Çiğneme kası ağrısı: kas mı, çene eklemi mi?

Dişlerinizi sıktığınızda iki yerde sertleşen kası parmaklarınızla hissedebilirsiniz: alt çene köşesinin hemen üstündeki yanakta masseter, şakakta temporal kas. Bu kaslar çiğnemenin gücünü üretiyor. NIDCR çiğneme kaslarında ve çene ekleminde ağrıyı TMD'nin en sık belirtisi olarak sayıyor; TMD'nin ABD'de yetişkinlerin yaklaşık yüzde 5'ini etkilediğini, kadınlarda erkeklerin iki katı sıklıkta, özellikle 35–44 yaş arası kadınlarda görüldüğünü yazıyor.

Kas ağrısının sebebi çoğu zaman tek değil. NHS TMD'nin sebepleri arasında diş gıcırdatmayı, eklemin yıpranmasını, başa ya da yüze alınan darbeyi, stresi ve düzensiz kapanışı sayıyor. NIDCR ise çoğu kişide kesin sebebin bilinmediğini, araştırmaların genlerin, psikolojik ve yaşamsal stresin ve kişinin ağrıyı nasıl algıladığının birlikte rol oynadığını düşündürdüğünü, kötü kapanışın ya da diş teli tedavisinin TMD'ye yol açtığı inancını desteklemediğini yazıyor. Gündüz farkında olmadan dişleri sıkmak, sakız çiğnemek ve tırnak yemek de kasa ek yük bindiriyor.

Çene eklemi ve kas sorunlarının tanısında uluslararası kullanılan ölçütler (DC/TMD), kas ağrısını eklem ağrısından muayeneyle ayırıyor. Hekim masseter ve temporal kasa yaklaşık 1 kilogramlık bir basınçla 2 saniye bastırıyor ve ağzınızı açtırıyor; bu sırada gelen ağrının sizin yaşadığınız tanıdık ağrı olup olmadığını soruyor. Ölçütler, tanı koymak için hastanın tanıdık ağrısının çene hareketi ya da bastırmayla yeniden ortaya çıkmasını şart koşuyor. Kas ağrısı ölçütünün doğruluğu araştırmada yüksek bulundu: kas ağrısı olanların yüzde 90'ını yakalıyor, olmayanların yüzde 99'unu doğru ayırıyordu.

Aynı ölçütler kas ağrısını üçe ayırıyor. Ağrı yalnız bastırılan noktada kalıyorsa yerel kas ağrısı, kasın sınırları içinde yayılıyorsa miyofasiyal ağrı, kasın dışında başka bir yere vuruyorsa yansıyan miyofasiyal ağrı deniyor. Bu ayrım için hekim basıncı 5 saniyeye uzatıyor. DC/TMD yansıyan ağrının en azından ayırıcı tanı için önemli olduğunu, sonunda kas kaynaklı olduğu anlaşılan dişlere yansıyan ağrının da bu gruba girdiğini yazıyor.

Kastan dişe yansıyan ağrı gerçek bir tuzak. Hindistan'dan yayımlanan bir olguda sağ alt dişte hissedilen ağrının kaynağı karşı taraftaki masseter kasıydı; ayrıntılı öykü, baş boyun muayenesi ve kastaki tetik noktaya yapılan tanı amaçlı iğneyle doğru tanı konarak gereksiz diş işleminden kaçınıldı. İspanya'da çene kası ağrısı olan 20 kadınla yapılan bir çalışmada da şakak ve çene kaslarındaki, bastırınca hastanın tanıdık ağrısını getiren noktaların (aktif tetik noktalar) ağrıyı ağız ve yüz bölgesine yansıttığı görüldü.

Evde kası eklemden kabaca ayırmanın bir yolu ağrının yerine bakmak. Masseter ağrısı yanakta, alt çene köşesinin üstünde; temporal kas ağrısı şakakta hissediliyor. Eklem ağrısı ise kulak deliğinin hemen önünde, parmağınızı oraya koyup ağzınızı açıp kapattığınızda hareket ettiğini hissettiğiniz noktada. Klik, çıtırtı ya da kilitlenme daha çok eklemi düşündürüyor. NIDCR ağrısız klik ve çıtırtının sık, normal kabul edildiğini ve tedavi gerektirmediğini yazıyor. Kas ve eklem ağrısı çoğu zaman birlikte de görülüyor.

Tanıdık ağrının her zaman kas ağrısı anlamına gelmediğini de bilmek gerekiyor. DC/TMD, çene eklemini tutan enfeksiyon ve romatizmal hastalıkların da hareketle ya da bastırmayla tanıdık ağrı verebildiğini, bu yüzden ölçütlerin daha geniş bir klinik değerlendirmenin parçası olarak kullanılması gerektiğini vurguluyor. NHS de çene ağrısıyla birlikte şakakta ya da saçlı deride hassasiyet ve görme sorunları varsa acil hekim randevusu istiyor; bu işaretler temporal arterit gibi bir damar hastalığını düşündürebiliyor.

Seyir çoğu zaman iyi. NHS TMD'nin genellikle ciddi olmadığını ve çoğu zaman kendiliğinden düzeldiğini yazıyor. NIDCR çoğu TMD'nin kısa sürdüğünü, bazılarının ise uzun süreli hâle gelebildiğini, TMD'nin baş ağrısı, bel ağrısı, uyku sorunları ve fibromiyalji gibi başka ağrılı durumlarla birlikte görülebildiğini belirtiyor. DC/TMD sınıflaması da fibromiyalji ve yaygın ağrıya bağlı çiğneme kası ağrısını ayrı bir grup olarak sayıyor; ağrı vücudun başka yerlerinde de varsa tedavi planı buna göre değişiyor.

