Yüzde sarkma: inme mi, yüz felci mi, diş tedavisiyle ilgisi var mı?

Yüz kaslarını çalıştıran emir iki aşamada iletiliyor. Emir beyinde doğuyor, beyin sapından çıkan yüz siniri de onu kulağın içinden geçerek yüz kaslarına taşıyor. Bu yolun herhangi bir yerindeki sorun yüzü sarkıtabiliyor. Beyindeki sorunun en sık ve en tehlikeli biçimi inme, yani beyne giden kanın bir damar tıkanıklığı ya da kanama nedeniyle kesilmesi. Sinirdeki sorunun en sık biçimi ise Bell felci. NHS inmenin ana belirtilerini FAST kısaltmasıyla özetliyor: yüzün bir tarafının düşmesi ve gülümsemenin zorlaşması, kollardan birinin güçsüzlük ya da uyuşukluk nedeniyle kaldırılıp yukarıda tutulamaması, konuşmanın peltekleşmesi ya da karışması ve bunlardan biri varsa hemen yardım çağırmak.

Hekimlerin iki durumu ayırırken baktığı ilk yer alın. MSD Manuals bunun nedenini şöyle açıklıyor: alın kasları beynin her iki yarısından emir alıyor, yüzün alt yarısı ise yalnızca karşı taraftan. Bu yüzden beyindeki bir inme çoğunlukla yüzün alt kısmını sarkıtıyor; kişi alnını kırıştırabiliyor, kaşlarını çatabiliyor ve gözlerini sıkıca kapatabiliyor. Yüz sinirinin kendisi hasar gördüğünde ise yüzün o yarısı bütünüyle tutuluyor: alın kırışmıyor, göz kırpılamıyor, ağız yana çekiliyor.

Bu kural evde inmeyi elemek için kullanılmamalı. Beyin sapının belirli bir bölgesindeki küçük bir inme, sinirin çıktığı yere yakın olduğu için tıpkı Bell felci gibi alın dahil yüzün bütün yarısını felç edebiliyor. BMJ Case Reports'ta yayımlanan bir olguda 66 yaşında, şeker hastalığı ve yüksek tansiyonu olan bir kadın 3 gündür süren baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma ve yüz yarısında tam felçle başvurmuş; tablo Bell felcine benzese de manyetik rezonansta küçük bir beyin sapı inmesi bulunmuş. Yazarlar tek başına görülen yüz felcinin her zaman Bell felcine bağlanmaması gerektiğini vurguluyor.

Acil servislerde bu ayrım genellikle doğru yapılıyor, ama hata payı sıfır değil. Kaliforniya'da 2005–2011 yılları arasında acil servisten Bell felci tanısıyla taburcu edilen 43.979 yetişkinin izlendiği çalışmada, hastaların yüzde 0,8'ine 90 gün içinde başka bir tanı konmuş ve bunların yüzde 39,9'u ilk 7 günde ortaya çıkmış. Sonradan konan tanıların yüzde 85,4'ünü inme, zona, Guillain Barré sendromu adı verilen bir sinir hastalığı ve orta kulak iltihabı oluşturmuş. Yaş ilerledikçe ve şeker hastalığı olanlarda bu olasılık biraz artmış. Bu yüzden Bell felci tanısı alan birinin, yeni bir belirti çıktığında yeniden başvurması önemli.

Bell felcinin kendine özgü bir seyri var. MSD Manuals kulak arkasında ağrının çoğu zaman felçten önce geldiğini, güçsüzlüğün saatler içinde geliştiğini ve genellikle 48–72 saatte en ağır hâline ulaştığını yazıyor. Kişi yüzünde uyuşukluk ya da ağırlık hissedebiliyor; ama dokunma duyusu muayenede normal çıkıyor. NHS buna ağızdan salya akmasını, ağız kuruluğunu, tat kaybını, gözün kuruması ya da sulanmasını ve tutulan taraftaki gözün kapanmamasını ekliyor. MSD, eskiden nedeni bilinmeyen felç sayılan bu tablonun arkasında çoğunlukla uçuk virüsünün, ikinci sırada da zona virüsünün sinirde yol açtığı şişliğin olduğunu düşündüren kanıtları aktarıyor. Yüz siniri felçlerinin ancak yaklaşık yarısının nedeni bulunamayan felç olduğunu da ekliyor.

Zamanın Bell felcinde de önemi var. NHS tedavinin ilk 72 saat içinde başladığında daha etkili olduğunu, bu yüzden Bell felcinden şüphelenen kişinin acil randevu istemesi gerektiğini yazıyor. Tedavi 10 günlük bir kortizon (kortikosteroid) kürü, bazen buna eklenen bir virüs ilacı ve gözü korumaya yönelik damla, merhem ve geceleri gözü kapalı tutan banttan oluşuyor. Amerikan Aile Hekimleri Akademisi'nin dergisindeki kanıt derlemesi, kortizonun ilk sıradaki tedavi olduğunu, virüs ilacının tek başına etkisiz olduğu için önerilmediğini ve tipik Bell felcinde hastaların üçte ikisinden fazlasının tamamen kendiliğinden iyileştiğini belirtiyor.

