Şişlik ve Enfeksiyon

Yüzde yayılan enfeksiyon (selülit) ve Ludwig anjini: neden hastane gerekir?

Sınırı belli bir apse diş hekiminde boşaltılır; yayılan, sertleşen selülit ise hava yolunu ve kan dolaşımını tehdit eder

Diş kaynaklı bir enfeksiyonun iki farklı yüzü var. Birinde irin bir kesede toplanır; şişlik sınırlıdır ve diş hekimi bu keseyi boşalttığında tablo hızla geriler. Diğerinde enfeksiyon kese oluşturmadan dokuların arasına yayılır: deri sıcak, gergin ve sertleşmiştir, şişliğin sınırı belirsizdir ve saatler içinde genişleyebilir. Buna selülit deniyor. Selülit ağız tabanına ve çene altına iki taraflı yerleştiğinde adı Ludwig anjini oluyor ve hava yolunu kapatabiliyor. Yüz şişliğinde ne zaman acile gidileceğini ayrı bir sayfada anlattık; burada selülitin kendisini, Ludwig anjinini nasıl tanıyacağınızı, hastanede neyin neden yapıldığını ve acil serviste hangi bilgileri vermeniz gerektiğini bulacaksınız.

Kısa cevap

Yüz selüliti (kozmetikteki portakal kabuğu selülitiyle ilgisi yok), diş kaynaklı bir enfeksiyonun irin kesesi oluşturmadan yüzün ve boynun yumuşak dokularına yayılmasıdır: deri kızarık, sıcak, gergin ve sertleşmiştir, şişliğin sınırı belli değildir. Çene altında iki taraflı, tahta gibi sert şişlik, dilin yukarı itilmesi, salya akması ve yutma güçlüğü Ludwig anjinini düşündürür; MSD'ye göre bu tablo saatler içinde hava yolunu kapatabilir. Nefes almakta, konuşmakta, yutkunmakta ya da ağzınızı açmakta zorlanıyorsanız, ağzınızın içi çok şiştiyse, şişlik boyna ya da göze yayılıyorsa beklemeden 112'yi arayın ya da acil servise gidin. Yayılan selülit evde antibiyotikle beklenmez.

Selülit nedir: Kese oluşturmadan dokulara yayılan enfeksiyon
En ağır biçimi: Ludwig anjini: ağız tabanı ve çene altında iki taraflı selülit
En sık kaynak: Alt ikinci ve üçüncü azı dişleri
Acil işaret: Nefes, konuşma ya da yutma güçlüğü, boyna ya da göze yayılma

Selülit apseden neden farklı ve neden daha tehlikeli

Diş kaynaklı enfeksiyon kök ucunda ya da diş etinde başlar ve irin önce kemiğin içinde toplanır. Bu irin kemiği delip yumuşak dokuya çıktığında iki yoldan birini izler. Ya bir kesenin içinde toplanır, sınırları belli, ortası bazen parmakla bastırınca dalgalanan bir apse oluşturur; ya da kese oluşmadan kas ve yağ dokusunun arasındaki boşluklara yayılır. İkincisine selülit deniyor. Selülitte dokunun içinde boşaltılacak bir irin cebi henüz yoktur; bütün bölge iltihaplı sıvıyla şişmiş, sertleşmiş ve sıcaktır. NHS genel olarak selüliti derinin ağrılı, sıcak ve şiş olduğu, kişinin kendini grip gibi hasta hissedebildiği bir enfeksiyon olarak tarif ediyor ve hızlı tedavi edilmezse enfeksiyonun kana, kaslara ve kemiklere yayılabildiğini yazıyor.

Bu ayrım tedaviyi değiştirdiği için önemli. Sınırlı bir apsede diş hekimi keseyi boşaltır ve kaynağı temizler; çoğu zaman hastaneye gerek kalmaz. Selülitte ise boşaltılacak tek bir kese yoktur, enfeksiyon hangi yöne ilerlediğine göre yüzün ve boynun birbirine bağlı boşluklarına geçebilir. Göz çevresine, yutağa, ağız tabanına ve oradan boyna uzanan bu boşluklar enfeksiyonun hava yoluna ve kafa içine yaklaşmasına imkân veriyor. Bu yüzden yayılan selülit damardan antibiyotik, görüntüleme, gerektiğinde cerrahi boşaltma ve hava yolunun yakından izlenmesi için hastanede tedavi ediliyor.

