPV'nin yaygınlaşmasıyla hastaların yaşının düştüğünü yazıyor. Aynı kaynak, bu kanserlerde boyunda çoğu zaman içi sıvı dolu bir kitlenin sık görülen ilk belirti olduğunu ve belirtiler sıradan bir üst solunum yolu enfeksiyonuna benzediği için uzmana yönlendirmenin çoğu zaman aylar aldığını belirtiyor. İyi haber de aynı kaynakta: HPV'ye bağlı tümörlerde sağkalım çok daha yüksek.

İçi sıvı dolu (kistik) bir kitle de kendiliğinden iyi huylu sayılmıyor. Kılavuz, kistik olduğu ince iğne ya da görüntülemeyle anlaşılan bir kitlenin tanı konana kadar araştırılmaya devam edilmesini ve iyi huylu varsayılmamasını öneriyor. Hırvatistan ve Sri Lanka'dan 79 yetişkinin incelendiği bir çalışmada boynun yan ve arka bölgelerindeki tek kistik kitlelerin yüzde 38,8'i, ön bölgedekilerin ise yüzde 3,3'ü kötü huylu çıkmış. Bu küçük ve geriye dönük bir seri; oranlar genellenemez, ama yanda duran kistik kitlenin doğuştan kist diye geçiştirilmemesi gerektiğini gösteriyor.

Ağız da bu araştırmanın bir parçası. NHS ağız kanserinin belirtileri arasında 3 haftadan uzun süren ağız yarasını, ağızda kırmızı ya da beyaz lekeyi, ağız ya da dudakta yumruyu, yutma ve konuşma güçlüğünü ve boyunda ya da boğazda yumruyu sayıyor ve diş hekiminin de bu yaraları, lekeleri ve yumruları değerlendirebildiğini belirtiyor. İngiltere'nin ulusal kılavuzu NICE, kalıcı ve açıklanamayan boyun kitlesinde ağız kanseri şüphesiyle, 45 yaş ve üstünde açıklanamayan boyun kitlesinde gırtlak kanseri şüphesiyle, açıklanamayan tiroit yumrusunda da tiroit kanseri şüphesiyle hızlı yönlendirme yolunun düşünülmesini öneriyor.

İki liste tanı koymak için değil, ne kadar hızlı hareket etmeniz gerektiğini görmek için. İlk listedeki işaretler enfeksiyona bağlı geçici bir şişliği düşündürür, ama 2 haftada küçülmeyen her kitle ikinci listeye geçer.

Aşağıdaki sıra Amerikan Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Akademisi'nin yetişkinde boyun kitlesi kılavuzuna dayanıyor. Ülkeden ülkeye ve hastaneden hastaneye küçük farklar olabilir.

1. 1

   Acil işaretlerin dışlanması

   Nefes darlığı, nefes alırken hırıltı ya da tiz ses, hızla büyüyen ve ağrılı bir şişlikle yüksek ateş varsa değerlendirme acil serviste yapılıyor; 112'yi arayın. Bunlar yoksa sıradaki adım planlı bir muayene.

2. 2

   Öykü ve risk değerlendirmesi

   Hekim kitlenin ne zamandır orada olduğunu, büyüyüp büyümediğini, öncesinde enfeksiyon olup olmadığını, sigara ve alkol kullanımını, ses kısıklığı, yutma güçlüğü, kulak ağrısı, kilo kaybı ve gece terlemesi olup olmadığını soruyor. Kılavuz bu öyküyü risk belirlemenin ilk adımı sayıyor.

3. 3

   Ağız, boğaz ve gırtlak muayenesi

   Kılavuz yüksek riskli kişilerde gırtlak, dil kökü ve yutak iç yüzünün görülmesini içeren hedefli bir muayene öneriyor. Bu genellikle burundan ince bir kamerayla, muayenehanede yapılıyor. Kitlenin kaynağı çoğu zaman bu bölgelerden birinde bulunuyor.

4. 4

   Kontrastlı boyun görüntülemesi

   Kılavuzun güçlü önerisi, yüksek riskli kişilerde kontrastlı boyun tomografisi ya da manyetik rezonans çekilmesi. Ultrason da özellikle tiroit ve yüzeydeki kitlelerde sık kullanılıyor.