Diş tedavisiyle bağlantı iki ayrı biçimde ortaya çıkıyor. Birincisi, alt dişleri uyuşturmak için yapılan sinir bloğu iğnesinin ilacının yanlışlıkla kulak önündeki tükürük bezinin içinden geçen yüz sinirine ulaşması. Bu durumda yüz, iğnenin yapıldığı tarafta, uyuşmayla aynı dönemde sarkıyor ve göz kırpılamıyor. BMJ Case Reports'taki bir olgu yazısı bunun nadir ama bilinen bir yan etki olduğunu, geçici seyrettiğini ve göz kırpma refleksi geri gelene kadar gözün korunması gerektiğini yazıyor. İtalya'dan bildirilen bir olguda felç iğneden 1 saat 40 dakika sonra başlamış ve kısa sürmüş. İkinci biçim, diş tedavisinden günler sonra başlayan ve Bell felcine benzeyen felç.

Bu ikinci biçimi inceleyen iki çalışma var. Harvard ve Hamburg'dan araştırmacıların geriye dönük incelemesinde 2.471 yüz felci hastasının 16'sında (yüzde 0,7) felç aynı taraftaki bir diş işleminden sonraki 30 gün içinde başlamış; ortalama başlangıç işlemden 3,9 gün sonra olmuş, hastaların 14'ü Bell felci, 2'si zona virüsünün kulak çevresini tutan biçimi olan Ramsay Hunt sendromu tablosundaymış ve yarısında kısmi felç kalıcı olmuş. Kore'deki bir çalışmada 924 hastanın 11'inde (yüzde 1,2) felç diş işleminden ortalama 3,2 gün (1 ile 11 gün arası) sonra başlamış ve manyetik rezonans bulguları Bell felcine benzemiş. Yazarlar virüsün yeniden uyanmasından şüpheleniyor. Her iki çalışma da geriye dönük ve küçük gruplar üzerinde; diş işleminin felce yol açtığını kanıtlamıyor, yalnızca zamanlamadaki bu ilişkiyi gösteriyor.

Ters yönde bir yanılgı da var: yüz felci, diş kaynaklı bir şişlik sanılabiliyor. Dental Update'te bildirilen bir olguda 6 yaşında bir kız çocuğunun tek taraflı yüz güçsüzlüğü önce çürük dişlerine bağlı yüz şişliği sanılmış, gecikmeyle Bell felci tanısı konmuş. Şişlik yüzü dolgunlaştırır ve ağız köşesini çekebilir, ama yüz kaslarının hareketini ortadan kaldırmaz. Göz kapağına yayılıp gözü kapatan bir şişlik ise ayrı bir acil işaretidir. Diş kaynaklı şişliğin acil işaretleri için ayrı sayfamıza bakabilirsiniz; burada konu kasların hareketinin kaybı.

İki liste de evde tanı koymak için değil, hekime ne anlatacağınızı netleştirmek için. Ani başlayan her sarkmada önce 112 aranır. İlk liste, inme dışlandıktan sonra tablonun yüz sinirine ait olduğunu düşündüren işaretler; ikinci listeden bir madde varsa beklemeyin.

Sıra bilinçli olarak en tehlikeli olasılıktan başlıyor. İnme dışlandıktan sonra sinir felcinin nedeni ve tedavisi konuşuluyor.

1. 1

   FAST kontrolü ve 112

   Aynaya bakıp gülümseyin ya da yanınızdakinden gülümsemesini isteyin. İki kolu öne kaldırıp yukarıda tutmayı deneyin. Basit bir cümle söyleyin. Yüzde düşme, kolda düşme ya da konuşmada bozulmadan biri varsa hemen 112'yi arayın. Belirtilerin başladığı saati not edin; uyanırken fark ettiyseniz en son normal olduğunuz saati söyleyin. Kendiniz araç kullanmayın.

2. 2

   Belirti geçtiyse de aynı yol

   Sarkma ve diğer belirtiler kısa sürede geçtiyse bile NHS son 24 saat içinde inme belirtisi yaşamış herkesin hemen yardım istemesini öneriyor. Rahatlayıp sabahı beklemek bu durumda yanlış karar.

3. 3

   Acil serviste muayene ve gerekirse görüntüleme

   Hekim alın, göz kapağı, ağız, kol ve bacak gücünü, konuşmayı, görmeyi ve dengeyi kontrol ediyor. İnme olasılığı varsa beyin tomografisi ya da manyetik rezonans çekiliyor. MSD, başka sinir sistemi bulgusu varsa ya da felç yavaş başladıysa manyetik rezonans önerildiğini yazıyor.