Ludwig anjini bu tablonun ağız tabanındaki biçimi. MSD Manuals onu çene altındaki yumuşak dokularda, ağız tabanında ve dil altı ile çene altı boşluklarının her ikisinde hızla yayılan, iki taraflı, sertleşmiş bir selülit olarak tanımlıyor; apse oluşmadığını ama apseye benzediğini ve benzer biçimde tedavi edildiğini ekliyor. Kaynak genellikle diş enfeksiyonu, özellikle alt ikinci ve üçüncü azı dişleri. Kötü ağız hijyeni, diş çekimi ve alt çene kırığı ya da ağız tabanındaki yaralanmalar da hazırlayıcı etkenler arasında.

MSD'nin tarif ettiği tablo şöyle ilerliyor: önce ilgili dişlerde ağrı ve çene ucu altı ile dil altında çok hassas, sınırlı bir sertlik. Sonra ağız tabanında tahta gibi bir sertlik ve dil kemiğinin üzerindeki dokularda kalın, sert bir şişlik hızla gelişebiliyor. Salya akması, ağız açamama, yutma güçlüğü, gırtlak şişmesine bağlı hırıltılı soluk (stridor) ve dilin arka kısmının damağa doğru itilmesi görülebiliyor. Ateş, titreme ve hızlı nabız genellikle eşlik ediyor. MSD bu tablonun saatler içinde hava yolunu tıkayabildiğini ve bunu diğer boyun enfeksiyonlarından daha sık yaptığını vurguluyor.

Acil hekimleri için yazılmış kanıta dayalı bir derleme, halkın sık beklediği bir işareti ters çeviriyor: Ludwig anjininde ağız açamama geç bir bulgu. Yani ağzınızı hâlâ açabiliyor olmanız tablonun hafif olduğunu göstermiyor; ağız tabanında sertlik ve çene altında iki taraflı şişlik varsa, ağız açıklığı henüz kısıtlanmadan da acil değerlendirme gerekiyor. Aynı derleme hastalığın dişleri bakımsız olanlarda ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde daha sık görüldüğünü yazıyor.

Üst dişlerden yayılan enfeksiyon ise göz çevresine uzanabiliyor. MSD göz çukurunu saran dokuların enfeksiyonunun (orbital selülit) dişlerden yayılabildiğini, göz kapağında şişlik ve kızarıklığa ek olarak gözün öne itilmesi, göz hareketlerinde kısıtlılık ve ağrı, görmede azalma yapabildiğini yazıyor. MSD bu tablonun komplikasyonları arasında göz çukuru içindeki basıncın artmasına bağlı görme kaybını ve enfeksiyonun kafa içine ilerlemesiyle gelişebilen kavernöz sinüs trombozunu, menenjiti ve beyin apsesini sayıyor. Göz kapağının kapanmaya başladığı bir yüz şişliği bu yüzden diş hekimine değil acil servise gidilecek bir tablo.

Hastanede tedavi edilen diş enfeksiyonlarına ait ölçümler riskin kimde büyüdüğünü gösteriyor. Almanya'da Jena Üniversite Hastanesi'nde 12 yılda cerrahi olarak tedavi edilen 997 hastada kan dolaşımını ya da başka organları etkileyen sistemik komplikasyon yüzde 3,8 oranında görüldü; ileri yaş, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kronik alkol bağımlılığı ve enfeksiyonun birden fazla boşluğa yayılmış olması bu riski bağımsız olarak artırdı. Birden fazla boşluk tutulumu 10 gün ve üzerindeki hastane yatışını da öngördü. Aynı çalışmada diş enfeksiyonu nedeniyle yatışların yıllar içinde arttığı görüldü.

