Gömülü yirmilik diş: çekilmeli mi, beklenebilir mi?

Yirmilik dişler genellikle on yaşların sonu ile yirmili yaşların başında sürer. Çenede yer kalmadıysa diş yan yatarak, öne eğilerek ya da tamamen kemiğin içinde kalarak gömülü olur. Bazıları diş etinin üstünde yalnızca bir köşesini gösterir; buna yarı gömülü denir. NHS, yeterli yer olmadığında yirmiliklerin ağrı ve şişlik, diş eti iltihabı, araya yemek sıkışması, çürük, diş eti hastalığı, kist ve apse gibi sorunlara yol açabildiğini, ama sorun çıkarmayan dişin genellikle yerinde bırakılıp izlendiğini yazıyor.

Uzun yıllar yaygın uygulama, sorun çıkarmasın diye gömülü yirmilikleri erkenden çekmekti. NICE 2000 yılında bu konuda net bir karar yayımladı: sorun bulgusu olmayan gömülü yirmiliklerin önleyici amaçla çekilmesi bırakılmalı, cerrahi çekim yalnızca bir hastalık bulgusu olan hastalarla sınırlı tutulmalı. Diş üzerinde plak birikmesi bir risk etkeni sayılıyor, ama tek başına ameliyat sebebi sayılmıyor.

Kanıt tablosu bu kararı değiştirmedi. 2020 tarihli Cochrane derlemesi, belirti vermeyen ve hastalık bulgusu olmayan gömülü yirmiliklerin çekilmesi mi yoksa bırakılması mı gerektiğine karar vermek için yeterli kanıt bulunmadığı sonucuna vardı. Aynı derleme, bu dişlerin bırakılmasının uzun vadede komşu ikinci büyük azı dişinde diş eti hastalığı riskiyle ilişkili olabileceğini (416 sağlıklı erkeği izleyen tek bir gözlemsel çalışmaya dayanarak), ama bu kanıtın kesinliğinin çok düşük olduğunu not ediyor. Derlemenin önerisi, kararın hastanın tercihleri ve hekimin klinik değerlendirmesiyle birlikte verilmesi, diş bırakılırsa da düzenli aralıklarla kontrol edilmesi.

Sık duyulan bir gerekçe, yirmiliklerin ön dişleri ittiği ve çapraşıklığa yol açtığı. Cochrane derlemesindeki tek randomize çalışmada, daha önce ortodonti tedavisi görmüş gençlerde belirti vermeyen gömülü yirmiliklerin çekilmesinin beş yıl sonunda diş dizisinin boyutları üzerinde klinik olarak anlamlı bir etkisi bulunmadı. Bu çalışmanın yanlılık riski yüksek; yine de çapraşıklığı önlemek için sağlam bir yirmiliği çektirmeyi destekleyen güçlü bir kanıt yok.

Çekim gerektiren bulgular NICE'ta tek tek sayılıyor: tedavi edilemeyen çürük, tedavi edilemeyen diş içi ya da kök ucu iltihabı, yüze yayılan iltihap (selülit), apse ve kemik iltihabı (osteomiyelit), dişin kendisinde ya da komşu dişte kök erimesi, dişin kırılması, diş kesesinde kist ya da tümör gibi bir hastalık, çene cerrahisini engelleyen dişler ve tümör ameliyat alanındaki dişler. Perikoronit için NICE'ın ölçüsü şu: ilk atak, özellikle şiddetli değilse, ameliyat sebebi sayılmamalı; ikinci ve sonraki ataklar ise çekim için uygun gerekçe kabul ediliyor. NICE, atakların sayısının ve ağırlığının karara ne ölçüde etki etmesi gerektiğinin net olmadığını da ayrıca belirtiyor.

Alt yirmilikte en çok konuşulan risk, alt çenenin içinden geçen ve alt dudağa, çeneye ve dişlere duyu taşıyan sinirdir (alt alveoler sinir). Dilin yan tarafında da dile duyu taşıyan bir sinir (lingual sinir) seyreder. 23 çalışmayı ve 44.171 alt yirmilik çekimini birleştiren bir derlemede çekimlerin yüzde 1,20'sinde geçici, yüzde 0,28'inde kalıcı alt dudak ve çene uyuşması gelişti. Riski artıran etkenler dişin ne kadar derinde olduğu, kökün sinir kanalına temas edip etmediği, cerrahi teknik, ameliyatta sinirin açığa çıkması ve hekimin deneyimiydi.

Bu yüzden panoramik röntgen ilk adım. Röntgende kökün sinir kanalıyla üst üste geldiği yerde kökün koyulaşması, kanalın beyaz sınır çizgisinin kesilmesi ve kanalın yön değiştirmesi, sinir hasarı riskinin arttığını gösteren işaretler olarak kabul ediliyor. Ama bu işaretlerin yokluğu riski dışlamaya yetmiyor: panoramik işaretleri inceleyen bir meta-analizde işaretlerin duyarlılığı yüzde 6 ile 49 arasında kaldı. Riskli görünen durumlarda hekim üç boyutlu tomografi (konik ışınlı bilgisayarlı tomografi, KIBT) isteyebilir. Tomografi kök ile sinirin ilişkisini daha net gösteriyor, ancak 6 çalışmayı birleştiren bir meta-analizde çekim öncesi tomografi çekilmesi, yalnız panoramik röntgene göre çekim sonrası uyuşmayı azaltmadı. Tomografinin değeri, planı değiştirdiği durumlarda ortaya çıkıyor.