4. 4

   Bell felci tanısı ve nedenin aranması

   Tipik Bell felcinin tanısı muayeneyle konuyor; Amerikan Aile Hekimleri Akademisi tanı için laboratuvar ya da görüntüleme gerekmediğini yazıyor. Başka bir neden düşünüldüğünde şeker hastalığı, Lyme hastalığı ya da sarkoidoz için testler isteniyor; kulak muayenesi orta kulak iltihabını ve zonayı dışlamak için yapılıyor.

5. 5

   İlk 72 saat içinde ilaç

   Bell felcinde hekim genellikle kortizon başlıyor, bazı durumlarda buna virüs ilacı ekliyor. NHS ve MSD tedavinin ilk 3 gün içinde başlandığında daha etkili olduğunu yazıyor. İlacı ve süresini hekiminiz belirler; elinizdeki eski ilaçlarla kendi kendinize başlamayın.

6. 6

   Gözün korunması

   Göz kapanmıyorsa saydam tabaka kuruyup zarar görebilir. NHS gün içinde göz damlası ve merhem, geceleri gözü kapalı tutan cerrahi bant öneriyor. Gözde ağrı, kızarıklık ya da bulanık görme olursa aynı gün göz hekimine başvurun.

7. 7

   Diş tedavisinden sonra başladıysa hekime anlatılacaklar

   Hangi dişe hangi işlem yapıldı, hangi gün, iğne hangi tarafa yapıldı; sarkma iğneden hemen sonra mı, günler sonra mı başladı; uyuşma geçti mi; kulakta ya da ağızda kabarcık, ateş, yüzde şişlik var mı. Bu bilgiler geçici iğne etkisini, Bell felcini ve enfeksiyonu birbirinden ayırmayı kolaylaştırır.

8. 8

   Takip

   NHS belirtiler 3 hafta içinde düzelmeye başlamazsa yeniden hekime gidilmesini öneriyor. İyileşme yavaşsa hekim sinir iletim testi ve elektromiyografi isteyebilir; MSD bu testlerin iyileşme olasılığını tahmin etmeye yardım ettiğini yazıyor.

İnme ve Bell felci en sık iki neden, ama tek neden değil. MSD Manuals yüz siniri felcinin artık kendi ayırıcı tanısı olan bir tablo sayıldığını yazıyor.

Aşağıdakiler bu tabloda sık görülen yanlış kararlar ve bedelleri.

Aşağıdaki akış inme dışlanmış, Bell felci tanısı konmuş bir kişi için. Süreler kişiden kişiye değişiyor; hekiminizin verdiği takip planı önceliklidir.

1. İlk saatler ve ilk 3 gün

   Felç saatler içinde artıyor ve MSD'ye göre genellikle 48–72 saatte en ağır hâline ulaşıyor. İlaç bu dönemde başlıyor; göz bakımı ilk günden itibaren gerekiyor.

2. İlk haftalar

   Yemek yerken lokmanın yanakta kalması, sıvının ağız köşesinden kaçması ve konuşurken bazı seslerin zorlaşması sık. Yumuşak yiyecekler, küçük lokmalar ve yemekten sonra yanakla diş eti arasının temizlenmesi işinizi kolaylaştırır.

3. 3. hafta

   NHS bu süre içinde düzelme başlamazsa yeniden hekime gidilmesini öneriyor. Hekim gerekirse sinir testleri isteyebilir.

4. 6 ay

   NHS çoğu kişinin 6 ay içinde iyileştiğini, bazılarında bunun daha uzun sürebildiğini yazıyor. MSD, sinirde bir miktar işlev kalmışsa tam iyileşmenin genellikle birkaç ay içinde olduğunu belirtiyor.

5. Kalıcı izler

   Bazı kişilerde yüzde kalıcı güçsüzlük, sürekli sulanan göz ya da tat değişikliği kalabiliyor. MSD sinir liflerinin yanlış yöne büyüyerek göz kırparken ağız köşesinin oynaması gibi istemsiz eş hareketlere ya da yemek yerken gözün sulanmasına yol açabildiğini yazıyor. Amerikan Aile Hekimleri Akademisi ağır felçte fizik tedavinin yararlı olabileceğini belirtiyor.

Burada rakam vermiyoruz, çünkü kapsam sarkmanın nedenine ve felcin ağırlığına göre çok değişiyor. Kapsamı belirleyen kalemler:

Acil değerlendirme ve görüntüleme

İnme olasılığı varsa beyin tomografisi ya da manyetik rezonans ve acil serviste gözlem gerekiyor.

Nedenin aranması

Tipik Bell felcinde test gerekmezken, başka bir neden düşünüldüğünde kan testleri, akciğer görüntülemesi ve kulak muayenesi ekleniyor.

Göz takibi

Göz kapanmıyorsa damla, merhem ve gerektiğinde göz hekimi kontrolleri sürecin parçası oluyor.

İyileşmenin hızı

Yavaş iyileşen ya da ağır felçte sinir testleri, fizik tedavi ve uzun süreli takip gerekebiliyor.