Hava yolu tarafında da benzer bir tablo var. ABD'de ameliyathanede boşaltma gerektiren 349 diş enfeksiyonu hastasının yüzde 10,3'ü ameliyat öncesinde ya da sonrasında solunum tüpüne (entübasyon) ihtiyaç duydu, 3 hastaya boğazdan hava yolu açıldı. Uzun süreli entübasyonla ilişkili bulunan iki etken tomografide yutak çevresindeki boşluğa yayılım ve bağışıklığın baskılanmış olmasıydı. MSD Ludwig anjininde genel ölüm oranını yaklaşık binde 3 olarak veriyor; bu oran ABD acil servis başvurularına dayanıyor; aynı kaynak hava yolunun korunmasını tedavinin en öncelikli işi sayıyor.

Sınırlı apse mi, yayılan selülit mi

İlk listedeki özellikler diş hekiminde aynı gün tedavi edilebilecek sınırlı bir enfeksiyona uyuyor. İkinci listeden tek bir madde bile varsa diş hekimi randevusu beklemeyin, acil servise gidin.

Uygun olduğu durumlar

Şişlik tek bir dişin çevresinde, diş etinde ya da yanağın küçük bir bölümünde sınırlıysaSınırları belli, dişe yakın bir şişlik çoğu zaman sınırlı bir apse. NHS diş apsesinde acil diş hekimi randevusu istiyor; diş hekimi irini boşaltır ve kaynağı ele alır.
Ortası yumuşak, parmakla bastırınca dalgalanıyorsaToplanmış bir irin kesesi düşündürür. Boşaltılabilecek bir kese olduğu için tedavi daha basit; yine de aynı gün diş hekimine görünün.
Ateş yoksa ve kendinizi genel olarak iyi hissediyorsanızGenel belirtilerin olmaması enfeksiyonun sınırlı kaldığını düşündürür. Bu, beklemek için değil, aynı gün diş hekimine gitmek için yeterli bir tablo.
Nefes, konuşma, yutma ve ağız açıklığı normalseHava yolunu tehdit eden bir işaret yok. NHS'in acil servis ölçütleri bu dört işlev üzerine kurulu; biri bozulursa tablo ikinci listeye geçer.

Uygun olmadığı durumlar

Nefes almakta, konuşmakta ya da yutkunmakta zorlanıyorsanızNHS diş apsesinde bu durumda, ayrıca ağzınızı açmakta zorlanıyorsanız ya da ağzınızın içi çok şiştiyse 999'un aranmasını ya da acil servise gidilmesini söylüyor; Türkiye'de 112. Tükürüğünüzü yutamayıp ağzınızdan akıtıyorsanız ya da nefes alırken hırıltı çıkıyorsa beklemeyin.
Çene altında iki taraflı, tahta gibi sert şişlik varsa ya da diliniz yukarı itiliyorsaMSD bu bulguları Ludwig anjininin tipik görünümü olarak tarif ediyor ve saatler içinde hava yolunu kapatabildiğini yazıyor. Ağzınızı hâlâ açabiliyor olmanız güvence değil; ağız açamama geç bir bulgu.
Göz kapağınız şişip kapanıyor, gözünüz ağrıyor ya da görmeniz bozuluyorsaNHS diş apsesinde göz şişmesini, göz ağrısını ve ani görme sorununu acil servis ölçütü sayıyor. MSD dişten yayılan göz çukuru enfeksiyonunun görme kaybı ve kafa içine yayılma yapabildiğini yazıyor.
Titreme, bilinç bulanıklığı, çok hızlı nefes ya da soluk, lekeli deri varsaNHS bu belirtileri kan zehirlenmesi (sepsis) için 999 ve acil servis ölçütleri arasında sayıyor. Sepsis saatler içinde gelişebiliyor.

Acil serviste ne oluyor ve neden

Selülit ve Ludwig anjininde sıralama bilinçli olarak hava yolundan başlıyor. Enfeksiyonun kaynağı ancak hava yolu güvenceye alındıktan sonra ele alınıyor.