Yaş da kararın bir parçası. Cochrane derlemesi, ileri yaşta yapılan çekimlerde ameliyat sonrası komplikasyon, ağrı ve rahatsızlık riskinin arttığını belirtiyor. Bu, sorunsuz bir dişi gençken çekmek için tek başına yeterli bir sebep değil; ama dişin yıllar içinde sorun çıkarma olasılığını hekiminizle konuşurken hesaba katılması gereken bir etken. Dişi bırakmaya karar verdiyseniz, kontrol randevularını atlamamak bu kararın parçası.

İlk liste dişin izlenebileceğini düşündüren durumlar. İkinci listedeki bulgulardan biri varsa çekim ya da başka bir tedavi gündeme gelir; kararı muayene ve röntgen verir.

Sıra önce acil durumu dışlamak, sonra dişin gerçekten sorun yapıp yapmadığını anlamak, en son da sinir riskine göre yöntemi seçmek şeklinde.

1. 1

   Acil işaretlerin dışlanması

   Nefes alma, konuşma ya da yutmada güçlük, ağız içinde yaygın şişlik ağzı açamama, gözde şişlik ya da ağrı veya ani görme sorunu varsa değerlendirme diş muayenehanesinde değil acil serviste yapılır; 112'yi arayın. Şişlik ve ateş varsa aynı gün hekime görünün.

2. 2

   Muayene ve belirtilerin sorgulanması

   Hekim dişin ağza açılıp açılmadığına, diş eti kapağının altında iltihap olup olmadığına, önündeki dişte çürük ya da cep bulunup bulunmadığına bakar. Daha önce kaç kez ağrı ve şişlik yaşadığınızı, antibiyotik kullanıp kullanmadığınızı söyleyin; perikoronit atak sayısı kararı doğrudan etkiliyor.

3. 3

   Panoramik röntgen

   Dişin konumu, kökün şekli ve sinir kanalıyla ilişkisi panoramik röntgende değerlendirilir. Kökün koyulaşması, kanalın beyaz çizgisinin kesilmesi ya da kanalın yön değiştirmesi sinir riskinin arttığını gösterir.

4. 4

   Gerekirse tomografi

   Panoramik röntgende risk işareti varsa hekim kökün sinirle ilişkisini üç boyutlu görmek için tomografi isteyebilir. Bu, tam çekim yerine kronektomi gibi başka bir yöntemin seçilip seçilmeyeceğine karar vermeye yardım eder.

5. 5

   Yöntemin seçilmesi

   Seçenekler izlemek, dişi tamamen çekmek ya da sinir riski yüksekse yalnız taç kısmını alıp kökleri bırakmak (kronektomi). Hangi yöntemin seçildiğini ve sebebini, sinir riskini ve kronektomide ileride ikinci bir işlem gerekebileceğini önceden konuşun.

6. 6

   Çekim

   NHS'e göre diş eti açılır, gerekirse kemikten bir miktar alınır, diş tek parça ya da parçalara bölünerek çıkarılır ve gerekirse dikiş atılır. İşlem çoğu zaman birkaç dakika sürer, NHS'e göre 40 dakikayı geçmemesi beklenir ve çoğu hasta aynı gün eve döner.

7. 7

   Kontrol

   Dikiş ve iyileşme kontrolü yapılır. Diş bırakıldıysa kontrol aralığı belirlenir ve önündeki dişin arka yüzü düzenli olarak değerlendirilir.

Gömülü yirmilikte tek bir doğru yol yok. Seçim, dişin yaptığı soruna, sinire yakınlığına ve sizin tercihinize göre yapılıyor.

Yanlış karar iki yönde de verilebiliyor: gereksiz çekim de, sorun yapan dişi bekletmek de bir bedel taşıyor.

İyileşme dişin ne kadar derinde olduğuna ve çekimin ne kadar zor geçtiğine göre değişiyor. Aşağıdaki akış NHS'in tarif ettiği olağan seyir; hekiminizin önerileri önceliklidir.

1. Çekim günü

   Uyuşma birkaç saat sürer. Çekim boşluğundan bir süre sızıntı şeklinde kanama olabilir; ağzınızı sert çalkalamayın, pıhtıyı korumak için ilk gün ağır egzersizden ve sigaradan kaçının.

2. Ertesi gün

   NHS'e göre çoğu kişi ertesi gün olağan işlerine dönebiliyor. Zor bir çekimden ya da genel anesteziden sonra işe 1–3 gün ara vermek gerekebiliyor.

3. İlk iki hafta

   Ağrı, şişlik, morarma ve çenede sertlik 2 haftaya kadar sürebilir. Bu sürede yumuşak gıdalar ve hekimin önerdiği ağrı kesici genellikle yeterli olur.

4. Haftalar ve aylar

   Dil, dudak ya da çenede uyuşma geliştiyse NHS bunun genellikle düzeldiğini ama haftalar ya da aylar sürebildiğini yazıyor. Bu dönemde düzenli kontrole gitmek önemli.

Burada rakam vermiyoruz; gömülü diş çekiminin kapsamı dişten dişe çok değişiyor. Kapsamı belirleyen başlıca etkenler:

Dişin derinliği ve konumu

Tamamen kemik içinde, yan yatmış bir diş, ağza kısmen açılmış bir dişe göre daha uzun bir cerrahi gerektirir.

Görüntüleme

Panoramik röntgene ek olarak tomografi istenmesi kapsamı değiştirir.

Yöntem

Tam çekim ya da kronektomi; kronektomide ileride ikinci bir işlem gerekebilir.

Anestezi türü ve diş sayısı

Lokal anestezi, sedasyon ya da genel anestezi ve aynı seansta kaç diş çekileceği kapsamı belirler.