İlk liste ağrının çiğneme kaslarından gelme olasılığını artıran işaretler. İkinci liste eklemi, dişi ya da beklememesi gereken bir durumu düşündüren işaretler. Ayrımı muayene yapar; bu listeler hekime doğru bilgiyi götürmeniz için.

Sıra önce beklememesi gereken durumları ayırıyor, sonra kas ve eklem ayrımına ve geri dönüşlü tedavilere geçiyor.

1. 1

   Önce acil işaretler

   Göz çevresinde ya da boyunda şişlik, nefes almayı, yutmayı ya da konuşmayı zorlaştıran şişlik, ani görme kaybı varsa 112'yi arayın. Ağzınızı açamıyor, yiyip içemiyorsanız ya da şakakta hassasiyet ve görme belirtisi varsa aynı gün hekime görünün.

2. 2

   Öykü

   Ağrının yeri, neyle arttığı, sabah mı akşam mı daha fazla olduğu, diş sıkma ve sakız alışkanlığı, stres, uyku ve başka yerlerde ağrı olup olmadığı soruluyor. DC/TMD, ağrının çene hareketi, çiğneme ya da sıkma alışkanlıklarıyla değişip değişmediğini tanının parçası sayıyor.

3. 3

   Kas ve eklem muayenesi

   Hekim masseter ve temporal kasa standart bir basınçla bastırır, eklemin çevresini yoklar, ağız açıklığını ölçer ve tanıdık ağrının nereden geldiğini sorar. Basınç birkaç saniye sürdürülerek ağrının yayılıp yayılmadığına bakılır.

4. 4

   Dişlerin dışlanması

   Ağrı dişlere de yansıyorsa diş hekimi soğuk, vurma ve ısırma testleri ve röntgenle dişleri değerlendirir. Ağrıyı yeniden üreten bir diş yoksa dişe geri dönüşü olmayan bir işlem yapılmaz.

5. 5

   Kendi bakımı ve bilgilendirme

   47 randomize çalışmayı birleştiren bir meta analizde, hastaya hastalığı anlatma ve kendi bakımını öğretme, birçok başka konservatif tedaviyle orta ve uzun vadede benzer sonuç verdi; başka tedaviler kısa vadede ağrıyı daha çok azaltabildi. Kanıtın kesinliği düşük ya da çok düşüktü.

6. 6

   Çene egzersizleri

   Japon Çene Eklemi Derneği'nin 2023 kılavuzu, kişinin kendi yaptığı ağız açma egzersizlerini ve sert stabilizasyon plaklarını birincil tedavi olarak öneriyor; kanıt düzeyi çok düşük olarak derecelendirildi. 5 çalışmayı inceleyen bir sistematik derlemede çenenin düzgün açılıp kapanmasını öğreten koordinasyon egzersizleri ağrıda ve hareket açıklığında anlamlı iyileşme gösterdi. Egzersizleri bir diş hekimi ya da fizyoterapistten öğrenin.

7. 7

   Geçmiyorsa ek adımlar

   NHS aile hekiminin daha güçlü ağrı kesiciler, rahatlama teknikleri ve uyku önerileri verebildiğini, gerekirse diş hekimine, psikoloğa ya da fizyoterapiste yönlendirebildiğini, bunlar yardımcı olmazsa eklem uzmanının ağrı kesici iğneleri ya da cerrahiyi değerlendirebildiğini yazıyor.

NIDCR kanıtı sınırlı olduğu için önce koruyucu ve geri dönüşlü tedavileri, dişleri, kapanışı ya da eklemi kalıcı değiştiren ve cerrahi içeren tedavilerden kaçınmayı öneriyor.

Aşağıdakiler bu tabloda sık rastlanan yanlış kararlar ve bedelleri.

NHS TMD'nin çoğu zaman kendiliğinden düzeldiğini, NIDCR ise bazı vakaların uzun süreli hâle gelebildiğini yazıyor. Aşağıdaki akış genel bir çerçeve; sizi izleyen hekimin planı önceliklidir.

1. İlk günler

   Yumuşak yiyecekler, ağrı kesici, buz ya da sıcak uygulama ve kaslara hafif masaj. Sakız ve sert yiyeceklerden uzak durun, gün içinde dişlerinizin ayrık durmasına dikkat edin.

2. İlk haftalar

   Ağrı azalıyorsa kendi bakımını sürdürün. Diş sıkma alışkanlığını fark etmeye çalışın; gerekiyorsa diş hekimi egzersiz öğretir ya da gece plağı için ölçü alır.

3. Birkaç hafta sonra hâlâ sürüyorsa

   Diş hekimi ya da aile hekimi yeniden değerlendirir; fizyoterapi, psikolojik destek ya da ağrı uzmanı devreye girebilir.

4. Uzun süreli ağrı

   Ağrı aylar sürüyor ve başka bölgelere yayılıyorsa bir ağız yüz ağrısı uzmanı değerlendirmesi yerinde. Geri dönüşü olmayan tedavilerden önce ikinci görüş alın.

Burada tek bir rakam vermiyoruz, çünkü çiğneme kası ağrısının tedavisi çoğu zaman basit önlemlerle sınırlı kalıyor, bazen de birkaç uzmanı gerektiriyor. Kapsamı belirleyen kalemler:

Muayene ve testler

Kas ve eklem muayenesine ek olarak dişleri dışlamak için röntgen gerekebiliyor.

Gece plağı

Ölçüyle hazırlanan plak ve kontrol randevuları ayrı bir kalem.

Fizyoterapi ya da psikolojik destek

Seans sayısı ağrının seyrine göre belirleniyor.

Ağrının süresi

Uzun süreli ve yaygın ağrıda ağrı uzmanı takibi kapsamı genişletiyor.