1
Önce hava yolu
MSD Ludwig anjininde en öncelikli işin hava yolunun açık tutulması olduğunu yazıyor. Şişlik ağızdan tüp takmayı zorlaştırdığı için bazı hastalarda tüp uyanıkken burundan esnek bir kamerayla yerleştiriliyor, bazılarında boğazdan hava yolu açılması gerekiyor. Hemen tüp gerekmeyen hastalar yakından izleniyor.
2
Yayılımın haritası: tomografi
Kanıta dayalı derleme, hasta güvenle sırtüstü yatabiliyorsa boyun yumuşak dokusunun kontrastlı bilgisayarlı tomografisinin tercih edildiğini, yatamayan hastalarda yatak başı ultrasonun yardımcı olabildiğini yazıyor. Tomografi enfeksiyonun hangi boşluklara ulaştığını ve boşaltılacak bir kese olup olmadığını gösteriyor.
3
Damardan geniş etkili antibiyotik
MSD ağız florasındaki oksijenli ve oksijensiz ortamda yaşayan bakterilerin her ikisine etkili antibiyotiklerin seçildiğini belirtiyor. Selülitte ağızdan alınan antibiyotikle evde beklemek bu tedavinin yerini tutmuyor.
4
Cerrahi boşaltma ve kaynağın temizlenmesi
MSD Ludwig anjininde kesi ve boşaltmayla, ağız tabanındaki kasın derinine yerleştirilen drenlerle basıncın azaltıldığını yazıyor. Enfeksiyonun kaynağı olan diş de ya çekiliyor ya da tedavi ediliyor; kaynak kaldıkça enfeksiyon geri geliyor.
5
Yakın izlem
Derleme bu hastaların hava yolunun yakından izlenmesi için yoğun bakıma yatırılmasını öneriyor. ABD'deki 349 hastalık seride uzun süre solunum tüpü gereken hastalar ortalama 7,6 gün, gerekmeyenler ortalama 3,6 gün hastanede kaldı.

Tedavinin parçaları

Selülitin tek bir tedavisi yok; hastanede birbirini tamamlayan birkaç adım birlikte yürütülüyor.

Hava yolunun güvenceye alınması

MSD'ye göre Ludwig anjininde önceliklidir. Tüp, gerektiğinde boğazdan açılan hava yolu ya da hemen tüp gerekmeyen hastalarda yakın izlem bu adımın parçaları.

Damardan antibiyotik

Ağız bakterilerinin karışık yapısına göre seçilen geniş etkili antibiyotikler damardan veriliyor. Ağızdan antibiyotiğe geçiş ve süre, hastanın seyrine göre hekim tarafından belirleniyor.

Cerrahi boşaltma

Kese oluşmuşsa ya da basınç hava yolunu tehdit ediyorsa kesiyle boşaltma yapılıyor ve drenler yerleştiriliyor. Selülit aşamasında bile derin boşlukların açılması basıncı azaltabiliyor.

Kaynak dişin tedavisi

Enfeksiyonun başladığı diş çekiliyor ya da kanal tedavisiyle temizleniyor. Bu adım atlanırsa enfeksiyon aynı yerden tekrar ediyor. Hastaneden çıktıktan sonra kendi diş hekiminizle bu tedaviyi tamamlayın.

Altta yatan durumların ele alınması

Yukarıdaki çalışmalarda ileri yaş, KOAH, kronik alkol bağımlılığı ve bağışıklığın baskılanmış olması ağır seyirle ilişkili bulundu. Bu durumlar hastanede tedavi planına katılıyor; taburculuktan sonra aile hekiminizle bunları gözden geçirin.

Selülitte hayati sonuç doğurabilen hatalar

Aşağıdakiler yüzde yayılan enfeksiyonda sık yapılan ve tabloyu hastane dışında büyüten kararlar.

Evdeki antibiyotiği içip şişliğin inmesini beklemek

Avustralya'da diş enfeksiyonu yüzünden hastaneye yatırılan 102 hastanın yüzde 52,5'i yatıştan önce antibiyotik almıştı. Antibiyotik alıyor olmanız, yayılan bir enfeksiyonun durduğu anlamına gelmiyor. NHS diş apsesinin kendiliğinden geçmediğini yazıyor.

Ağız açabiliyorum diye rahatlamak

Ludwig anjini derlemesi ağız açamamanın geç bir bulgu olduğunu yazıyor. Çene altında iki taraflı sertlik, dil altında şişlik, salya ve yutma güçlüğü ağız açıklığından daha erken uyarılar.