5. 5

   İnce iğne aspirasyonu

   Tanı hâlâ belirsizse kılavuz açık cerrahi biyopsi yerine ince iğneyle hücre örneği alınmasını öneriyor. Kitleyi baştan cerrahiyle çıkarmak ya da kesip parça almak, kanser çıkarsa sonraki tedaviyi zorlaştırabiliyor.

6. 6

   Kistik kitle ve belirsiz sonuçta devam

   Kılavuz kistik kitlede tanı konana kadar araştırmaya devam edilmesini, ince iğne ve görüntülemeden sonra tanı konamazsa ek testlerin, kaynak bulunamazsa açık biyopsiden önce narkoz altında ağız, boğaz ve gırtlağın incelenmesinin yapılmasını öneriyor.

7. 7

   Düşük risk ise izlem planı

   Kitle yüksek riskli değilse kılavuz, hekimin hangi değişikliklerin yeniden başvuruyu gerektirdiğini anlatmasını ve kitlenin kaybolduğunu ya da tanının konduğunu doğrulayacak bir kontrol planı yazmasını öneriyor. İzlem, unutmak demek değil.

Aşağıdakiler yetişkinde ağrısız boyun kitlesinin sık nedenleri. Hangisi olduğunu muayene, görüntüleme ve ince iğne birlikte gösteriyor.

Kılavuz bu konuda tanı gecikmelerinin sık olduğunu ve boyundaki kanserde gecikmenin evreyi ve sonucu doğrudan kötüleştirdiğini yazıyor. Aşağıdakiler bu gecikmenin en sık yolları.

Araştırmanın süresi hastaneye ve ilk sonuçlara göre değişiyor. Aşağıdaki akış olağan sırayı ve bu sürede sizin yapabileceklerinizi özetliyor.

1. Fark ettiğiniz gün

   Kitlenin yerini, büyüklüğünü ve tarihi not edin; telefonla bir fotoğraf çekin. Yakın zamanda boğaz, diş ya da kulak enfeksiyonu geçirip geçirmediğinizi hatırlayın.

2. İlk 2 hafta

   Enfeksiyon sonrası bir bez bu sürede küçülmeye başlar. Ağrısız ve sert bir kitlede ya da enfeksiyon öyküsü yoksa 2 haftayı doldurmadan da hekime gidebilirsiniz; kılavuz süreyi ve muayene işaretlerini ayrı ayrı risk ölçütü sayıyor; sert, yapışık ya da 1,5 santimetreden büyük bir kitle süresine bakılmadan yüksek riskli kabul ediliyor.

3. Kulak burun boğaz muayenesi

   Ağız, boğaz ve gırtlak muayenesi genellikle ilk görüşmede yapılıyor; görüntüleme ve ince iğne bunu izliyor.

4. Sonuçlar

   İnce iğne sonucu tanıyı koyabilir ya da ek test gerektirebilir. Sonuç belirsizse kılavuz araştırmanın sürdürülmesini öneriyor; belirsiz sonuçla kontrol tarihi almadan çıkmayın.

5. İzlem

   Düşük riskli bulunan kitlede hekiminizin söylediği kontrol tarihine gidin. Kitle büyür, sertleşir ya da yeni belirti eklenirse kontrolü beklemeyin.

Burada rakam vermiyoruz, çünkü kapsam kitlenin risk grubuna ve ilk sonuçlara göre çok değişiyor. Kapsamı belirleyen kalemler:

Risk grubu

Düşük riskli kitlede muayene ve izlem yeterli olabilirken, yüksek riskli kitlede görüntüleme ve ince iğne ekleniyor.

Görüntüleme türü

Ultrason, kontrastlı tomografi ya da manyetik rezonans; bazen tüm vücut taraması.

Tanının ilk denemede konup konmaması

İnce iğne sonucu belirsizse ek testler, narkoz altında muayene ya da cerrahi biyopsi gerekebiliyor.

Kaynağın yeri

Kitlenin tiroit, tükürük bezi, ağız, boğaz ya da lenf bezinden kaynaklanması tedaviyi ve ilgili uzmanlığı değiştiriyor.