Hafta sonunu ya da bayramı beklemek

Avustralya serisinde hastaların yüzde 68'i hafta sonu, mesai dışı ya da resmî tatilde başvurmuştu. Diş hekiminiz kapalıysa bu, acil servise gitmek için bir engel değil; selülit ve Ludwig anjini zaten hastanede tedavi ediliyor.

Acile kendi aracınızla gitmek

NHS acil servise kendi aracınızla gitmemenizi, birinin sizi götürmesini ya da ambulans çağırmanızı ve kullandığınız ilaçları yanınıza almanızı öneriyor. Nefes darlığı yolda artabilir.

Hastane sonrası iyileşme nasıl ilerler

Süreler enfeksiyonun yayılımına ve yapılan işlemlere göre değişiyor. Aşağıdaki akış genel bir çerçeve; sizi tedavi eden ekibin planı önceliklidir.

Yatışın ilk günü
Hava yolu güvenceye alınıyor, damardan antibiyotik başlıyor, gerekiyorsa boşaltma yapılıyor. Bu dönemde şişliğin hemen inmemesi beklenebilir; ekip hava yolunu ve genel durumu yakından izliyor.
Hastanede kalış
Avustralya serisinde diş enfeksiyonu nedeniyle yatan hastalar ortalama 2,7 gün, ABD serisinde uzun süre solunum tüpü gerekmeyen hastalar ortalama 3,6 gün kaldı. Birden fazla boşluğa yayılan enfeksiyonda yatış uzuyor.
Taburculuktan sonraki günler
Hekimin verdiği antibiyotik tedavisi kendinizi iyi hissetseniz bile tamamlanıyor. Drenlerin ya da kesinin bakımı için verilen talimatlara uyun ve kontrol randevusuna gidin.
Kaynak dişin kesin tedavisi
Hastanede çekilmediyse, kaynak dişin kanal tedavisi ya da çekimi kendi diş hekiminizde tamamlanır. Tedavi edilmeyen diş, aynı enfeksiyonun yeniden başlaması için açık bir kapıdır.

Bu durumlarda beklemeyin

Nefes darlığı, hırıltılı soluk, konuşma ya da yutma güçlüğü başladıysa. Hemen 112. Taburcu olduktan sonra da bu işaretler görülürse beklemeyin.
Şişlik yeniden büyüyor, boyna ya da göze doğru yayılıyorsa. Aynı gün acil servise gidin; enfeksiyonun yeniden alevlendiğini ya da yeni bir boşluğa geçtiğini gösterebilir.
Titreme, bilinç bulanıklığı, çok hızlı nefes ya da soluk, lekeli deri varsa. NHS bunları sepsis için 999 ve acil servis işaretleri arasında sayıyor; Türkiye'de 112.
Antibiyotiğe rağmen 2–3 gün içinde düzelme yoksa. NHS deri selülitinde tedavinin ilk 48 saatinde belirtilerin kötüleşebildiğini ama 2 ile 3 gün içinde düzelme başlamazsa hekime başvurulması gerektiğini yazıyor. Diş kaynaklı selülitte de düzelmeyen tabloyu sizi tedavi eden ekibe bildirin.

Kapsamı ne belirliyor

Burada tek bir rakam vermiyoruz; diş hekiminde boşaltılan sınırlı bir apse ile yoğun bakımda izlenen bir Ludwig anjini arasında çok büyük bir kapsam farkı var. Belirleyen kalemler şunlar:

Enfeksiyonun yayılımı: Tek bir boşlukta kalan enfeksiyon ile birden fazla boşluğa yayılan enfeksiyon farklı işlemler ve farklı yatış süreleri demek.
Hava yolu müdahalesi: Yakın izlem, tüp ya da boğazdan açılan hava yolu ve yoğun bakım kapsamı belirgin biçimde değiştiriyor.
Cerrahi boşaltma: Ameliyathanede yapılan boşaltma, dren bakımı ve tekrar boşaltma gereksinimi ayrı kalemler.
Kaynak dişin tedavisi: Çekim ya da kanal tedavisi, hastanede ya da taburculuktan sonra kendi diş hekiminizde yapılan ayrı bir adım.

Sık sorulanlar

Yüz selüliti nedir?

Diş kaynaklı bir enfeksiyonun irin kesesi oluşturmadan yüzün ve boynun yumuşak dokularına yayılmasıdır. Deri kızarık, sıcak, gergin ve sertleşmiştir, şişliğin sınırı belli değildir ve genişleyebilir. Sınırlı bir apseden farkı, boşaltılacak tek bir kese olmaması ve daha hızlı yayılabilmesidir.

Ludwig anjini nedir?

Ağız tabanında ve çene altında, iki taraflı ve hızla yayılan, tahta gibi sertleşmiş bir selülittir. MSD'ye göre çoğunlukla alt ikinci ve üçüncü azı dişlerinin enfeksiyonundan gelişir, salya akması, yutma güçlüğü ve dilin yukarı itilmesi yapabilir ve saatler içinde hava yolunu kapatabilir.

Selülit ile apse nasıl ayırt edilir?

Apse sınırları belli, çoğu zaman ortası yumuşak ve bastırınca dalgalanan bir şişliktir. Selülit ise yaygın, sert, sıcak ve sınırı belirsizdir. Evde kesin ayrım yapılamaz; hekim muayene eder, gerekirse ultrason ya da tomografiyle bakar. Yayılan, sertleşen ya da genel belirtilerle birlikte gelen bir şişlikte ayrımı acil servise bırakın.

Diş kaynaklı selülit antibiyotikle evde geçer mi?

Yayılan bir selülit evde beklenmez. Hastaneye yatırılan diş enfeksiyonu hastalarının yarısından fazlası yatıştan önce antibiyotik almıştı. Tedavi hastanede damardan antibiyotik, gerekiyorsa cerrahi boşaltma, kaynak dişin tedavisi ve hava yolunun izlenmesiyle yapılıyor.

Ludwig anjini ölümcül müdür?

Olabilir, ama tedaviyle ölüm nadirdir. MSD genel ölüm oranını yaklaşık binde 3 olarak veriyor. MSD tedavide en öncelikli işin hava yolunu açık tutmak olduğunu yazıyor; bu yüzden şüphede beklemeden acil servise gidin.

Diş enfeksiyonu göze yayılır mı?

Yayılabilir. MSD göz çukurunu saran dokuların enfeksiyonunun dişlerden yayılabildiğini, gözün öne itilmesi, göz hareketlerinde ağrı ve kısıtlılık, görmede azalma yapabildiğini ve görme kaybına ya da kafa içine yayılmaya yol açabildiğini yazıyor. Göz kapağının kapandığı bir şişlikte acil servise gidin.

Kimlerde yüz selüliti daha ağır geçer?

Almanya'daki 997 hastalık seride ileri yaş, KOAH, kronik alkol bağımlılığı ve enfeksiyonun birden fazla boşluğa yayılması sistemik komplikasyon riskini artırdı. ABD'deki 349 hastalık seride bağışıklığın baskılanmış olması ve yutak çevresine yayılım uzun süreli solunum tüpü ihtiyacıyla ilişkiliydi. Ludwig anjini derlemesi dişleri bakımsız olanlarda ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde daha sık görüldüğünü yazıyor.

Acil serviste neleri söylemeliyim?

Şişliğin ne zaman başladığını ve ne kadar hızlı büyüdüğünü, ağrıyan ya da yakın zamanda tedavi edilen, çekilen dişi, aldığınız antibiyotiği ve kaç gündür aldığınızı, şeker hastalığı, KOAH, bağışıklığı baskılayan ilaç ya da kan sulandırıcı kullanımınızı ve alerjilerinizi söyleyin. Şişliğin gün içinde çektiğiniz fotoğrafları yayılma hızını göstermekte işe yarar.

Kaynaklar

İlgili sayfalar

Kendi durumunuz için hangi seçenek gerçekçi, röntgeninize bakıp yazalım.

Değerlendirme iste

Sonraki adım

Röntgeninizi gönderin, seçenekleri birlikte konuşalım.

Tomografinizi ya da panoramik röntgeninizi paylaşın; hangi seçeneğin sizin dişiniz için gerçekçi olduğunu 24 saat içinde yazalım.

Değerlendirme iste